新生兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常的影響因素及預(yù)后的臨床追蹤研究

［摘 要］目的 探討新生兒先天性腎臟與尿路畸形（CAKUT）的影響因素，并隨訪預(yù)后情況。方法 回顧性收集于2018年1月至2019年5月在深圳市婦幼保健院新生兒科住院的CAKUT患兒179例，按1∶3匹配醫(yī)院同期分娩的537名健康新生兒作為對(duì)照組，分析CAKUT的影響因素，按病種分類并隨訪患兒診治預(yù)后情況。結(jié)果 調(diào)查發(fā)現(xiàn)住院新生兒中CAKUT陽(yáng)性率為2.25%（179/7 956），其中腎積水123例。CAKUT組中初產(chǎn)婦、早產(chǎn)、雙胎妊娠、男嬰、小于胎齡兒比例較高（χ2=17.939、11.575、8.633、14.257、9.647，P＜0.05）。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)高齡初產(chǎn)婦的新生兒發(fā)生CAKUT的風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦（OR=2.32，95%CI：1.08～4.98，P＜0.05）。相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)胎兒風(fēng)險(xiǎn)顯著上升（OR=1.94，95%CI：1.11～3.40，P＜0.05），男嬰風(fēng)險(xiǎn)顯著高于女?huà)耄∣R=2.22，95%CI：1.51～3.27，P＜0.001），小于胎齡兒發(fā)生CAKUT的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于適于胎齡兒（OR=2.18，95%CI：1.21～3.91，P＜0.05）。隨訪結(jié)果顯示約10% CAKUT患兒需要手術(shù)干預(yù)，90%以上患兒預(yù)后良好。結(jié)論 早產(chǎn)、小于胎齡兒、男嬰、孕婦高齡初產(chǎn)婦可能是CAKUT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多數(shù)CAKUT患兒通過(guò)及時(shí)隨訪治療后預(yù)后良好。

［關(guān)鍵詞］新生兒；先天性腎臟與尿路畸形；危險(xiǎn)因素；腎積水

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.07.009

［中圖分類號(hào)］R174.6［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1673-5293（2024）07-0055-06

A clinical follow-up study on risk factors and prognosis of congenital anomalies of

the kidney and urinary tract in newborns

［Abstract］ Objective To explore risk factors of congenital anomalies of the kidney and urinary tract （CAKUT） in newborns and to follow up prognosis of the disease. Methods A retrospective study was conducted.A total of 179 newborns with CAKUT who hospitalized in Department of Neonatology，Shenzhen Maternal and Child Health Hospital from January 2018 to May 2019 were selected.According to 1∶3 matching ratio，537 healthy newborns who gave birth in the same period in our hospital were as the control group.The risk factors of CAKUT were analyzed，and the diagnosis，treatment and prognosis of the infants were followed up according to classification of the disease type. Results The positive detection rate of CAKUT among the hospitalized newborns was 2.25% （179/7 956），including 123 cases of hydronephrosis.The proportions of primipara，preterm delivery，twin，male infant and small for gestational age （SGA） infant in the CAKUT group were higher （χ2=17.939，11.575，8.633，14.257 and 9.647 respectively，all Plt;0.05）.Multivariate regression analysis showed that the risk of CAKUT was higher in the older primiparae than in the multiparae （OR=2.32，95%CI：1.08-4.98，Plt;0.05）.Compared with the full term infants，the risk of CAKUT was significantly higher in those premature infants （OR=1.94，95%CI：1.11-3.40，Plt;0.05）.The risk of CAKUT in the male infants was significantly higher than that in the female infants （OR=2.22，95%CI：1.51-3.27，Plt;0.001）.And the risk of CAKUT in the SGA infants was significantly higher than that in those appropriate for gestational age （AGA） infants （OR=2.18，95%CI：1.21-3.91，Plt;0.05）.The follow-up results showed that about 10% of the infants with CAKUT required surgical intervention，and more than 90% of the infants had good prognoses. Conclusion Premature delivery，SGA，male infant，and advanced maternal age are risk factors for CAKUT.Through timely treatment and follow-up，the most infants with CAKUT have good prognoses.

［Key words］ newborn;congenital anomalies of the kidney and urinary tract;risk factor;hydronephrosis

先天性腎臟與尿路畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）是由于遺傳或環(huán)境因素影響泌尿系統(tǒng)胚胎期的發(fā)育而產(chǎn)生的一類疾病，輕者患兒表現(xiàn)為可逆性腎積水，重者患兒可致嚴(yán)重的雙側(cè)腎發(fā)育缺陷，占先天畸形的30%［1］。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，CAKUT是導(dǎo)致兒童及青少年慢性腎衰竭、終末期腎病、透析和腎移植的首位病因［2-4］。孕母的綜合性保護(hù)以及臨床中識(shí)別出高危新生兒是防止CAKUT發(fā)生進(jìn)展的關(guān)鍵［5-6］，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CAKUT危險(xiǎn)因素的研究證據(jù)仍不足。本研究通過(guò)對(duì)深圳市婦幼保健院住院新生兒病案進(jìn)行回顧性調(diào)查，分析CAKUT的孕前和孕期影響因素，并隨訪后續(xù)診療預(yù)后情況，積極為CAKUT患兒的早期篩查和治療提供參考依據(jù)。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

病例組來(lái)源于2018年1月至2019年5月在深圳市婦幼保健院出生且新生兒科收治的住院新生兒（7 956例）中經(jīng)超聲診斷泌尿系統(tǒng)異常患兒（179例）。采用病例對(duì)照研究，選取我院同期分娩的健康新生兒為對(duì)照組并依據(jù)年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）按1∶3進(jìn)行匹配。通過(guò)電話、病案查詢或預(yù)約門(mén)診復(fù)診的方式進(jìn)行隨訪。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出生后48小時(shí)內(nèi)通過(guò)B型超聲檢查診斷泌尿系統(tǒng)異常； ②孕婦年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①泌尿系統(tǒng)鈣化、結(jié)石；②伴有嚴(yán)重的肝臟、腎臟功能損害； ③伴有自身免疫性疾病和腫瘤；④孕期產(chǎn)檢資料不全者。本研究患者及其家屬均知情同意且經(jīng)深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（SFYLA［2019］077）。

1.2超聲診斷

使用三星UGEO WS80A（Samsung Medison，Seoul，Korea）彩色多普勒超聲診斷儀及10～80MHz線陣探頭（CV1-8A）。重點(diǎn)觀察患兒腎臟的形態(tài)、大小、腎組織正常與否、腎盂情況、血流分布情況，及膀胱的大小、形態(tài)、充盈與否，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，并將符合標(biāo)準(zhǔn)的超聲顯示圖像存檔保留。新生兒腎積水的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］根據(jù)Grignon分級(jí)法，分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。

1.3資料收集

本研究為回顧性病案調(diào)查，對(duì)于病例組研究對(duì)象，我們采取電話隨訪、門(mén)診隨訪的方式進(jìn)行臨床資料的收集、健康教育指導(dǎo)的科普、隨訪問(wèn)題的答疑。通過(guò)產(chǎn)檢資料和分娩病歷信息收集患兒父母基本情況、家族史、孕產(chǎn)史、生活習(xí)慣、妊娠期并發(fā)癥、胎數(shù)、出生情況等資料。然后隨訪收集診療預(yù)后資料。

通過(guò)電話、病案查詢或預(yù)約門(mén)診復(fù)診的方式收集CAKUT患兒后續(xù)診療轉(zhuǎn)歸情況。資料采集中通過(guò)以下環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控：①制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查流程；②在資料采集開(kāi)展前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)、過(guò)程中實(shí)施監(jiān)督、結(jié)束后再總結(jié)歸納；③整個(gè)過(guò)程均由項(xiàng)目組主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行質(zhì)控監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通反饋解決，閉環(huán)管理。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量采用x-±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，分類變量采用n（%）表示，無(wú)序分類變量組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，有序分類變量采用秩和檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析影響泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常的孕期因素，僅在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)被納入多因素分析，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1新生兒CAKUT發(fā)生情況

7 956例住院新生兒中，患有泌尿系統(tǒng)發(fā)育異?；純?79例（2.25%），主要為腎積水123例（68.72%），其次重復(fù)腎15例（8.38%），腎缺如11例（6.15%），單側(cè)腎發(fā)育不良或不全9例（5.03%），多囊腎6例（3.35%），異位腎5例（2.79%），馬蹄腎2例（1.12%）以及包括腎囊腫、巨大腎等在內(nèi)的其他異常7例（3.91%），見(jiàn)表1。

2.2泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常組和對(duì)照組的比較

結(jié)果顯示泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常組中初產(chǎn)婦、早產(chǎn)、雙胎妊娠、男嬰、小于胎齡兒比例較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=17.939、11.575、8.633、14.257和9.647，P＜0.05）。而懷孕年齡、吸煙情況、飲酒情況、孕前BMI、胎盤(pán)羊水異常、妊娠合并癥等因素兩組間未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

2.3新生兒CAKUT的影響因素

單因素Logistic回歸分析顯示，初產(chǎn)婦、早產(chǎn)、雙胎妊娠、胎兒性別和胎兒發(fā)育情況與新生兒泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常觀察到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析中納入單因素分析有意義的指標(biāo)，結(jié)果顯示高齡初產(chǎn)婦胎兒發(fā)生泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)產(chǎn)婦的2.32倍；相對(duì)于足月兒，早產(chǎn)胎兒風(fēng)險(xiǎn)上升94%；男嬰風(fēng)險(xiǎn)是女?huà)氲?.22倍；小于胎齡兒出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于適于胎齡兒上升1.18倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4先天性泌尿系統(tǒng)異?；純弘S訪結(jié)果

132例（73.7%）患兒完成隨訪，大部分輕中度腎積水患兒預(yù)后良好，重度腎積水或腎臟發(fā)育異常患兒可能需手術(shù)治療，見(jiàn)圖1。

3討論

3.1住院新生兒的CAKUT患病情況

國(guó)外報(bào)道的普通人群中CAKUT患病率為0.3%～0.6%［1，8］，國(guó)內(nèi)為0.4%～1.67%［9-10］。本研究中住院新生兒的CAKUT檢出率為2.25%，考慮為住院新生兒的孕母于妊娠期受各種對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育不利的因素影響，先天性畸形比例高。我院為婦幼保健院，易于建立新生兒產(chǎn)前、產(chǎn)后一體化連貫的超聲篩查模式，盡早發(fā)現(xiàn)異常并及時(shí)進(jìn)行隨訪或轉(zhuǎn)診［11］，可覆蓋大部分CAKUT病例。目前我國(guó)部分地區(qū)已初步建立起CAKUT的多學(xué)科協(xié)作模式［12］，值得借鑒。

3.2 CAKUT的危險(xiǎn)因素

本研究提示早產(chǎn)是CAKUT患病的危險(xiǎn)因素。胚胎發(fā)育第3周末產(chǎn)生原腎小管至20周輸尿管芽進(jìn)行分支并且生成集合管系統(tǒng)，腎發(fā)育完成30％，以上過(guò)程的紊亂或受阻，就有可能發(fā)生泌尿系統(tǒng)畸形［13］，而出現(xiàn)紊亂或受阻的時(shí)間不同，對(duì)應(yīng)產(chǎn)生的畸形也會(huì)因時(shí)而異［14］。從妊娠20周開(kāi)始，腎單位以指數(shù)級(jí)的速度形成，于妊娠35周基本完成，生后腎單位不可再生［15］，因此早產(chǎn)兒極有可能因過(guò)早中斷正常的發(fā)育過(guò)程，導(dǎo)致低腎單位。

與既往研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)小于胎齡兒是CAKUT的危險(xiǎn)因素，宮內(nèi)發(fā)育遲緩（intrauterine growth retardation，IUGR）導(dǎo)致出生體重小于胎齡，而造成宮內(nèi)發(fā)育遲緩的各種病因比如孕母營(yíng)養(yǎng)不良、疾病或其他病理情況導(dǎo)致胎盤(pán)灌注不良等，都可能影響關(guān)鍵期泌尿系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致畸形和宮外發(fā)育遲緩［16］。通過(guò)低蛋白飲食和結(jié)扎子宮動(dòng)脈建立的IUGR動(dòng)物模型的研究證實(shí)腎間充質(zhì)細(xì)胞凋亡、輸尿管分支的抑制、整體DNA甲基化和caspase-3活性變化均導(dǎo)致子代的低腎單位、腎小管周圍和腎小球毛細(xì)血管稀疏和足細(xì)胞損傷［17-18］。

高齡和產(chǎn)次都是妊娠結(jié)局的重要影響因素，既往的大量研究確認(rèn)高齡是孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵危險(xiǎn)因素［19-20］，初產(chǎn)婦發(fā)生小于胎齡兒、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)高于經(jīng)產(chǎn)婦［21-22］，在高齡產(chǎn)婦中更明顯［23］。同樣，本研究發(fā)現(xiàn)高齡初產(chǎn)婦的新生兒CAKUT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照增高2倍以上。既往的大樣本對(duì)照研究［24］表明子宮微環(huán)境在決定妊娠結(jié)局中至關(guān)重要，Prefumo等［25］發(fā)現(xiàn)產(chǎn)次對(duì)多普勒超聲檢測(cè)的子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)和子宮動(dòng)脈血流波形產(chǎn)生影響，推測(cè)前次妊娠可能使得母體子宮血管保留了某些永久性的結(jié)構(gòu)改變，再次妊娠時(shí)其血流動(dòng)力學(xué)更利于胎母物質(zhì)交換，一定程度上解釋了本研究觀察到的適齡初產(chǎn)孕婦的新生兒CAKUT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高現(xiàn)象。

3.3局限性

首先，研究設(shè)計(jì)為回顧性的病案調(diào)查，并非對(duì)所有新生兒均進(jìn)行篩查，可能遺漏超聲無(wú)法辨別、生后才出現(xiàn)癥狀的某些CAKUT類型，CAKUT陽(yáng)性率偏低。其次，因新冠疫情原因隨訪以電話形式為主，來(lái)院復(fù)診者少，盡管我們已經(jīng)在隨訪工作流程制定、人員培訓(xùn)、人文關(guān)懷等方面付出大量時(shí)間和精力，并由項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人在隨訪調(diào)查中的各環(huán)節(jié)中進(jìn)行監(jiān)督，仍可能有相關(guān)信息的遺漏。此外，本研究在多因素分析時(shí)已經(jīng)校正母親年齡及孕產(chǎn)史、胎兒基本情況等單因素分析有意義的指標(biāo)，但仍可能存在其他未測(cè)量的混雜因素如孕期營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充等因素的影響，亦是本研究的局限性之一。

綜上所述，早產(chǎn)、小于胎齡兒、男嬰、孕婦高齡初產(chǎn)婦可能是CAKUT發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多數(shù)CAKUT患兒通過(guò)及時(shí)隨訪治療后預(yù)后良好。未來(lái)我們期待能進(jìn)行更大規(guī)模、更長(zhǎng)時(shí)間、前瞻性的研究，充分發(fā)揮婦幼保健系統(tǒng)的優(yōu)勢(shì)，建立本地區(qū)的CAKUT患兒樣本庫(kù)，結(jié)合多學(xué)科協(xié)作的管理模式，進(jìn)一步探討高危新生兒中CAKUT的發(fā)病情況、預(yù)后及相關(guān)危險(xiǎn)因素。

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