倫理矩陣改進(jìn)：一種生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理評(píng)估工具的構(gòu)建

〔摘要〕生物醫(yī)學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，倫理問題也愈發(fā)凸顯。以往生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理分析多由權(quán)威專家負(fù)責(zé)，民主性不足。對(duì)本·梅佩姆所提出的倫理矩陣的倫理原則、利益相關(guān)者、應(yīng)用方式及倫理分析與結(jié)果評(píng)價(jià)四個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)的剖析，探索適用于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣框架和流程，即可為不同利益群體在生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理層面的評(píng)估提供一個(gè)結(jié)構(gòu)性的框架，提高基層民眾的參與力度，也能夠豐富生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理評(píng)估工具。

〔關(guān)鍵詞〕生物醫(yī)學(xué)技術(shù)；倫理矩陣；倫理原則；利益相關(guān)者

〔中圖分類號(hào)〕R-052 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕1001-8565（2024）08-0877-08

DOI： 10. 12026/j. issn. 1001-8565. 2024. 08. 01

Improvement of ethics matrix：construction of an ethical evaluation tool for biomedical technology

WU Leqian， KONG Xiangjin

（College of Humanities and Social Sciences， Dalian Medical University， Dalian 116044， China）

Abstract： With the rapid development of biomedical technology，ethical issues have become increasingly prominent.In the past，ethical analysis of biomedical technology was mostly handled by authoritative experts and lacked democracy. This paper provided a detailed analysis of four aspects of the ethical matrix proposed by BenMepham，including ethical principles，stakeholders，application methods and ethical analysis，and outcome evaluation，as well as explored the framework and process of the ethical matrix applicable to biomedical technology，which can not only provide a structured framework for evaluating the ethical aspects of biomedical technology for different interest groups，and increase the participation of grassroots people，but also enrich ethical evaluation tools for biomedical technology.

Keywords： biomedical technology； ethical matrix； ethical principle； stakeholder

近幾十年來，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)所展現(xiàn)出的巨大潛力和可能性令人訝異，而其中的一些可能性引發(fā)的倫理問題是以往的倫理體系所不必考慮的。有時(shí)，這些可能性會(huì)與個(gè)人或一個(gè)群體認(rèn)為極為重要且被廣泛認(rèn)可的“戒律”相悖。

生物醫(yī)學(xué)技術(shù)仍將以前所未有的速度快速發(fā)展，系統(tǒng)性地評(píng)估其倫理影響至關(guān)重要。因此，許多國(guó)家和國(guó)際組織相繼頒布了關(guān)于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理審查的法規(guī)，要求對(duì)研究項(xiàng)目的提案進(jìn)行倫理審查，并鼓勵(lì)生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究者就他們的研究目標(biāo)和方案進(jìn)行倫理反思，確保生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的開發(fā)、研究和實(shí)施符合倫理原則。世界衛(wèi)生組織于2022年10月草擬了《世界衛(wèi)生組織人類參與者健康相關(guān)研究道德基準(zhǔn)測(cè)試工具試驗(yàn)草案》（初步版本），旨在協(xié)助世衛(wèi)組織成員國(guó)評(píng)估其對(duì)于人類健康相關(guān)研究提供適當(dāng)倫理監(jiān)督的能力，目前該草案正在各國(guó)進(jìn)行試點(diǎn)測(cè)試。國(guó)際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(huì) （CIOMS） 于2016年發(fā)布了《涉及人的健康相關(guān)研究的國(guó)際倫理準(zhǔn)則》[1]。在美國(guó)，涉及人體研究的生物醫(yī)學(xué)研究受美國(guó)聯(lián)邦受試者保護(hù)通則（Common Rule）的約束，該通則為涉及人類參與者的研究制定了倫理標(biāo)準(zhǔn)。2023年2月，中國(guó)印發(fā)了《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，以規(guī)范涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作。

然而，以往的這些生物醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目都是由相關(guān)科學(xué)家和倫理學(xué)家承擔(dān)方案的倫理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估工作，盡管專家們的任務(wù)是評(píng)估“他人”的風(fēng)險(xiǎn)，但他們往往忽視了非專業(yè)人士同樣也具備這樣的價(jià)值觀和能力[2]。在利益不同、利益沖突的情況下，應(yīng)當(dāng)如何作出倫理決策，是倫理學(xué)亙古不變的話題。因此，為了駕馭倫理決策的復(fù)雜局面，協(xié)調(diào)不同群體的利益，促使專家與其他利益相關(guān)者進(jìn)行對(duì)話就顯得尤為必要。事實(shí)上，不同利益群體的對(duì)話過程中，會(huì)產(chǎn)生各種價(jià)值維度潛在的沖突，而解決倫理問題需要通過深入且知情的對(duì)話。倫理矩陣的使用能夠?yàn)椴煌嫒后w在生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的評(píng)估上提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)性的框架。本文將通過探討倫理矩陣在生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理評(píng)估中的應(yīng)用，以期為生物醫(yī)學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目的倫理反思提供新的評(píng)估路徑。

1 倫理矩陣的框架分析

倫理矩陣（Ethical Matrix）是一種倫理分析的概念性工具，由諾丁漢大學(xué)應(yīng)用生物倫理學(xué)中心的本·梅佩姆（Ben Mepham）于20世紀(jì)90年代初開發(fā)，它提供了一種結(jié)構(gòu)化的方法來識(shí)別、分類和優(yōu)先處理與特定的技術(shù)（或創(chuàng)新）相關(guān)的倫理層面的因素，旨在幫助決策者（個(gè)人或團(tuán)隊(duì)）就糧食和農(nóng)業(yè)領(lǐng)域現(xiàn)有或未來技術(shù)的倫理可接受性和/或最佳監(jiān)管控制作出合倫理的判斷或決定[3-4]。倫理矩陣以表格的形式構(gòu)成，矩陣的“行”對(duì)應(yīng)于利益相關(guān)者在道德原則方面持有的價(jià)值觀和/或倫理原則（即尊重：幸福、自主、公正），“列”對(duì)應(yīng)于利益相關(guān)者或利益集團(tuán)，見表1，行和列的數(shù)量根據(jù)所涉及的技術(shù)的不同而有所差異。單元格包含利益相關(guān)者對(duì)其持有的價(jià)值或特定倫理原則的關(guān)注點(diǎn)，即最佳結(jié)果（應(yīng)滿足的主要標(biāo)準(zhǔn)）。

倫理矩陣具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)性的特征：①矩陣框架的高度綜合性[5]：使用者能夠通過調(diào)整矩陣中的倫理原則和涉及的利益相關(guān)者，系統(tǒng)地評(píng)估一項(xiàng)技術(shù)的倫理狀況，從而對(duì)其倫理影響進(jìn)行全面評(píng)估；②良好的用戶友好性、包容性[6]和靈活性：倫理矩陣工具的適用者或組織沒有絕對(duì)的限制，適用范圍和規(guī)模也較為靈活，只要使用者能夠充分掌握倫理矩陣的使用方式就能夠運(yùn)用好它；③矩陣結(jié)果的實(shí)證性和合理性：倫理矩陣允許使用者對(duì)各種倫理問題進(jìn)行結(jié)構(gòu)化檢查，并根據(jù)框架確定倫理原則之間潛在的沖突，從而探索平衡和合倫理的解決方案，其結(jié)果是通過討論以及問卷等不同的數(shù)據(jù)收集方式并以質(zhì)性和/或量性分析而來，因此能夠經(jīng)得起反復(fù)推敲。

盡管如此，倫理矩陣仍然存在一定的不足。①內(nèi)容涵蓋的局限性：由于倫理矩陣的框架內(nèi)容僅涵蓋了倫理原則、利益相關(guān)者以及矩陣結(jié)果，因此可能會(huì)忽略技術(shù)倫理評(píng)估的其他有用性因素，例如社會(huì)層面的因素或者技術(shù)操作層面的因素等；②矩陣結(jié)果的難統(tǒng)一性：矩陣的最佳結(jié)果需要不同的利益相關(guān)者討論并選擇最佳的一項(xiàng)，當(dāng)參與者人數(shù)過多，意見過于龐雜時(shí)，將會(huì)為結(jié)果的討論以及最終的統(tǒng)計(jì)帶來難度；③矩陣框架的不穩(wěn)定性：由于矩陣框架具有較高的靈活性，能夠根據(jù)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的不同而變動(dòng)原則、利益相關(guān)者，并討論最佳結(jié)果，也正是因此，矩陣框架會(huì)因?yàn)椴煌募夹g(shù)而變化較大，甚至同一技術(shù)由于會(huì)議人數(shù)的不同、會(huì)議方式的不同、結(jié)果統(tǒng)計(jì)的偏差等原因?qū)е戮仃嚳蚣艿牟环€(wěn)定。

因此，為了提高倫理矩陣的可用性，使用者在使用倫理矩陣時(shí)，需要熟練掌握矩陣框架的各個(gè)要素、使用方法、矩陣結(jié)果的統(tǒng)計(jì)方式以及使用流程，從而發(fā)揮倫理矩陣工具的最大效用。

1. 1 倫理原則

梅佩姆的倫理矩陣中的原則標(biāo)準(zhǔn)框架，首先，是受到了英國(guó)哲學(xué)家羅斯（William David Ross）的“原始道德準(zhǔn)則”觀點(diǎn)的啟發(fā)，將其作為矩陣的倫理原則起點(diǎn)，這些原則被公認(rèn)為是合理的或正當(dāng)?shù)?。而羅斯的“原始道德準(zhǔn)則”被比徹姆（Tom L. Beauchamp）和邱卓斯（James F.Childress）改編為生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則性方法，他們提出了四項(xiàng)原則（道德原則集群）作為生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則：尊重自主、不傷害、有利和公正[7]。梅佩姆的倫理矩陣的核心原則正是參考和改良了比徹姆和邱卓斯在《生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則》中采用的“原則主義方法”?；谶@些原則，梅佩姆發(fā)展出了他的倫理矩陣，他保留了自主和公正，并引入了“幸?！边@一原則類別，而不是有利和不傷害這兩個(gè)單獨(dú)的原則類別。梅佩姆認(rèn)為這三個(gè)原則都適用于倫理問題相關(guān)的不同群體的利益，因此，選擇這三個(gè)原則來代表傳統(tǒng)的倫理理論：即尊重幸福代表功利原則；尊重自主代表義務(wù)論原則；尊重公平不僅是功利主義傳統(tǒng)和義務(wù)論傳統(tǒng)的重要內(nèi)容，也是現(xiàn)代社會(huì)契約理論的基本原則[8]。

然而，由于梅佩姆的倫理矩陣最初的建立主要關(guān)注和應(yīng)用于食品倫理領(lǐng)域，這使得矩陣中的倫理原則的變化與生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相比，更加關(guān)注動(dòng)物和環(huán)境這兩個(gè)群體。在梅佩姆看來，不傷害和有利原則之間的區(qū)別在這兩個(gè)群體上并不那么明顯，因此可以結(jié)合成幸福原則[9]。但是，生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)也同樣注重動(dòng)物福利，強(qiáng)調(diào)動(dòng)物倫理的重要性，尤其是涉及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面。例如，在異種器官移植技術(shù)的倫理審查中，動(dòng)物福利問題是突出的，而其他的一些倫理問題似乎并不是這項(xiàng)技術(shù)所特有的。馬蒂亞斯·凱澤（Matthias Kaiser）曾使用倫理矩陣來評(píng)估異種器官移植技術(shù)所涉及的一些倫理問題，尤其是動(dòng)物福利問題，盡管他不反對(duì)這項(xiàng)技術(shù)作為常規(guī)治療手段的可能性，但他依舊認(rèn)為：“當(dāng)我們有了養(yǎng)豬的唯一目的是奪取它們器官的想法時(shí)，我們不僅表現(xiàn)出的是對(duì)動(dòng)物尊嚴(yán)的漠視，而實(shí)際上我們自己已經(jīng)在人性的本質(zhì)上變得扭曲了”[10]。不僅僅是這項(xiàng)技術(shù)，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)中的相當(dāng)一部分研究都需要使用到動(dòng)物，如對(duì)人-動(dòng)物嵌合體的研究，而這都必須考慮到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的幸福原則。

鑒于倫理矩陣?yán)^承了原則主義的精髓，因此，梅佩姆的“三項(xiàng)原則”與比徹姆和邱卓斯的“四項(xiàng)原則”并不沖突，選擇哪一個(gè)都并不顯得突兀。如果一項(xiàng)技術(shù)更可能威脅到動(dòng)物的福利，那么“三項(xiàng)原則”可能在某些方面比“四項(xiàng)原則”更為合適。但“初始道德準(zhǔn)則”僅僅只是“最小公分母”，因此，無論是“三項(xiàng)原則”抑或“四項(xiàng)原則”，在具體落實(shí)到一項(xiàng)技術(shù)的倫理矩陣構(gòu)建中，倫理原則均可在原始的基礎(chǔ)上進(jìn)一步拓展。

1. 2 利益相關(guān)者

對(duì)于不同的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)和以不同的目的及不同的方式使用倫理矩陣而言，利益相關(guān)者是有差異的，即每項(xiàng)技術(shù)涉及的利益群體并不一致。以異種器官移植技術(shù)為例，該技術(shù)涉及的利益相關(guān)者包括了患者、家庭、社會(huì)、后代以及動(dòng)物等。埃倫·瑪麗·福斯伯格（Ellen-Marie Forsberg）在倫理生物技術(shù)援助工具項(xiàng)目（The Ethical Bio-TA Tools project）中發(fā)展了用于人類認(rèn)知增強(qiáng)的倫理矩陣，該矩陣中涉及的利益相關(guān)者涵蓋了使用者、非使用者、社會(huì)及人類后代。事實(shí)上，即使是不同的倫理矩陣所展現(xiàn)出的利益相關(guān)者是有所不同的，但仍然能夠?qū)@類群體進(jìn)行分類，主要分為三類：人（實(shí)體人、人類社會(huì)、人類后代）、動(dòng)物（非人類動(dòng)物群體或個(gè)體成員）、生態(tài)實(shí)體（生態(tài)系統(tǒng)、生物圈、生物多樣性、生態(tài)過程等）[11]。

然而，對(duì)于上述的利益相關(guān)者而言涉及了群體代表的難題：①誰能代表不同的利益相關(guān)實(shí)體人；②誰能夠成為非人類動(dòng)物、非實(shí)體形態(tài)的利益相關(guān)者（人類后代、生態(tài)實(shí)體）的代理。特別是后者，原則上來說，他們沒有代表自己的能力，但事實(shí)情況是，他們的確會(huì)受到我們行動(dòng)后果的影響。因此，針對(duì)這兩個(gè)難題，在選擇代表者時(shí)，需要考慮到他們的動(dòng)機(jī)因素及中立性的角色。此外，在條件允許的情況下，需要盡可能地確保代表者的多元化。

1. 3 應(yīng)用方式

倫理矩陣可以以多種方式被不同的集體或是個(gè)人使用，主要分為自上而下式、自下而上式以及整合模式，前兩者由梅佩姆提出，后者則是毛新志等[12]通過對(duì)梅佩姆的方式進(jìn)行改良所提出的。

自上而下式在現(xiàn)實(shí)中被廣泛運(yùn)用。在這種方式中，倫理矩陣的倫理原則、利益相關(guān)者及單元格的主要標(biāo)準(zhǔn)由組織者（專家）來制定，他們?cè)诰仃囍芯哂薪^對(duì)的權(quán)威性，并在矩陣框架的構(gòu)建中發(fā)揮核心作用。盡管，專家在指導(dǎo)程序的過程中，其專業(yè)性是毋庸置疑的，但由于技術(shù)具有的賦權(quán)能力，使得自上而下方式看起來并不那么民主，忽視了其他利益相關(guān)者的意見，從而出現(xiàn)其他利益相關(guān)者參與不均衡的現(xiàn)象。此外，組織者也難以代表所有的利益相關(guān)者，組織者的專業(yè)性成為一項(xiàng)技術(shù)發(fā)展方向的決定性因素，這也使得倫理矩陣容易被有意或無意地濫用，加重“技術(shù)官僚”的負(fù)效應(yīng)。因此，這種方式下所構(gòu)建的矩陣可能缺乏多元性和全面性，導(dǎo)致最終結(jié)果不具備廣泛性。

自下而上式相對(duì)來說更具民主性，盡管這種方式也同樣會(huì)收到組織者的建議，但組織者不作為權(quán)威的引導(dǎo)者，而只提供相對(duì)模糊的引導(dǎo)，并在指定倫理原則和進(jìn)行倫理審議時(shí)遵從非專業(yè)的參與者（非專家的利益相關(guān)者）的大多數(shù)意見[4]，并將結(jié)果納入倫理矩陣單元格中。但是，這種方式有一個(gè)難以克服的缺點(diǎn)，即誰是利益群體的最佳代表？此外，盡管這種方式在理論上能夠反映基層利益相關(guān)者的想法，但是，由于參與者不具備相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)，難以意識(shí)到倫理矩陣對(duì)技術(shù)評(píng)估的重要性，可能會(huì)對(duì)技術(shù)和倫理原則產(chǎn)生錯(cuò)誤的理解，這種誤解將會(huì)扭曲甚至破壞倫理矩陣的最終目的。況且，由于不同的利益相關(guān)者所站角度的不同，對(duì)結(jié)果的傾向性也將不同，可能會(huì)出現(xiàn)觀點(diǎn)的矛盾與沖突，這也導(dǎo)致矩陣的結(jié)果難以匯總。再者，這種方式也同樣可能遭到濫用，例如，利益集體為了證明其觀點(diǎn)的合理性，錯(cuò)誤使用該方式，導(dǎo)致最終結(jié)果失去公正性。

整合模式是上述兩者的衍生方式，主要以上述兩種方式為基礎(chǔ)，通過小組討論的方式進(jìn)行，每個(gè)小組均安排一位專家（必須是利益相關(guān)者中的一員）進(jìn)行引導(dǎo)，提高倫理矩陣的專業(yè)性，促進(jìn)小組內(nèi)達(dá)成共識(shí)，形成倫理評(píng)估量表，并在下一階段進(jìn)行第二次討論，最終形成倫理矩陣[12]。這種方式結(jié)合了自上而下方式和自下而上方式的優(yōu)點(diǎn)，一方面確定了專家的權(quán)威性，另一方面能夠確保倫理矩陣的民主性。此外，小組內(nèi)的其他非專業(yè)的利益相關(guān)者在討論過程中起著監(jiān)督作用，以避免專家和其他成員對(duì)倫理矩陣的濫用，確保了結(jié)果的公正性。盡管如此，由于專家在小組中起著引導(dǎo)作用，不可避免地會(huì)對(duì)每組的討論結(jié)果造成偏向性。此外，由于需要二次討論，在二次討論中都需要花費(fèi)較多時(shí)間，尤其是需要每一位參與者的配合。

以哪一種方式進(jìn)行倫理矩陣的構(gòu)建并非絕對(duì)的，每種方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)。對(duì)于選擇何種方式，需要考慮到時(shí)間和經(jīng)濟(jì)的限制以及參與者的配合度。根據(jù)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)開發(fā)和使用的不同階段而論，自上而下方式適用于初步研發(fā)階段的生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理評(píng)估，尤其是一項(xiàng)技術(shù)涉及多方的學(xué)術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的專業(yè)性知識(shí)，難以在技術(shù)未成形時(shí)進(jìn)行大眾化討論；整合模式更適用于技術(shù)開展人體實(shí)驗(yàn)、臨床試驗(yàn)等需要涉及實(shí)驗(yàn)對(duì)象的階段，該階段的技術(shù)的倫理評(píng)估需要考慮專家和其他利益相關(guān)者，尤其是技術(shù)的未來作用對(duì)象的想法，確保技術(shù)在未來推廣的合倫理性；自下而上式則是適用于技術(shù)投入使用后的階段，該階段的技術(shù)倫理評(píng)估則是更需要補(bǔ)充性意見以完善倫理框架。在條件允許的情況下，組織者還可以根據(jù)不同的討論目的和情況選擇兩種不同的方式階段性地開展，或者將不同方式結(jié)合使用。此外，還需注意的是，參與的人數(shù)和群體的不同，也將影響倫理矩陣的最終結(jié)果。

1. 4 倫理分析與結(jié)果評(píng)價(jià)

使用倫理矩陣進(jìn)行倫理分析時(shí)，首先需要比較新技術(shù)應(yīng)用前后的情況。這些情況通常是指現(xiàn)狀或者技術(shù)應(yīng)用前的情況以及預(yù)估的新技術(shù)應(yīng)用后或者是新技術(shù)試用階段的情況。也就是說，倫理矩陣需要深入地分析這兩種情況下可能會(huì)發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)生的積極影響和消極影響。值得注意的是，在某些情況下，積極影響可能會(huì)被消極影響所消解。例如，元宇宙醫(yī)學(xué)技術(shù)可以使醫(yī)療宣教得到進(jìn)一步的完善，能夠減少因宣教不到位所發(fā)生的醫(yī)患矛盾，但虛擬醫(yī)療可能會(huì)進(jìn)一步加劇醫(yī)患關(guān)系物化、醫(yī)學(xué)人文的缺失，在一定程度上會(huì)增加醫(yī)患矛盾的發(fā)生。而倫理矩陣能夠?yàn)橛懻撨@些問題和情況提供一個(gè)更為清晰的框架，使用者也能夠更為便利地對(duì)不同問題和情況進(jìn)行比對(duì)分析。

在倫理矩陣中，通常使用半定量量表對(duì)矩陣的每個(gè)單元的影響進(jìn)行“評(píng)分”，參與者需要對(duì)每個(gè)單元格中每個(gè)利益群體（自己的利益群體及其他利益群體）的影響分配權(quán)重。由于李克特量表能夠?qū)⒂绊憴?quán)重量化，矩陣的單元格分析多數(shù)采用這種方法[4]。倫理矩陣通常采取李克特5級(jí)量表：非常積極的影響=+2，積極的影響=+1，中立=0，消極的影響=？1，非常消極的影響=？2，以此類推進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。但是，評(píng)分的方式并非單一的，通常根據(jù)一項(xiàng)技術(shù)和討論會(huì)的具體情況而定，一些組織者可能會(huì)采用李克特7級(jí)量表甚至是11級(jí)量表等進(jìn)行數(shù)據(jù)的比對(duì)分析。然而，正分和負(fù)分之間可能存在不對(duì)稱性[4]，也就是說，使用者對(duì)權(quán)重的感知是不一樣的，若將分值細(xì)化，那么結(jié)果的偏差也能夠縮小。值得注意的是，梅佩姆認(rèn)為將倫理矩陣中不同單元格的分?jǐn)?shù)匯總，是對(duì)倫理矩陣的嚴(yán)重濫用[4]，將單元格中的分值進(jìn)行匯總也并不能判斷一項(xiàng)技術(shù)的倫理可接受性，評(píng)分的主要目的是促使參與者通過不同的關(guān)注點(diǎn)和角度去評(píng)估新技術(shù)的倫理影響。此外，除了半定量分析外，討論過程中還可對(duì)不同利益相關(guān)者提出的想法進(jìn)行記錄以作為定性分析的材料。

2 生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣構(gòu)建

盡管有些學(xué)者已經(jīng)在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域運(yùn)用了倫理矩陣來評(píng)估一項(xiàng)技術(shù)，但倫理矩陣的使用仍無統(tǒng)一的框架。此外，由于使用者對(duì)倫理矩陣流程的不熟悉，也可能導(dǎo)致誤用或?yàn)E用情況的發(fā)生。因此，細(xì)化適用于生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣框架模型和流程能夠豐富該領(lǐng)域中新技術(shù)的倫理分析和評(píng)估的路徑，也能為新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用提供一個(gè)便利的倫理分析工具。

2. 1 生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣框架模型

由于倫理矩陣依據(jù)的是原則主義的觀點(diǎn)，因此，梅佩姆的“三項(xiàng)原則”與生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“四項(xiàng)原則”并不存在沖突。但是，道德理論中抽象規(guī)則和原則具有廣泛不確定性，因此，在許多情況下，會(huì)因?yàn)檫@些規(guī)則和原則的內(nèi)容過于抽象，導(dǎo)致無法確定應(yīng)該/不應(yīng)該采取某些具體的行動(dòng)[7]。在使用倫理矩陣來做出倫理分析和判斷過程中，必須考慮到現(xiàn)實(shí)情況、文化差異、預(yù)期結(jié)果以及先例，以幫助賦予原則和單元格相對(duì)的權(quán)重。此外，因?yàn)榫仃囍械膫惱碓瓌t具有靈活性，所以允許使用者具體化、拓展和補(bǔ)充相應(yīng)的原則和單元格。

然而，生物醫(yī)學(xué)倫理與食品倫理在考慮利益相關(guān)者方面存在著本質(zhì)上的差異。首先，生物醫(yī)學(xué)倫理所需要考慮的利益相關(guān)者中患者占有極為重要的地位，這是食品倫理不需要考慮的。其次，食品倫理通常非常重視動(dòng)物及環(huán)境方面的倫理問題，盡管生物醫(yī)學(xué)倫理也需要考慮到動(dòng)物福利問題，但鮮少會(huì)提及環(huán)境方面的倫理問題。因此，即便生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣的利益相關(guān)者分為人、動(dòng)物、生態(tài)實(shí)體三大類，但患者、技術(shù)企業(yè)、科研人員、患者家屬、社會(huì)等仍是利益相關(guān)者的主體（見表2）。

以異種器官移植技術(shù)為例，組織者需要查閱目前關(guān)于異種器官移植技術(shù)的觀點(diǎn)類和研究類的資料和文獻(xiàn)，得出一個(gè)初步的矩陣框架，然后通過討論進(jìn)一步修正倫理矩陣。首先，確定基礎(chǔ)的倫理矩陣原則，異種器官移植技術(shù)涉及動(dòng)物研究和動(dòng)物器官的使用，因此，初步的倫理原則以幸福、自主和公正原則為基礎(chǔ)。但是，以現(xiàn)階段的異種器官技術(shù)而言，除了上述三個(gè)原則以外，還需要考慮安全性的問題。有學(xué)者指出，異種器官移植后，可能會(huì)因?yàn)樯聿幌嗳荻l(fā)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，也可能因跨物種間的交叉感染導(dǎo)致生物安全問題[13]。因此，異種器官移植技術(shù)的倫理矩陣原則為幸福原則、自主原則、公平原則和安全原則。

其次，確定這項(xiàng)技術(shù)所涉及的利益攸關(guān)群體。馬蒂亞斯·凱澤的異種器官移植倫理矩陣中的利益相關(guān)者群體主要有患者、家庭、社會(huì)、人類后代以及動(dòng)物。但是，這些列舉可能仍是不足夠的，利益相關(guān)者還應(yīng)包括該技術(shù)研發(fā)企業(yè)。盡管無論是國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，目前的異種器官移植技術(shù)均屬于實(shí)驗(yàn)性療法，但當(dāng)這項(xiàng)技術(shù)達(dá)到了生物安全性、移植有效性和技術(shù)可行性的標(biāo)準(zhǔn)，技術(shù)開始走向標(biāo)準(zhǔn)化的進(jìn)程，那么技術(shù)開發(fā)企業(yè)將可能形成技術(shù)性的壟斷。

最后，是對(duì)最佳結(jié)果的填充。初步倫理矩陣的最佳結(jié)果主要是以先例資料為基礎(chǔ)，也就是說，在討論之前，最佳結(jié)果是給定的，是通過不同的文獻(xiàn)資料內(nèi)容總結(jié)出來的。但是最佳結(jié)果應(yīng)當(dāng)是兩面性的，既要包括正向的結(jié)果，也需包括負(fù)向的結(jié)果。表3為異種器官移植技術(shù)的倫理矩陣，在凱澤給出的倫理矩陣基礎(chǔ)上，參考國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)后進(jìn)行了完善[11，13-19]。

2. 2 生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣流程

要使用倫理矩陣來分析一項(xiàng)技術(shù)的倫理問題，還需要了解使用倫理矩陣的具體流程。倫理矩陣的運(yùn)用流程可以簡(jiǎn)要概括為“DPICAS”六步驟，即確定（determine）、準(zhǔn)備（prepare）、邀請(qǐng)（invite）、進(jìn)行（conduct）、分析（analysis）和構(gòu)建（structure）（見圖1）。組織者還需要根據(jù)研討會(huì)的具體情況對(duì)“DPICAS”六步驟的細(xì)節(jié)進(jìn)行部分調(diào)整和修改，使流程更精準(zhǔn)化和個(gè)性化。

第一步為確定，這是六步驟中最重要的一個(gè)步驟，構(gòu)建倫理矩陣所需的信息收集都需要在這一步驟中完成。首先，組織者要確定需要評(píng)估的這項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的內(nèi)涵、現(xiàn)狀和要求，在明確一項(xiàng)技術(shù)涉及的細(xì)節(jié)能夠避免倫理矩陣的誤用和濫用。其次，組織者需要收集現(xiàn)有的技術(shù)先例，這為倫理矩陣在討論過程中提供支撐性的證據(jù)。此外，需要準(zhǔn)備這項(xiàng)技術(shù)的原始矩陣或者是既往學(xué)者使用過的倫理矩陣框架，列出矩陣中的單元格的原則規(guī)范等內(nèi)容，并確定研討會(huì)的目標(biāo)、討論的范圍以及預(yù)期的結(jié)果等。最后，組織者還需預(yù)估參會(huì)情況，選擇適合的應(yīng)用方式（自上而下方式、自下而上方式、整合模式或其他組合方式）。

第二步為準(zhǔn)備，即各種會(huì)議相關(guān)文件及資料的準(zhǔn)備。組織者需要準(zhǔn)備會(huì)議所需的介紹性陳述，并在參會(huì)過程中對(duì)技術(shù)和倫理矩陣方法進(jìn)行詳細(xì)介紹，保證參會(huì)人員能夠理解相關(guān)知識(shí)，以確保收集信息的準(zhǔn)確性。此外，還需準(zhǔn)備會(huì)議所需的反饋表和SWOT分析表。其中反饋表是指?jìng)惱砭仃囆枰占亩繑?shù)據(jù)，而SWOT分析表主要是對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的倫理矩陣方法的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)及威脅進(jìn)行分析，這是發(fā)展倫理矩陣的有用工具。

第三步為邀請(qǐng)，在確定技術(shù)涉及的利益相關(guān)者后，需要邀請(qǐng)群體代表。梅佩姆認(rèn)為應(yīng)該選擇基層群體，而不是已經(jīng)明確表達(dá)過支持或者反對(duì)的知名人士[4]。盡管這樣選擇能夠確保絕對(duì)的中立性，也能避免公眾的想法被忽視，但支持者和反對(duì)者的參與能夠更好地分析這項(xiàng)技術(shù)被支持或被反對(duì)的原因，而雙方在討論和磨合過程中可能會(huì)有更多的收獲。此外，確定代表者后，需要提早下發(fā)會(huì)議的簡(jiǎn)報(bào)、倫理矩陣的方法描述，以確保參會(huì)者能夠提前知曉和了解會(huì)議的主要內(nèi)容和目標(biāo)，也能夠避免會(huì)議過程中在技術(shù)和方法介紹階段浪費(fèi)過多的時(shí)間。

第四步為進(jìn)行，這也是流程的主體部分，在這部分，除了會(huì)議的討論外，還需要有專門的記錄人員進(jìn)行討論內(nèi)容的記錄，為后續(xù)的定性分析提供依據(jù)。在這個(gè)階段，如果組織者選擇整合模式或者是組合的應(yīng)用方式，研討會(huì)還需要多次舉行。

第五步為分析，在會(huì)議結(jié)束后，對(duì)收集的信息進(jìn)行定量和定性分析，形成一份報(bào)表。

第六步則是構(gòu)建，這一步驟與第五步連接緊密，在結(jié)果分析完成后，需要將結(jié)果反饋給參會(huì)者，收集他們的意見，最終完成倫理矩陣的構(gòu)建。

倫理矩陣的“DPICAS”六步驟流程并非固定不變的，由于組織者選擇的應(yīng)用方式不同，個(gè)別步驟或者六步驟可能會(huì)重復(fù)進(jìn)行。為了完善生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的倫理矩陣，建議組織者能夠積極地運(yùn)用該流程，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)框架和流程進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充和修改，進(jìn)而豐富倫理矩陣的內(nèi)容。

3 結(jié)語

倫理矩陣是一種用于倫理評(píng)估的多功能工具，因此，不同的技術(shù)主題、不同的使用群體能夠開發(fā)出不一樣的版本。由于它所依據(jù)的是原則主義的觀點(diǎn)，因而，在不同的文化背景下，仍然能夠得到認(rèn)同。而中國(guó)在技術(shù)的倫理評(píng)估上多采用專家評(píng)估方式，倫理矩陣作為一項(xiàng)能夠滿足基層群眾參與到技術(shù)評(píng)估的方法工具，能夠?yàn)樨S富中國(guó)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理評(píng)估提供了新路徑。此外，由于倫理矩陣的包容性和靈活性，在一項(xiàng)生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的不同階段可能會(huì)出現(xiàn)不同的倫理問題時(shí)，使用者能夠通過修正原則和單元格規(guī)范使其成為符合當(dāng)下階段的評(píng)估工具。

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