慢性阻塞性肺疾病合并下呼吸道感染病原菌分布耐藥性和危險(xiǎn)因素分析

【摘要】 目的 研究慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并下呼吸道感染病原菌分布、耐藥性和感染危險(xiǎn)因素。方法 選取2020年1月—2022年12月鄱陽縣人民醫(yī)院收治的60例COPD合并下呼吸道感染患者為感染組開展回顧性研究，同時(shí)按照1∶1對(duì)性別和年齡進(jìn)行匹配后選取60例COPD未合并感染患者作為對(duì)照組。根據(jù)患者病歷收集臨床資料，分析感染組常見病原菌分布及對(duì)常用抗生素耐藥情況，比較感染組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)，采用條件Logistic回歸分析研究COPD患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素。結(jié)果 60例COPD合并下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)共檢出病原菌73株，包括革蘭陽性菌21株（28.77%）和革蘭陰性菌52株（71.23%）。革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G和苯唑西林耐藥率最高（80.00%），對(duì)萬古霉素和利奈唑胺均未發(fā)現(xiàn)耐藥性；表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率最高（100.00%），對(duì)利奈唑胺和替加環(huán)素均未發(fā)現(xiàn)耐藥性。革蘭陰性菌中，肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌對(duì)常用抗生素均存在耐藥性，其中環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低。COPD分級(jí)Ⅲ級(jí)—Ⅳ級(jí)、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間≥7 d和機(jī)械通氣是COPD合并下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。結(jié)論 COPD合并下呼吸道感染病原菌主要為革蘭陰性菌，對(duì)常用抗生素普遍存在耐藥性，其中環(huán)丙沙星、美羅培南和亞胺培南等抗生素的耐藥率相對(duì)較低；感染危險(xiǎn)因素包括COPD分級(jí)Ⅲ級(jí)—Ⅳ級(jí)、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間≥7 d以及機(jī)械通氣等。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道感染；病原學(xué)分析；耐藥性

文章編號(hào)：1672-1721（2024）23-0069-05" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號(hào)：R563.9

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球老年人群常見病變，在年齡gt;40歲的中老年人群中患病率達(dá)10.7%，導(dǎo)致每年約100萬人死亡[1]。COPD發(fā)病機(jī)制現(xiàn)階段尚未完全明確，慢性非特異性炎癥在COPD病程進(jìn)展中的作用獲得廣泛認(rèn)可。炎癥可導(dǎo)致呼吸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能損傷，嚴(yán)重者可引起氣管重塑并造成呼吸功能障礙，增加下呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而感染可加重COPD病情，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭而威脅患者生命安全。對(duì)COPD合并下呼吸道感染患者病原菌分布、耐藥性和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，有利于制定合理防治措施，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[2-4]。本研究以60例患者作為樣本開展回顧性研究，為進(jìn)一步加強(qiáng)COPD管理水平提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年12月鄱陽縣人民醫(yī)院收治的60例COPD合并下呼吸道感染患者為感染組，開展回顧性研究。感染組男性34例，女性26例；年齡41～78歲，平均（68.23±9.47）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲；痰培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)存在下呼吸道感染且明確病原菌；均為住院患者；均完成病原學(xué)和耐藥性分析，患者床資料保存完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒、真菌或支原體等其他病原微生物感染；合并支氣管擴(kuò)張癥、哮喘或腫瘤等其他呼吸道疾?。缓喜⑷硇愿腥?；合并免疫功能缺陷或曾應(yīng)用免疫抑制劑治療者；合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或多器官功能障礙。

按照1∶1對(duì)性別和年齡進(jìn)行匹配后，選取同期鄱陽縣人民醫(yī)院收治的60例COPD未合并感染患者為對(duì)照組。對(duì)照組男性31例，女性29例；年齡43～79歲，平均（68.71±9.85）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲，均為住院患者；均排除全身各部位感染性病變；患者臨床資料保存完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并病毒、真菌或支原體等其他病原微生物感染；合并支氣管擴(kuò)張癥、哮喘或腫瘤等其他呼吸道疾病；合并全身性感染；合并免疫功能缺陷或曾應(yīng)用免疫抑制劑治療者；合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病或多器官功能障礙。

2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可進(jìn)行比較。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

根據(jù)患者病歷收集臨床資料，包括以下內(nèi)容。（1）性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、煙酒史以及既往病史等基線資料。（2）COPD病程、COPD分級(jí)、藥物治療、機(jī)械通氣、住院時(shí)間以及是否入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）等病情和治療相關(guān)資料。（3）收集感染組病原學(xué)痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

根據(jù)臨床資料分析COPD合并下呼吸道感染患者常見病原菌分布及對(duì)常用抗生素耐藥情況，比較感染組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)，采用條件Logistic回歸分析研究COPD患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素。

病原菌鑒定和耐藥性分析均以下呼吸道痰液為標(biāo)本，咳痰困難者采用支氣管肺泡灌洗獲取標(biāo)本。合格標(biāo)本判定標(biāo)準(zhǔn)為痰液涂片革蘭染色后低倍鏡下白細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;25個(gè)且上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)lt;10個(gè)，所有操作步驟均嚴(yán)格按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)M100.S26相關(guān)要求完成[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD合并下呼吸道感染病原菌分布

60例COPD合并下呼吸道感染患者中，單一細(xì)菌感染50例（83.33%），2種細(xì)菌感染7例（11.67%），3種細(xì)菌感染3例（5.00%）。痰培養(yǎng)結(jié)果共檢出病原菌73株，包括革蘭陽性菌21株（28.77%）和革蘭陰性菌52株（71.23%），見表1。

2.2 COPD合并下呼吸道感染主要革蘭陽性菌耐藥性

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G和苯唑西林耐藥率最高（80.00%），對(duì)萬古霉素和利奈唑胺均未發(fā)現(xiàn)耐藥性，對(duì)慶大霉素、美羅培南和替加環(huán)素耐藥率相對(duì)較低（20.00%），見表2。

表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率最高，耐藥率為100.00%；其次為頭孢噻肟、紅霉素和苯唑西林，耐藥率均為83.33%；對(duì)利奈唑胺和替加環(huán)素均未發(fā)現(xiàn)耐藥性；對(duì)萬古霉素、美羅培南和環(huán)丙沙星耐藥性相對(duì)較低，見表2。

2.3 COPD合并下呼吸道感染主要革蘭陰性菌耐藥性

肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌對(duì)常用抗生素均存在耐藥性，其中環(huán)丙沙星、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，見表3。

2.4 COPD合并下呼吸道感染單因素分析

感染組和對(duì)照組COPD病程、COPD分級(jí)、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間和機(jī)械通氣等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

2.5 COPD合并下呼吸道感染多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，COPD分級(jí)Ⅲ級(jí)—Ⅳ級(jí)、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間≥7 d和機(jī)械通氣是COPD合并下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

下呼吸道感染是誘導(dǎo)COPD急性發(fā)作的重要因素，感染后患者病情會(huì)持續(xù)加重，導(dǎo)致肺功能障礙，對(duì)預(yù)后造成不利影響。近年來隨著COPD發(fā)病率升高，患者健康狀況和治療手段逐漸多樣化，下呼吸道感染影響因素和病原菌分布也不斷變化。尤其抗生素不合理應(yīng)用導(dǎo)致病原菌耐藥性增加，使臨床預(yù)防和治療難度進(jìn)一步升高。

目前國內(nèi)關(guān)于COPD合并下呼吸道感染病原學(xué)的研究結(jié)果均顯示革蘭陰性菌占比較高，革蘭陰性菌主要為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌等，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌為主[7]。本研究60例COPD合并下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)結(jié)果共檢出病原菌73株。其中，革蘭陽性菌21株（28.77%），檢出率從高到低依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎鏈球菌等；革蘭陰性菌52株（71.23%），檢出率從高到低依次為肺炎克雷伯菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和大腸埃希菌等。這一結(jié)果與劉勇等[8]研究結(jié)果基本一致。既往研究表明，革蘭陰性菌對(duì)氣管黏膜具有較強(qiáng)黏附性，容易在下呼吸道定植。COPD患者自身免疫力下降，長期住院、激素治療或侵入性操作時(shí)容易造成下呼吸道感染[9]。

病原菌耐藥性是影響下呼吸道感染治療的重要因素。近年來抗生素在臨床不合理應(yīng)用增多，導(dǎo)致病原菌對(duì)常用抗菌藥物均形成了一定耐藥性，且肺部感染病原菌耐藥性明顯高于其他病菌。尤其革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南產(chǎn)生較高耐藥性，甚至形成多重耐藥菌株，導(dǎo)致感染預(yù)防和治療難度明顯增加[10]。本研究結(jié)果顯示，COPD合并下呼吸道感染革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G和苯唑西林耐藥率最高（80.00%），對(duì)萬古霉素和利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥性，對(duì)慶大霉素、美羅培南和替加環(huán)素耐藥率相對(duì)較低（20.00%）；表皮葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥率最高（100.00%），其次為頭孢噻肟、紅霉素和苯唑西林（83.33%），對(duì)利奈唑胺和替加環(huán)素均未發(fā)現(xiàn)耐藥性，對(duì)萬古霉素、美羅培南和環(huán)丙沙星耐藥性相對(duì)較低。萬古霉素、利奈唑胺和美羅培南可作為革蘭陽性菌感染備選治療方案，用于其他抗生素效果欠佳時(shí)控制感染。革蘭陰性菌對(duì)常用抗生素普遍存在耐藥性，其中耐藥率較低的抗生素均包括環(huán)丙沙星、美羅培南和亞胺培南。以上藥物可作為經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療首選藥物，避免反復(fù)應(yīng)用耐藥性較高的藥物導(dǎo)致病原菌耐藥性增加和菌群紊亂，有利于快速控制感染以避免COPD病情惡化。

相較于COPD患者下呼吸道感染發(fā)生后合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，積極預(yù)防感染對(duì)保障健康更有臨床意義，因此明確下呼吸道感染危險(xiǎn)因素極為重要。本研究進(jìn)行條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示COPD分級(jí)Ⅲ級(jí)—Ⅳ級(jí)、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間≥7 d和機(jī)械通氣是COPD合并下呼吸道感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與戴晶晶等[11]報(bào)道結(jié)果相近。目前普遍認(rèn)為COPD病情嚴(yán)重程度增加可導(dǎo)致肺功能惡化，伴支氣管壁增厚和管腔狹窄，呼吸道分泌物增多且排出困難，有利于病原菌定植并造成感染[12]。住院時(shí)間延長和機(jī)械通氣意味著患者病情較重且康復(fù)速度緩慢，免疫功能通常較差，患者接觸病原菌的機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)升高。糖皮質(zhì)激素可造成免疫功能抑制，長期使用會(huì)降低COPD患者對(duì)致病菌抵抗力，甚至導(dǎo)致患者菌群失調(diào)，致使下呼吸道受致病菌侵襲時(shí)容易發(fā)生感染[13]。由此可見，病情嚴(yán)重程度增加、患者住院時(shí)間延長、長期使用糖皮質(zhì)激素和機(jī)械通氣干預(yù)可導(dǎo)致COPD患者下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)增加。明確下呼吸道感染危險(xiǎn)因素，可為臨床篩選高危人群并制定針對(duì)性干預(yù)策略提供參考信息。比如對(duì)COPD分級(jí)較高或長時(shí)間住院患者，需加強(qiáng)監(jiān)管，盡量減少機(jī)械通氣等侵入性操作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作相關(guān)要求，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)權(quán)衡收益和風(fēng)險(xiǎn)并縮短療程。

綜上所述，COPD合并下呼吸道感染病原菌主要為革蘭陰性菌，對(duì)常用抗生素普遍存在耐藥性，其中環(huán)丙沙星、美羅培南和亞胺培南等抗生素的耐藥率相對(duì)較低；感染危險(xiǎn)因素包括COPD分級(jí)Ⅲ級(jí)—Ⅳ級(jí)、住院時(shí)間、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間≥7 d以及機(jī)械通氣等。

參考文獻(xiàn)

[1] PATEL A R，PATEL A R，SINGH S，et al.Global initiative for chronic obstructive lung disease：the changes made[J].Cureus，2019，11（6）：e4985.

[2] 陳亞紅.2022年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療、管理及預(yù)防全球策略更新要點(diǎn)解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2022，25（11）：1294-1304，1308.

[3] RITCHIE A I，WEDZICHA J A.Definition，causes，pathogenesis，and consequences of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations[J].Clin Chest Med，2020，41（3）：421-438.

[4] MACLEOD M，PAPI A，CONTOLI M，et al.Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals：diagnosis，treatment，

prevention and disease impact[J].Respirology，2021，26（6）：532-551.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[6] BOBENCHIK A M，DEAK E，HINDLER J A，et al.Performance of Vitek 2 for antimicrobial susceptibility testing of acinetobacter baumannii，pseudomonas aeruginosa，and stenotrophomonas maltophilia with Vitek 2（2009 FDA） and CLSI M100S 26th edition breakpoints[J].J Clin Microbiol，2017，55（2）：450-456.

[7] 孫冕，鄧明堯，潘銳，等.2018—2019年某醫(yī)院AECOPD病例下呼吸道感染病原菌及危險(xiǎn)因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2021，31（1）：53-57.

[8] 劉勇，靳文秀，鄢忠強(qiáng)，等.2016—2021年清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科患者下呼吸道標(biāo)本病原菌分布特征及耐藥性分析[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2022，37（7）：1637-1641.

[9] 習(xí)靜，脫鳴富，魏育芳，等.不同病程COPD并發(fā)下呼吸道感染病原菌分離及耐藥情況分析[J].中國抗生素雜志，2020，45（8）：798-803.

[10] LIU H，ZHANG Y，YANG J，et al.Application of mNGS in the etiological analysis of lower respiratory tract infections and the prediction of drug resistance[J].Microbiol Spectr，2022，10（1）：e0250221.

[11] 戴晶晶，高磊.老年慢性阻塞性肺疾病患者和墜積性肺炎患者肺內(nèi)病原菌比較及感染影響因素分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志，2020，32（5）：551-554，558.

[12] 田玉婷，熊攀，范華玉，等.COPD急性加重期并發(fā)呼吸道病毒感染的影響因素[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2022，32（3）：375-379.

[13] 王淑敏，張愛榮，王曉丹，等.ICU氣管切開患者呼吸道感染影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2019，29（7）：1000-1002，1023.（編輯：張興亞）