基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案在病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討基于診斷相關(guān)群組（DRGs）的病案質(zhì)量控制方案在病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制中的應(yīng)用效果。方法：選取16名護(hù)士作為研究對象，以時間為劃分依據(jù)，將2020年10月1日～2022年4月1日作為實施前，實施常規(guī)病案信息質(zhì)量控制；將2022年5月1日～2023年10月31日作為實施后，實施基于DRGs病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制；比較兩組病案首頁信息書寫錯誤情況、病案首頁信息缺失情況、病案首頁信息對DRGs分組相關(guān)指標(biāo)的影響情況（包括總權(quán)重、DRGs組數(shù)、費用效率指數(shù)、時間效率指數(shù)）、病案首頁信息護(hù)理質(zhì)量評分。結(jié)果：實施后病案首頁信息書寫錯誤次數(shù)、缺失發(fā)生次數(shù)均少于實施前（P＜0.01）；實施后總權(quán)重、DRGs組數(shù)、費用效率指數(shù)均高于實施前（P＜0.05，P＜0.01），時間效率指數(shù)低于實施前（P＜0.01）；實施后病案首頁信息護(hù)理質(zhì)量評分高于實施前（P＜0.01）。結(jié)論：將基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案應(yīng)用于病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制中，可減少病案首頁信息的錯誤、缺失發(fā)生次數(shù)，改善DRGs分組相關(guān)指標(biāo)，提升病案信息質(zhì)量控制水平。

【關(guān)鍵詞】DRGs；病案首頁醫(yī)療信息；質(zhì)量控制；護(hù)理質(zhì)量

中圖分類號：R192.6" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.052" 文章編號：1006-7256（2024）15-0153-03

病案首頁是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者就診情況進(jìn)行統(tǒng)一記錄的重要文件，涉及個人信息、疾病診斷、治療過程、手術(shù)操作、檢查檢驗結(jié)果等信息，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對就診情況的重要記錄，有利于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床診療研究與決策［1］。對病案首頁的醫(yī)療信息進(jìn)行質(zhì)量控制是確?；颊哚t(yī)療記錄準(zhǔn)確和完整的重要環(huán)節(jié)，不僅可以提高醫(yī)療質(zhì)量、保障權(quán)益，也可以為醫(yī)療保險支付和統(tǒng)計分析提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。診斷相關(guān)群組（DRGs）是一種用于醫(yī)療保險支付和醫(yī)院財務(wù)管理的分類系統(tǒng)，將患者按照診斷、治療和病情等因素劃分為不同的醫(yī)療支付類別，借此確定醫(yī)療服務(wù)的費用及醫(yī)療保險賠償金額［2］。在DRGs背景下，病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制下的護(hù)理手段變得尤為重要，因DRGs將醫(yī)療服務(wù)與付款聯(lián)系在一起，且付款是按照患者病情及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行分類，使得病案首頁的醫(yī)療信息護(hù)理質(zhì)量直接影響到DRGs的準(zhǔn)確性和公正性，同時對醫(yī)療費用的計算和支付產(chǎn)生重要影響［3］。因此，需對DRGs病案首頁的信息記錄準(zhǔn)確性進(jìn)行重點關(guān)注，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員間的溝通協(xié)作，保證病案首頁醫(yī)療信息的完整性、準(zhǔn)確性，繼而為患者提供高[JP3]質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)?；诖?，本研究探討基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案在病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制中的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月1日～2023年10月31日本院的16名護(hù)理人員作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究時段在職者；②自愿參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完善者；②中途退出研究者。其中男2名、女14名，年齡21～42（29.42±2.33）歲。以時間為劃分依據(jù)，將2020年10月1日～2022年4月30日作為實施前，將2022年5月1日～2023年10月31日作為實施后。

1.2 方法

1.2.1 實施前 實施病案信息質(zhì)量控制常規(guī)措施。以相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定為依據(jù)，針對病案首頁信息進(jìn)行合理書寫，涉及病情評估、基礎(chǔ)用藥信息等內(nèi)容，并在完成后做好細(xì)致檢查。

1.2.2 實施后 實施基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案，措施如下。①強(qiáng)化護(hù)理人員的技能培訓(xùn)：DRGs的分類依賴于診斷和手術(shù)編碼，在病案首頁中，準(zhǔn)確編碼是確保DRGs正確分類的重要前提。醫(yī)院需關(guān)注護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，以提升其專業(yè)知識水平，促使其準(zhǔn)確記錄和編碼醫(yī)療信息，降低編碼錯誤、缺失的發(fā)生風(fēng)險。②制訂標(biāo)準(zhǔn)化的病案首頁信息記錄流程：病案首頁上的醫(yī)療信息需具有足夠完整性，包括患者病史、診斷過程、治療方案、手術(shù)信息等相關(guān)信息，因此需形成統(tǒng)一且標(biāo)準(zhǔn)化的記錄流程，確保護(hù)理人員詳細(xì)記錄所有信息，并提升記錄的準(zhǔn)確性、清晰度和完整度。③建立三級規(guī)章制度：一般而言，由醫(yī)生依據(jù)相關(guān)規(guī)范需對病歷記錄與過程展開分析，并確保其內(nèi)容與病案首頁內(nèi)容相符，然后由本科室的質(zhì)量控制人員對其填寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，接著由信息科實施二級檢查，病案科實施三級檢查，讓病案首頁中的醫(yī)療信息邏輯關(guān)系、一致性得到有效保證。該三級檢查工作可以通過層層反饋促進(jìn)工作質(zhì)量提升，強(qiáng)化相關(guān)護(hù)理人員的質(zhì)量控制意識。④細(xì)致核查各項內(nèi)容：a.護(hù)理人員需仔細(xì)核對患者的基礎(chǔ)資料，確保病案首頁上的信息與其他病歷資料一致。b.進(jìn)行信息錄入時，可以采用電子病歷系統(tǒng)，確保信息的一致性和準(zhǔn)確性。c.還需積極建立跨科室的信息共享機(jī)制，確保各個部門的信息互相核實和更新，確保數(shù)據(jù)一致性。d.護(hù)理人員要嚴(yán)格按照規(guī)定填寫病案首頁的各項內(nèi)容，不得有空缺或遺漏。當(dāng)面對高風(fēng)險或特殊情況的患者時，需對信息的完整性和詳細(xì)性進(jìn)行進(jìn)一步關(guān)注。e.護(hù)理人員需嚴(yán)格遵循數(shù)據(jù)填寫規(guī)范，確保填寫的數(shù)據(jù)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)和邏輯。并且要對填寫的內(nèi)容進(jìn)行定期的質(zhì)量檢查和評估，有效提升錄入數(shù)據(jù)的規(guī)范度。⑤強(qiáng)化信息化建設(shè)：要積極引入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)對病案首頁信息的電子化記錄和存儲，提供方便快捷的數(shù)據(jù)檢索和管理功能，減少人工操作錯誤和信息缺失。同時，護(hù)理人員要積極學(xué)習(xí)各類自動化軟件，將DRGs病案首頁信息與其他醫(yī)療信息系統(tǒng)集成在一起，實現(xiàn)信息的交互共享和流通，提高信息質(zhì)量和管理效率。

1.3 觀察指標(biāo) ①病案首頁信息書寫錯誤情況：包括主要診斷、主要診斷編碼、其他診斷、其他診斷編碼、主要手術(shù)操作、主要手術(shù)操作編碼、其他手術(shù)操作、其他手術(shù)操作編碼。②病案首頁信息缺失情況：包括基礎(chǔ)信息、住院信息、診療信息、手術(shù)信息、費用信息。③DRGs分組相關(guān)指標(biāo)：包括總權(quán)重（與醫(yī)療服務(wù)總數(shù)呈正相關(guān)）、DRGs組數(shù)（與醫(yī)療服務(wù)范圍呈正相關(guān)）、費用效率指數(shù)（同類型疾病接受治療產(chǎn)生的治療費用相對值）、時間效率指數(shù)（同類型疾病接受治療花費的時間相對值）。④病案首頁信息護(hù)理質(zhì)量評分：包括護(hù)理制度、護(hù)理模式、護(hù)理規(guī)范、護(hù)理質(zhì)量4個項目，每個項目總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示病案首頁信息管理質(zhì)量水平越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后病案首頁信息書寫錯誤情況比較 見表1。

2.2 實施前后病案首頁信息缺失情況比較 見表2。

2.3 實施前后DRGs分組相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

2.4 實施前后病案首頁信息護(hù)理質(zhì)量評分比較 見表4。

3 討論

DRGs系統(tǒng)的基本原理是將患者按照相似的臨床特征和醫(yī)療資源消耗水平進(jìn)行分類，為每個DRG分類設(shè)定一個統(tǒng)一的付款標(biāo)準(zhǔn)，此種分類系統(tǒng)的使用旨在提高醫(yī)療保險支付的公平性和透明度［4］。病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制在DRGs背景下變得尤為重要，它不僅影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還關(guān)系到機(jī)構(gòu)的資金收支。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要通過內(nèi)部和外部審核、準(zhǔn)確編碼、完整記錄等方式，持續(xù)提高醫(yī)療信息的質(zhì)量，以保證DRGs的正確分類和合理付款［5］。面對DRGs環(huán)境，我國部分醫(yī)院的病案首頁信息管理方面表現(xiàn)出一定問題，如填寫病案首頁信息時，在信息缺失、錯誤的情況，易導(dǎo)致DRGs的分類不準(zhǔn)確，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)保結(jié)算帶來不利影響［6］。部分醫(yī)院在病案首頁信息管理方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，使不同科室或醫(yī)護(hù)人員在信息填寫的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)上存在差異，導(dǎo)致信息質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不一致。還有部分醫(yī)院缺乏完善的數(shù)據(jù)備份和存檔機(jī)制，存在數(shù)據(jù)丟失或篡改的風(fēng)險，同時缺乏有效的審核和內(nèi)部控制體制，無法對問題做出及時且有效的處理［7］。為應(yīng)對上述問題，提升病案首頁信息管理的質(zhì)量和效能，為DRGs的實施提供良好的數(shù)據(jù)支持和基礎(chǔ)，需對病案首頁信息的質(zhì)量控制進(jìn)行重點關(guān)注。

從本研究結(jié)果可看出，實施后病案首頁信息書寫錯誤次數(shù)少于實施前（P＜0.05），說明以DRGs病案首頁信息質(zhì)量控制為基礎(chǔ)實施護(hù)理措施，可降低病案書寫錯誤發(fā)生率，促進(jìn)書寫護(hù)理質(zhì)量提升。原因在于：以DRGs為基礎(chǔ)對病案首頁信息實施有效質(zhì)量控制，可借助標(biāo)準(zhǔn)化的首頁記錄流程提升護(hù)理人員的病案書寫的規(guī)范性，此種規(guī)范化護(hù)理可降低護(hù)理人員個人主觀因素對信息記錄的影響，降低書寫錯誤的發(fā)生率。此外，DRGs病案首頁質(zhì)量控制要求護(hù)理人員核實醫(yī)囑執(zhí)行情況，可有效規(guī)避由醫(yī)囑記錄錯誤而引起的病案錯誤［8］。

本研究結(jié)果顯示，實施后病案首頁信息缺失次數(shù)少于實施前（P＜0.01），說明基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案可降低病案信息缺失率，提升護(hù)理質(zhì)量?；贒RGs的病案質(zhì)量控制方案可幫助醫(yī)護(hù)人員了解到病案首頁信息缺失的重要性，并要求護(hù)理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化的格式和規(guī)范進(jìn)行信息錄入，降低信息缺失問題發(fā)生率。同時，護(hù)理人員需要填寫完整的病患基礎(chǔ)資料、入院情況、診斷信息等內(nèi)容，并對完整性進(jìn)行重點關(guān)注，減少信息缺失的可能性。此外，基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案為護(hù)理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)提供了機(jī)會，使護(hù)理人員可以充分了解與掌握病案首頁信息錄入的要求和技巧，提升其保持信息完整的意識與能力，減少信息缺失。另外，先進(jìn)信息化系統(tǒng)的積極引入也可對醫(yī)護(hù)人員的工作進(jìn)行有效提醒，減少人工操作出現(xiàn)的問題。內(nèi)外部的審查與監(jiān)督便于信息的及時補(bǔ)充，強(qiáng)化了病案信息的完整性、準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，實施后DRGs分組相關(guān)指標(biāo)中總權(quán)重、DRGs組數(shù)、費用效率指數(shù)指標(biāo)均高于實施前（P＜0.01），時間效率指數(shù)低于實施前（P＜0.01），說明以基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案為基礎(chǔ)的護(hù)理可對DRGs分組相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行有效改善。究其原因：基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案可對病案首頁上所有診斷、手術(shù)操作編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行有效保證，借此實現(xiàn)患者病情的準(zhǔn)確反映，進(jìn)而發(fā)揮出促進(jìn)總權(quán)重和費用效率指數(shù)提升的作用。護(hù)理人員以此為基礎(chǔ)準(zhǔn)確記錄患者的診斷信息，可以避免誤診、漏診或不完整的診斷導(dǎo)致DRGs分組錯誤，促進(jìn)病案首頁的信息質(zhì)量提升［9］。基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案的規(guī)范化的錄入可以減少錄入錯誤和信息缺失的可能性，讓DRGs分組與實際情況更匹配，實現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)的有效改善。此外，DRGs可促進(jìn)臨床路徑合理性和準(zhǔn)確性的提升，借此發(fā)揮出良好的治療效果，縮短患者的住院時間，進(jìn)而發(fā)揮降低時間效率指數(shù)的作用。

本研究結(jié)果顯示，實施后病案首頁信息護(hù)理質(zhì)量評分高于實施前（P＜0.01），說明基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案可對有效優(yōu)化整體護(hù)理質(zhì)量。原因在于：基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案可以通過建立健全管理制度的方式實現(xiàn)不同環(huán)節(jié)責(zé)任的有效明確，細(xì)化病案信息管理的標(biāo)準(zhǔn)與要求，為整個護(hù)理工作的有序開展提供了重要依據(jù)，進(jìn)而提升護(hù)理效率、護(hù)理質(zhì)量。同時，此種護(hù)理措施與當(dāng)前的DRGs背景相符合，一系列現(xiàn)代化護(hù)理理念可促進(jìn)病案信息管理準(zhǔn)確性與效率的提升，便于及時發(fā)現(xiàn)、糾正問題，有效保證病案信息的準(zhǔn)確性、完整性，進(jìn)而發(fā)揮出提升護(hù)理質(zhì)量的重要價值。

綜上所述，將基于DRGs的病案質(zhì)量控制方案應(yīng)用于病案首頁醫(yī)療信息質(zhì)量控制中，可減少病案首頁信息的錯誤、缺失發(fā)生次數(shù)，改善DRGs分組相關(guān)指標(biāo)，提升病案信息質(zhì)量控制水平。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會