以行動(dòng)研究法為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理在老年高血壓性腦出血患者中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討以行動(dòng)研究法為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理在老年高血壓性腦出血（HICH）患者中的應(yīng)用效果。方法：選取2020年7月1日～2022年7月1日收治的116例老年HICH患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和干預(yù)組各58例，參照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施，干預(yù)組實(shí)施以行動(dòng)研究法為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理措施；比較兩組入院1 d、干預(yù)4周后疾病認(rèn)知、肢體功能[采用功能綜合評定量表（FCA）]、平衡功能[采用Tinetti平衡與步態(tài)量表（POMA）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)4周后，兩組疾病認(rèn)知評分、FCA、POMA評分均高于入院1 d（P＜0.05），且干預(yù)組高于參照組（P＜0.05）；干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組（P＜0.05）。結(jié)論：以行動(dòng)研究法為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理措施能夠提高老年HICH患者疾病認(rèn)知度，改善關(guān)節(jié)及平衡功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】高血壓性腦出血；老年；行動(dòng)研究法；早期康復(fù)護(hù)理；疾病認(rèn)知度

中圖分類號：R473.54" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.006" 文章編號：1006-7256（2024）15-0021-04

Application of Early Nursing Intervention based on Action Research Method in Elderly Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

Ge Yunli，Song Xiaolin，Liu Chun，et al

（Henan Provincial People′s Hospital，Zhengzhou Henan 450003，China）

【Abstract】

Objective：To explore the application effect of early rehabilitation nursing intervention based on action research method in elderly patients with hypertensive intracerebral hemorrhage（HICH）.Methods：A total of 116 elderly patients with HICH admitted from July 1，2020 to July 1，2022 were selected as the research objects.According to the random number table method，they were divided into control group and intervention group，with 58 cases in each group.The control group received routine rahabilitation and nursing care measures and the intervention group received early nursing intervention based on action research method.Disease cognition，limb function（FCA），balance function（POMA）and complications were compared between the two groups one day after admission and 4 weeks after nursing intervention.Results：After 4 weeks of the intervention，the scores of disease cognition and FCA and POMA scores in the two groups were higher than those on one day after admission（Plt;0.05），and the scores in the intervention group were higher than those in the control group（Plt;0.05）.The incidence of complications in the intervention group was lower than that in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Early rehabilitation nursing intervention based on action research method can improve the disease cognition of elderly patients with HICH，improve joint and balance function，and reduce the incidence of complications.

【Key words】

HICH;Elderly;Action research method;Early rehabilitation nuring;Disease cogniton

高血壓性腦出血（HICH）患者發(fā)病突然，經(jīng)搶救治療后，幸存者也可能面臨嚴(yán)重的并發(fā)癥和肢體功能障礙，不僅給患者及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，還可能給患者造成較大的心理壓力，導(dǎo)致生活質(zhì)量顯著下降，易引發(fā)不良情緒［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性高血壓并發(fā)腦出血的發(fā)生率為20%～30%，其主要臨床癥狀包括行為障礙、語言障礙和意識障礙等［2］。腦出血患者易發(fā)生不同程度的運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能障礙，撞傷、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成、軟組織損傷及誘發(fā)再出血等并發(fā)癥發(fā)生。目前，關(guān)于HICH的護(hù)理，臨床多推薦采用聯(lián)合護(hù)理方法，該方法能夠全面且系統(tǒng)地對患者進(jìn)行干預(yù)，有效提升治療效果，并降低并發(fā)癥的發(fā)生率。而以行動(dòng)研究為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理是指實(shí)踐者和研究者共同參與，行動(dòng)研究法是一種以解決實(shí)際問題為首要目標(biāo)的研究方法，它強(qiáng)調(diào)在實(shí)際操作中逐步推進(jìn)項(xiàng)目，該方法可以綜合運(yùn)用多種研究手段，在行動(dòng)的過程中不斷進(jìn)行觀察和反思，積極吸納研究對象的反饋，以發(fā)現(xiàn)并解決關(guān)鍵問題，并據(jù)此制訂下一步的計(jì)劃與行動(dòng)［3］。2020年7月1日～2022年7月1日，我們對收治的58例老年HICH患者實(shí)施以行動(dòng)研究法為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理措施，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的116例老年HICH患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱腦CT、磁共振成像等檢查，符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)者［4］；②年齡gt;60歲者；③簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病8 h后出血量明顯增多者；②近1個(gè)月內(nèi)有抗凝劑、抗血小板聚集等服藥史者；③合并風(fēng)濕免疫性疾病、吸入性肺炎者；④合并心、肝、腎等功能不全者；⑤合并凝血功能障礙系統(tǒng)疾病者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和干預(yù)組各58例。干預(yù)組男31例（53.45%）、女27例（46.55%），年齡（68.42±3.44）歲；血腫量（50.32±5.41）ml；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分（15.36±1.44）分；受教育程度：高中及以下22例（37.93%），大專及以上36例（62.07%）；血腫位置：基底節(jié)區(qū)28例（48.28%），丘腦區(qū)30例（51.72%）。參照組男33例（56.90%）、女25例（43.10%），年齡（68.39±3.42）歲；血腫量（50.45±5.33）ml；MoCA評分（15.55±1.37）分；血腫位置：基底節(jié)區(qū)31例（53.45%），丘腦區(qū)27例（46.55%）；受教育程度：高中及以下25例（43.10%），大專及以上33例（56.90%）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 參照組 實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施。組建康復(fù)護(hù)理小組，主要包括老年內(nèi)科總住院醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、心理科醫(yī)生1名、康復(fù)治療師1名等。護(hù)理人員于患者入院第1天，告知患者及家屬HICH疾病發(fā)生、并發(fā)癥、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理措施及護(hù)理注意事項(xiàng)等知識，對于其提出的問題，應(yīng)細(xì)心耐心講解。腦出血發(fā)病24 h后，密切關(guān)注患者血壓、呼吸、脈搏等體征變化情況；待患者意識逐漸恢復(fù)至正常狀態(tài)后，指導(dǎo)進(jìn)行床上主動(dòng)、被動(dòng)、肌肉抗阻、平衡、日常生活能力等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，以行動(dòng)研究法作為早期康復(fù)護(hù)理措施開展的基礎(chǔ)與框架，觀察時(shí)間為4周。

1.2.2.1 需求評估 護(hù)理人員將“提高老年HICH患者功能水平及康復(fù)效果”為研究目標(biāo)，在“萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(tái)”“中國知網(wǎng)”等學(xué)術(shù)網(wǎng)站，以“老年高血壓性腦出血”“功能訓(xùn)練”“早期康復(fù)”等作為關(guān)鍵詞匯，進(jìn)行相關(guān)參考文獻(xiàn)的檢索，使用一對一的方式詢問患者或家屬發(fā)病、恢復(fù)期間需求、顧慮等資料，根據(jù)收集結(jié)果制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.2 制訂計(jì)劃 護(hù)理人員結(jié)合本院、科室與患者實(shí)際情況，從相關(guān)文獻(xiàn)中篩選臨床可行性價(jià)值較高的早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容，主要包括HICH疾病健康知識、早期床上主動(dòng)被動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡訓(xùn)練、日常生活功能訓(xùn)練等，康復(fù)活動(dòng)內(nèi)容均于患者病情穩(wěn)定后加以實(shí)施開展。將整合課程設(shè)計(jì)模式作為本次康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃制訂的基礎(chǔ)，主要實(shí)施流程為制訂目標(biāo)（加強(qiáng)患者及家屬對于疾病健康相關(guān)知識的了解與掌握）、康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練（護(hù)理人員通過一對一指導(dǎo)督促的方式，促使患者完成相應(yīng)康復(fù)鍛煉）、階段性反饋（每周使用相關(guān)量表評估患者疾病知識掌握、功能恢復(fù)等情況）。

1.2.2.3 早期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容 ①健康教育：入院1 d后，由住院醫(yī)生、康復(fù)治療師作為主要教育者，護(hù)理人員從旁協(xié)助進(jìn)行講解，每周組織2～3次知識講座，每次40～60 min。將HICH相關(guān)健康知識內(nèi)容，采用視頻循環(huán)式播放、PPT講解、健康手冊等形式加以傳播。②被動(dòng)活動(dòng)：在病情穩(wěn)定12 h后，護(hù)理人員協(xié)助患者取健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位等良性體位擺放，每2 h進(jìn)行1次體位轉(zhuǎn)換，并對局部受壓部位進(jìn)行按摩、擦拭清潔。在康復(fù)治療師的協(xié)助下，護(hù)理人員對患者進(jìn)行膝肘關(guān)節(jié)屈伸、踝腕關(guān)節(jié)活動(dòng)、四肢肌肉按摩等被動(dòng)康復(fù)活動(dòng)，每次15～20 min，2～3次/d。③主動(dòng)活動(dòng)：在病情穩(wěn)定24 h后，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行肌肉主動(dòng)抗阻訓(xùn)練，訓(xùn)練初期告知患者反復(fù)進(jìn)行10次抗阻訓(xùn)練，觀察其最大承受負(fù)荷，并將最大負(fù)荷強(qiáng)度的50%作為初始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，反復(fù)訓(xùn)練10次，兩次間隔25～30 s；隨后以此次訓(xùn)練最大強(qiáng)度的75%進(jìn)行下一次康復(fù)訓(xùn)練，重復(fù)訓(xùn)練10次，兩次間隔25～30 s，2次/d。首次訓(xùn)練由護(hù)理人員進(jìn)行示范指導(dǎo)，次日由患者家屬從旁協(xié)助其完成。④手部精細(xì)化訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定48 h后，護(hù)理人員根據(jù)患者手掌大小、握力情況，鼓勵(lì)患者由單手拳握彈力球，左右交替10～15次為1組，每次2～3組，2～3次/d。⑤平衡訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定72 h后，護(hù)理人員指導(dǎo)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)、靜態(tài)平衡訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者雙腿自然下垂，手扶床沿于床邊進(jìn)行端坐訓(xùn)練，每次5～10 min；患者在護(hù)理人員或家屬的攙扶下，于床邊進(jìn)行站立、下蹲、圍走等平衡力活動(dòng)訓(xùn)練，每次15～20 min，1次/d。⑥步行訓(xùn)練：在病情穩(wěn)定4～6 d，患者在坐位平衡狀態(tài)下借助平衡杠以此進(jìn)行步行訓(xùn)練，根據(jù)坐位、步行訓(xùn)練效果，進(jìn)行上下爬樓梯步行訓(xùn)練，每次5～10 min，在爬樓梯過程中至少有1名護(hù)理人員或家屬從旁陪同，避免發(fā)生跌倒，若患者在訓(xùn)練過程中自覺不適，可適量減少運(yùn)動(dòng)量或暫停。⑦日常生活訓(xùn)練：隨著指關(guān)節(jié)功能逐漸恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者使用餐勺獨(dú)立自主進(jìn)食，并配合洗臉、穿脫衣、刷牙、疊被等雙手活動(dòng)訓(xùn)練，2次/d。⑧并發(fā)癥防治護(hù)理：護(hù)理人員使用37 ℃的溫開水沖洗患者尿道，并清理擦拭尿道周圍分泌物；定期更換導(dǎo)尿管、尿袋，嚴(yán)格遵循無菌操作原則；密切關(guān)注患者呼吸道情況，定期叩背、排痰，對痰液黏稠不易咳出者給予吸痰護(hù)理。⑨飲食指導(dǎo)：護(hù)理人員在營養(yǎng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)患者實(shí)際病程情況選擇適宜食物，前期以米湯、排骨湯、豆?jié){等流質(zhì)飲食為主，間斷性增加菜汁、果汁，隨著患者吞咽功能及胃腸功能的逐漸恢復(fù)，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，嚴(yán)禁攝入辛辣、油膩等刺激性食物，遵循少量多餐的原則，3～5餐/d。

1.2.2.4 觀察反思 護(hù)理人員使用HICH知識調(diào)查問卷等評估量表對患者進(jìn)行綜合評估，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，每周1次。在出院后通過短信、電話、上門等隨訪方式，對患者康復(fù)鍛煉完成、病情發(fā)展等情況進(jìn)行詳細(xì)詢問了解，并根據(jù)患者自身實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疾病認(rèn)知 責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)4周后，采用自制老年HICH康復(fù)護(hù)理相關(guān)知識調(diào)查問卷，主要包括疾病知識、危險(xiǎn)因素、正確用藥、康復(fù)護(hù)理4個(gè)方面，共25個(gè)題目，每個(gè)題目滿分為4分，分?jǐn)?shù)越高表示疾病認(rèn)知越好，該問卷的Cronbach′s α為0.868［5］。

1.3.2 肢體功能、平衡功能 責(zé)任護(hù)士于入院1 d、干預(yù)4周后，采用功能綜合評定量表（FCA）［6］評估兩組肢體功能，共18項(xiàng)條目，每項(xiàng)滿分為6分，總得分為0～108分，分?jǐn)?shù)越高說明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好，Cronbach′s α為0.77～0.99。采用Tinetti平衡與步態(tài)量表（POMA）［7］評估兩組平衡功能，包括步態(tài)評估（8個(gè)項(xiàng)目）和平衡評估（10個(gè)項(xiàng)目）2個(gè)部分，步態(tài)評估滿分12分、平衡評估滿分16分，總分0～28分，分?jǐn)?shù)越高表示平衡功能越好。該量表Cronbach′s α為0.887。

1.3.3 并發(fā)癥 觀察兩組下肢深靜脈血栓形成、壓力性損傷、肺部感染、再出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間FMA、POMA評分比較 見表1。

2.2 兩組入院1 d、干預(yù)4周后疾病認(rèn)知評分比較 見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

3 討論

護(hù)理人員通過將遵循需求評估、制訂計(jì)劃、具體實(shí)施等的行動(dòng)研究流程作為早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)開展的基礎(chǔ)與框架，并借助PPT、視頻等方式，向患者及家屬詳細(xì)講解HICH相關(guān)疾病健康知識。讓患者了解自護(hù)能力在疾病康復(fù)中的重要性，注重提高家屬參與度，并實(shí)時(shí)給予患者反饋與評價(jià)，幫助患者拓展個(gè)體技能，增強(qiáng)其自信心與自護(hù)能力［8］。及時(shí)主動(dòng)向伴有負(fù)性情緒的患者分享相關(guān)疾病康復(fù)病例，有助于樹立患者的康復(fù)信心，通過積極與患者交流，并鼓勵(lì)家屬關(guān)注患者的情緒變化，結(jié)合心理專家的咨詢進(jìn)行有效心理疏導(dǎo)，可以減輕患者的精神壓力，從而提高其對治療的積極性［9］；同時(shí)有助于患者早期恢復(fù)語言，從而消除交流障礙，緩解患者因害怕社交而產(chǎn)生焦慮情緒，使其不再排斥社交，能夠回歸正常的社交生活［10］。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)4周后，兩組疾病認(rèn)知評分、FMA、POMA評分均高于入院1 d（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05），說明護(hù)理人員在康復(fù)治療師的協(xié)助下，指導(dǎo)鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期上下肢關(guān)節(jié)主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)、手指精細(xì)動(dòng)作、平衡等康復(fù)活動(dòng)訓(xùn)練，對老年患者顱腦特定運(yùn)動(dòng)功能區(qū)域進(jìn)行適度刺激，預(yù)防上下肢關(guān)節(jié)或肌肉發(fā)生攣縮。在患者清醒后循序漸進(jìn)地進(jìn)行自主功能恢復(fù)訓(xùn)練，可避免肌肉功能萎縮，也有利于改善肢體功能，提高生活質(zhì)量［11］。鼓勵(lì)患者在家屬或護(hù)理人員的陪同下，進(jìn)行早期站立平衡訓(xùn)練，利用重力刺激肌肉和關(guān)節(jié)，增強(qiáng)肌肉張力，拉伸小腿肌群，降低踝跖屈肌張力，預(yù)防足下垂，提高軀體傾斜角度控制力，促進(jìn)正確行走姿勢的適應(yīng)與保持，提升步行和平衡能力，由此可見早期康復(fù)訓(xùn)練對于腦出血患者具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明通過早期肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，利于對下肢周圍神經(jīng)組織進(jìn)行直接刺激，增加外周血流速度，防止下肢深靜脈血栓形成。在營養(yǎng)科醫(yī)師的指導(dǎo)下，根據(jù)患者自身飲食習(xí)慣與喜好，制訂合理科學(xué)的膳食計(jì)劃，維持機(jī)體營養(yǎng)物質(zhì)吸收與代謝呈平衡狀態(tài)，提高機(jī)體對不良因素的抵御與免疫能力，從而有效預(yù)防壓力性損傷與感染的發(fā)生。有研究表明，四感聯(lián)合促醒刺激機(jī)制通過刺激神經(jīng)細(xì)胞，提高腦部血流量和感覺輸入，逐步恢復(fù)大腦功能，減少功能障礙和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［12］。與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，以行動(dòng)研究方法為基準(zhǔn)的早期康復(fù)護(hù)理能夠提高老年HICH患者疾病認(rèn)知程度，加強(qiáng)肢體及平衡功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，在促進(jìn)患者近期、遠(yuǎn)期機(jī)體康復(fù)中發(fā)揮了積極作用。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：董永陽