基于格林模式的肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌合并COPD術(shù)后患者居家康復(fù)的影響

【摘 要】目的：探討基于格林模式的肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）術(shù)后患者居家康復(fù)的效果。方法：將2022年7月1日～10月31日收治的50例COPD患者納入對照組，實(shí)施常規(guī)出院健康教育；將2022年11月1日～2023年4月30日收治的51例COPD患者納入實(shí)驗(yàn)組，通過云平臺的媒介實(shí)施基于格林模式的居家肺康復(fù)訓(xùn)練。比較兩組入院時、出院4周后肺功能[包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）]、血?dú)夥治鯷包括動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）]、運(yùn)動能力[6分鐘步行距離（6MWD）]，兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）發(fā)生情況、康復(fù)訓(xùn)練依從性情況。結(jié)果：出院4周后，實(shí)驗(yàn)組FEV1、PEF、PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)及6MWD均優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01）；實(shí)驗(yàn)組康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對照組（P＜0.01），PPCs發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：基于格林模式的肺康復(fù)訓(xùn)練能改善肺癌合并COPD術(shù)后患者肺功能、提高康復(fù)依從性，保證康復(fù)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肺癌；慢性阻塞性肺疾??；云平臺；康復(fù)護(hù)理

中圖分類號：R473.73" 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.15.004" 文章編號：1006-7256（2024）15-0013-05

Effect of Pulmonary Rehabilitation Training based on PrecedeProceed Model on Home Rehabilitation of Postoperative Patients with Lung Cancer Complicated with COPD

Chen Lili，Li Xinhui，Deng Bing，et al

（Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao Shandong 266000，China）

【Abstract】

Objective：To explore the effect of pulmonary rehabilitation training based on PrecedeProceed model on home rehabilitation of postoperative patients with lung cancer complicated with chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.Methods：A total of 50 COPD patients admitted from July 1 to October 31，2022 were included in the control group，and routine discharge health education was implemented.Other 51 COPD patients admitted from November 1，2022 to April 30，2023 were included in the experimental group，and the home pulmonary rehabilitation training based on PrecedeProceed model was implemented through the medium of the online platform.The pulmonary function，including FEV1，PEF，PaO2，PaCO2，SaO2，6MWD，PPCs and the compliance of rehabilitation training were compared between the two groups at admission and 4 weeks after discharge.Results：Four weeks after discharge，F(xiàn)EV1，PEF，PaO2，PaCO2，SaO2 and 6MWD in the experimental group were better than those in the control group（Plt;0.05，Plt;0.01）.The compliance of rehabilitation training in the experimental group was higher than that in the control group（Plt;0.01），and the incidence of PPCs was lower than that in the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Pulmonary rehabilitation training based on PrecedeProceed model can improve the lung function and rehabilitation compliance of patients with lung cancer complicated with COPD after surgery，and can ensure the quality of rehabilitation.

【Key words】

Lung cancer;COPD;Online platform;Rehabilitation nursing

肺癌嚴(yán)重威脅人類生命和健康，有47%～76%的肺癌患者合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD），該類患者基礎(chǔ)肺功能差，肺康復(fù)難度增加，亟需進(jìn)行持續(xù)的、科學(xué)的肺康復(fù)訓(xùn)練［1］。肺康復(fù)訓(xùn)練是對呼吸模式、肌肉耐力等進(jìn)行的綜合性訓(xùn)練，是肺癌合并COPD術(shù)后患者非藥物治療的核心方式，長期堅(jiān)持能保證康復(fù)效果。由于醫(yī)療資源緊張，多數(shù)患者無法在較短的住院時間內(nèi)完成全程康復(fù)，出院后的患者居家肺康復(fù)勢在必行［2］，但因患者康復(fù)意識不足，康復(fù)依從性不高，普通的居家康復(fù)模式缺乏監(jiān)督反饋機(jī)制等缺陷，康復(fù)的持續(xù)性和效果不理想。如何制訂和優(yōu)化居家肺康復(fù)方案，通過監(jiān)督反饋形成肺康復(fù)促進(jìn)策略，保證居家肺康復(fù)效果是值得探索的問題。格林模式著眼于個體行為轉(zhuǎn)變和康復(fù)信念維持，實(shí)施具體康復(fù)計(jì)劃使目標(biāo)人群堅(jiān)持健康行為，其效果已在多領(lǐng)域得到證實(shí)，但在居家康復(fù)中的應(yīng)用效果尚待驗(yàn)證。本研究借助互聯(lián)網(wǎng)云平臺，構(gòu)建并實(shí)施基于格林模式的居家肺康復(fù)策略，旨在提高肺癌合并COPD患者術(shù)后肺康復(fù)的依從性，改善術(shù)后肺功能，提升居家肺康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年7月1日～2023年4月30日收治的101例肺癌合并COPD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被診斷為肺惡性腫瘤，入院擬行胸腔鏡肺葉切除術(shù)者；②按Gold分級標(biāo)準(zhǔn)，COPD處于1～3級者［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全肺切除術(shù)者；②中途退出者；③合并其他惡性腫瘤者；④合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤因其他疾病需要繼續(xù)接受住院治療者。采用便利抽樣的方法，將2022年7月1日～10月31日收治的50例作為對照組，將2022年11月1日～2023年4月30日收治的51例作為實(shí)驗(yàn)組。對照組男45例、女5例，年齡（60.88±10.53）歲；受教育程度：大學(xué)及以上5例，高中5例，初中19例，小學(xué)13例，其他8例；病例情況：腺癌10例，鱗癌40例；吸煙史：有33例，無17例；飲酒史：有42例，無8例；COPD嚴(yán)重程度：輕度34例，中重度16例。實(shí)驗(yàn)組男43例、女8例，年齡（59.00±9.48）歲；受教育程度：大學(xué)及以上10例，高中13例，初中14例，小學(xué)9例，其他5例；病例情況：腺癌5例，鱗癌46例；吸煙史：有36例，無15例；飲酒史：有43例，無8例；COPD嚴(yán)重程度：輕度33例，中重度18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊咧橥馇易栽竻⑴c本研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作組成肺康復(fù)團(tuán)隊(duì) 本研究肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員9名，其中胸外科醫(yī)師2名、呼吸內(nèi)科醫(yī)師1名、康復(fù)科醫(yī)師1名、胸外科護(hù)士3名、護(hù)理學(xué)研究生1名和醫(yī)學(xué)研究生1名。①胸外科醫(yī)師負(fù)責(zé)治療方案的實(shí)施，參與肺康復(fù)方案的制訂，評估患者肺功能，判斷其是否發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）。②呼吸內(nèi)科醫(yī)師負(fù)責(zé)準(zhǔn)確評估患者COPD嚴(yán)重程度并分級，參與治療方案和康復(fù)方案的制訂。③康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者運(yùn)動訓(xùn)練，根據(jù)胸外科及呼吸科醫(yī)師意見，開具個體化運(yùn)動康復(fù)處方，協(xié)助和指導(dǎo)患者運(yùn)動康復(fù)，并實(shí)時評價康復(fù)效果。④胸外科護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)患者每日肺康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行情況，實(shí)施健康教育。⑤最終數(shù)據(jù)由護(hù)理學(xué)研究生和醫(yī)學(xué)研究生共同收集、整理、錄入并分析，其未參與本研究的其他環(huán)節(jié)。

1.2.2 對照組 實(shí)施常規(guī)出院健康教育，告知患者出院注意事項(xiàng)，復(fù)查時間?；颊邟叽a關(guān)注云平臺，可自行學(xué)習(xí)肺康復(fù)知識，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口頭及書面健康教育，內(nèi)容包括：①戒煙。②居家自行深呼吸及有效咳嗽，并完成紙質(zhì)版“康復(fù)記錄打卡”，出院4周隨訪時上交。③指導(dǎo)患者及家屬叩背體療促進(jìn)咳痰。④提供術(shù)前、術(shù)后及出院后疾病相關(guān)知識的書面材料供其閱讀。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組

1.2.3.1 肺康復(fù)訓(xùn)練方案的制訂 肺康復(fù)團(tuán)隊(duì)檢索中英文數(shù)據(jù)庫及臨床實(shí)踐指南，參考“慢性呼吸疾病肺康復(fù)護(hù)理專家共識”“《ATS/ERS共識：肺康復(fù)要點(diǎn)與進(jìn)展》中肺康復(fù)運(yùn)動處方解讀［4］”，結(jié)合肺癌合并COPD患者的疾病特點(diǎn)，匯總整理居家肺康復(fù)方案。同時，就方案的要素咨詢胸外科、康復(fù)科及呼吸內(nèi)科專家。邀請醫(yī)療護(hù)理康復(fù)領(lǐng)域10名專家進(jìn)行小組會議，討論并完善方案，最終形成包括呼吸訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練在內(nèi)的居家肺康復(fù)訓(xùn)練方案，內(nèi)容如下。①第一步：腹式呼吸與縮唇呼吸。通過腹式吸氣擴(kuò)大肺活量；通過縮唇呼氣，提高支氣管內(nèi)壓，從而改善呼吸功能。困難及實(shí)施難點(diǎn)：患者不能理解腹式呼吸和縮唇呼吸方法。解決方法：a.入組時行面對面指導(dǎo)，直至患者完全掌握。b.在院期間每日督查，糾正患者錯誤行為。c.出院后采用“肺康復(fù)促進(jìn)策略”。訓(xùn)練時間為1次/d，每次10～15 min。②第二步：呼吸性肌肉訓(xùn)練（IMT）。利用肺康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行深度肺康復(fù)訓(xùn)練，改善患者肺活量、呼吸功能及呼吸狀態(tài)。困難及實(shí)施難點(diǎn)：無法掌握正確IMT方法、不知曉吸氣量的標(biāo)準(zhǔn)。解決方法：a.在院期間護(hù)士指導(dǎo)正確的IMT方法，并每日督查，直至完全掌握。b.護(hù)士評估患者深吸氣量，填寫吸氣量指示卡，呼吸科及康復(fù)科醫(yī)生查房時評估患者，給出建議吸氣量指標(biāo)，并于出院前再次評估。c.出院后采用“肺康復(fù)促進(jìn)策略”。訓(xùn)練時間為1次/d，每次10～15 min。③第三步：運(yùn)動訓(xùn)練。由康復(fù)科醫(yī)師給予患者運(yùn)動處方，采用低強(qiáng)度訓(xùn)練，提高心率儲備（HRR），HRR=（220-患者年齡-靜息狀態(tài)下心率）×期望強(qiáng)度（%）+靜息狀態(tài)下心率。以30%～40% HRR為目標(biāo)，以緩解呼吸系統(tǒng)癥狀、增強(qiáng)日常生活活動耐力。運(yùn)動過程中使用腹式呼吸和縮唇呼吸練習(xí)。訓(xùn)練時間為每2 d 1次，每次20 min。

1.2.3.2 肺康復(fù)訓(xùn)練的促進(jìn) 針對患者康復(fù)意識差、缺乏監(jiān)督的問題，本研究基于格林模式從患者參與居家肺康復(fù)的傾向因素、促成因素及強(qiáng)化因素設(shè)計(jì)多層面的肺康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)策略，詳見表1。采用便利抽樣法選取實(shí)驗(yàn)組內(nèi)10例患者于入組后進(jìn)行訪談，分析訪談資料，并得出結(jié)果，其中傾向因素包括對肺癌合并COPD的疾病認(rèn)知不足、認(rèn)為康復(fù)不重要等；促成因素包括缺乏氛圍、無人督導(dǎo)等；強(qiáng)化因素包括缺乏短期訓(xùn)練效果、缺乏監(jiān)督反饋機(jī)制等。根據(jù)訪談結(jié)果，設(shè)計(jì)多層面的肺康復(fù)促進(jìn)策略并實(shí)施。

1.2.3.3 以云平臺為媒介實(shí)施居家肺康復(fù)訓(xùn)練方案 在科室公眾號中嵌入肺康復(fù)云平臺功能，出院當(dāng)天將患者信息及康復(fù)方案導(dǎo)入云平臺。患者可通過掃碼關(guān)注公眾號，輸入個人信息登錄云平臺，從而實(shí)現(xiàn)為其提供學(xué)習(xí)內(nèi)容、監(jiān)測有效閱讀、監(jiān)督康復(fù)訓(xùn)練、反饋康復(fù)問題的目的。云平臺的功能：①信息推送。在智能推送模式下，可以將視頻、科普資料等推送給選定組別的患者，觀看視頻80%以上時長提示為“完成”。②線上咨詢?；颊呖删€上提問并留言，在干預(yù)后期，患者熟練掌握肺康復(fù)方法后，也可作為每日鍛煉打卡的主要方式。③數(shù)據(jù)監(jiān)測。通過醫(yī)護(hù)端實(shí)時監(jiān)測有效閱讀/觀看，可判斷患者是否進(jìn)行有效練習(xí)。

1.2.4 資料收集方法 患者入院當(dāng)天接受肺功能檢查，由胸外科醫(yī)師及呼吸科醫(yī)師共同判斷結(jié)果，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者同意后簽署知情同意書，同時采集動脈血?dú)夥治觥?分鐘步行距離（6MWD）。兩組患者在院期間實(shí)行同質(zhì)化護(hù)理，出院前實(shí)驗(yàn)組掃碼并關(guān)注云平臺，進(jìn)入智能化管理，根據(jù)患者的基線資料建立隨訪檔案。出院后實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)出院健康教育的基礎(chǔ)上給予≥4周基于格林模式的居家肺康復(fù)方案。4周后兩組均進(jìn)行隨訪，評估患者肺功能、動脈血?dú)夥治觥?MWD、康復(fù)訓(xùn)練依從性等指標(biāo)，醫(yī)生評估并統(tǒng)計(jì)患者出院隨訪時有無肺部并發(fā)癥。本研究在綜合了患者康復(fù)習(xí)慣形成后對醫(yī)務(wù)人員和云平臺的依賴性、失訪率等因素后，將數(shù)據(jù)收集隨訪節(jié)點(diǎn)定于患者出院后4周。詳見圖1。

1.3 觀察指標(biāo) ①肺功能：包括第一秒用力呼氣容積（FEV1）、呼氣峰值流速（PEF）。②血?dú)夥治觯喊▌用}血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）。③運(yùn)動能力：采用6MWD評估兩組入院時、出院4周后的運(yùn)動能力，測量患者6 min走過平直走廊的距離，每次進(jìn)行2次測試，間隔30 min，并將最好成績作為結(jié)果，距離越長表示運(yùn)動能力越強(qiáng)。④肺部并發(fā)癥情況：根據(jù)PPCs診斷標(biāo)準(zhǔn)評估兩組肺部并發(fā)癥情況。⑤康復(fù)訓(xùn)練依從性：根據(jù)當(dāng)日腹式聯(lián)合縮唇呼吸（10 min）、呼吸性肌肉訓(xùn)練（10 min）、運(yùn)動訓(xùn)練（20 min）的完成情況評估兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性，全部完成記為“1”，部分完成或未完成記為“0”，居家肺康復(fù)訓(xùn)練依從性=實(shí)際得分/訓(xùn)練天數(shù)×100%，康復(fù)依從性≥75%為依從性好，＜75%為依從性差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FEV1、PEF、PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)及6MWD比較 見表2。

2.2 兩組康復(fù)訓(xùn)練依從性比較 實(shí)驗(yàn)組依從性好45例（88.24%），依從性差6例（11.76%）；對照組依從性好22例（44.00%），依從性差28例（56.00%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=22.123，P＜0.001）。實(shí)驗(yàn)組云平臺視頻播放量為2744次，患者視頻跟練完成率為85.32%。

2.3 兩組PPCs情況比較 實(shí)驗(yàn)組有肺部并發(fā)癥9例（17.65%），無42例（82.35%）；對照組有肺部并發(fā)癥17例（34.00%），無33例（66.00%）。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.532，P=0.049）。

3 討論

3.1 基于格林模式的居家肺康復(fù)訓(xùn)練能改善肺癌合并COPD術(shù)后患者肺功能水平 本研究結(jié)果顯示，出院4周后實(shí)驗(yàn)組FEV1、PEF、PaO2、PaCO2、SaO2均優(yōu)于對照組（P＜0.05，P＜0.01），與既往研究結(jié)果一致。李雯等［5］采用肺康復(fù)慢病管理模式對COPD患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，兩組在治療前后FEV1顯著提高，肺功能改善，這與呼吸訓(xùn)練能糾正肺組織損傷導(dǎo)致的呼吸衰竭、提高肺泡通氣有關(guān)。

3.2 基礎(chǔ)肺功能越差的患者實(shí)施居家肺康復(fù)訓(xùn)練獲益越大 本研究結(jié)果顯示，肺癌合并輕度COPD患者術(shù)后居家肺康復(fù)可提高肺功能，但對血?dú)夥治鲋笜?biāo)無影響；肺癌合并中、重度COPD患者術(shù)后居家肺康復(fù)可提高肺功能，同時改善血?dú)夥治鲋蠵aCO2、PaO2。通過肺康復(fù)訓(xùn)練改善合并COPD的非小細(xì)胞患者各項(xiàng)肺功能指標(biāo)，按照COPD不同嚴(yán)重程度的亞組分析，中、重度COPD患者居家肺康復(fù)后肺功能指標(biāo)及血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善更明顯，提示該類患者在居家肺康復(fù)訓(xùn)練后，獲益更大。

3.3 基于格林模式的居家肺康復(fù)訓(xùn)練可提高肺癌合并COPD術(shù)后患者運(yùn)動能力 本研究結(jié)果顯示，出院4周后實(shí)驗(yàn)組6MWD高于對照組（P＜0.01）。說明居家肺康復(fù)訓(xùn)練能提高肺癌合并COPD患者的術(shù)后運(yùn)動能力，與既往研究一致［6］。肺癌合并COPD患者術(shù)后恢復(fù)周期比肺癌患者長，術(shù)后常見的癥狀是肺功能下降及運(yùn)動耐力下降，在格林模式的監(jiān)督下行居家肺康復(fù)訓(xùn)練，可加快肺癌合并COPD患者術(shù)后運(yùn)動能力的恢復(fù)，提升運(yùn)動耐力。

3.4 基于格林模式的居家肺康復(fù)訓(xùn)練能提高患者康復(fù)的依從性 格林模式是一種健康促進(jìn)模式，強(qiáng)調(diào)在對患者進(jìn)行健康教育的基礎(chǔ)上，注重個體行為轉(zhuǎn)變及康復(fù)信念維持。該模式從多學(xué)科、多角度評估影響健康或行為的因素，從社會學(xué)、流行病學(xué)、行為環(huán)境、教育組織、管理政策等進(jìn)行全面評估，分層分析影響健康行為的因素，從而基于傾向、促成、強(qiáng)化三大核心因素制訂干預(yù)方案，在健康教育和康復(fù)促進(jìn)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，效果顯著。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組依從性高于對照組（P＜0.01），與相關(guān)研究結(jié)果一致［7-8］。

3.5 依托云平臺實(shí)施居家肺康復(fù)訓(xùn)練具有可行性 本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組PPCs總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），與既往研究一致［7］。從云平臺的使用上分析，云平臺視頻播放量為2744次，患者完成率為85.32%，由此可見，患者對于康復(fù)訓(xùn)練視頻的需求大、云平臺的使用率高，與云平臺能通過視頻跟隨訓(xùn)練的方式有關(guān)，能夠有效增加肺康復(fù)的可操作性。依托于云平臺的居家肺康復(fù)訓(xùn)練，提高了患者的康復(fù)依從性，滿足其居家康復(fù)需求，具有可行性。基于格林模式的居家肺康復(fù)訓(xùn)練方案是一個以“健康促進(jìn)與康復(fù)信念維持”為理念，兼?zhèn)淇茖W(xué)、系統(tǒng)、有效的健康促進(jìn)模式，不僅注重康復(fù)計(jì)劃的制訂，也重視患者康復(fù)理念的形成、康復(fù)態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變，且在干預(yù)過程中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的效果評價。

綜上所述，通過云平臺的媒介實(shí)施基于格林模式的肺康復(fù)訓(xùn)練方案，能有效提高肺癌合并COPD術(shù)后患者居家康復(fù)的依從性，使居家肺康復(fù)方案具有可持續(xù)性，從而保證患者居家肺康復(fù)的效果。但本研究存在一定的局限性，如樣本量少、單中心研究、非隨機(jī)對照，未來的研究可適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，開展多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證本方案的可行性及有效性。

參 考 文 獻(xiàn)

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本文編輯：姜立會

[基金項(xiàng)目]山東省老年醫(yī)學(xué)學(xué)會2021年度科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（編號：LKJGG2021Y034）。