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    多參數(shù)超聲評(píng)分法在胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用研究

    2021-03-20 01:29:36向遠(yuǎn)超余世萬魏艷青黃蘭露
    實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:腎積水生理性病理性

    向遠(yuǎn)超,楊 軍,余世萬,孫 凱,張 龍,魏艷青,黃蘭露

    (河南省南陽市第二人民醫(yī)院小兒外科,河南 南陽 473000)

    胎兒腎積水發(fā)病率約為0.9%~2.5%,多因腎盂輸尿管梗阻所致,病理性腎積水無法自愈,影響胎兒腎臟發(fā)育,嚴(yán)重威脅胎兒宮內(nèi)安全及預(yù)后[1]。超聲是診斷胎兒腎積水的首選方法,目前常用美國(guó)胎兒泌尿協(xié)會(huì)(SFU)、腎盂前后徑(APD)等分級(jí)方法,SFU分級(jí)為主觀判斷型,缺乏量化標(biāo)準(zhǔn),APD分級(jí)太過寬泛,難以有效指導(dǎo)預(yù)后[2]。腎積水臨床主要表現(xiàn)為腎盂擴(kuò)張,APD增加,腎實(shí)質(zhì)厚度(RPT)變薄,腎動(dòng)脈血流循環(huán)障礙,血流阻力指數(shù)(RI)升高。根據(jù)胎兒腎積水輕重程度將APD、RPT、RI予以量化評(píng)估,構(gòu)建一個(gè)多參數(shù)超聲評(píng)分(MPUS)系統(tǒng),能規(guī)避APD、RPT、RI單一評(píng)估的缺陷[3]。目前MPUS應(yīng)用于胎兒腎積水文獻(xiàn)報(bào)道很多,但有關(guān)病理性腎積水與生理性腎積水APD、RPT、RI、MPUS值、以及診斷效能關(guān)注較少。本文主要分析MPUS在胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集2017年4月至2019年3月在我院婦產(chǎn)科產(chǎn)前B超檢查胎兒腎盂積水的孕產(chǎn)婦132例,納入標(biāo)準(zhǔn):①符合Siemens等[4]診斷標(biāo)準(zhǔn):20~30孕周,APD≥8 mm;>30孕周,APD≥10 mm;②均為單胎;③經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),孕婦或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并全身畸形胎兒;②伴有其他臟器疾病及系統(tǒng)疾病胎兒;③無完整影像資料、病歷資料胎兒。排除合并全身畸形8例、流產(chǎn)5例、失訪3例,最終納入研究對(duì)象116例。孕周20~40周[(34.25±4.12)周];年齡22~36歲[(27.12±4.20)歲]。

    1.2 檢查方法①采用美國(guó)GE Voluson 730型四維彩色超聲診斷儀(探頭頻率3~5 MHz),取孕婦仰臥位或側(cè)臥位,常規(guī)切面測(cè)量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)徑、胎盤位置、羊水及臍動(dòng)脈。以脊柱為中心,顯示胎兒雙腎橫縱切面,測(cè)量APD、RPT、RI。②胎兒出生前,要求孕婦每2周復(fù)查一次。胎兒出生后,嚴(yán)重腎積水胎兒1周內(nèi)再次行超聲檢查。所有患兒1、3、6個(gè)月再次復(fù)查。

    1.3 MPUS法賦值方法選取APD、RPT、RI三項(xiàng)參數(shù)作為超聲評(píng)分,參照SFU分級(jí)法[5]、潘日安[6]文獻(xiàn)資料,根據(jù)腎積水輕重程度賦值0~3分,三項(xiàng)參數(shù)評(píng)分之和為超聲評(píng)分。三項(xiàng)參數(shù)賦值見表1。

    表1 胎兒腎積水MPUS表

    1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn)①腎積水:生理性腎積水:產(chǎn)后腎積水消失或APD<10 mm,同時(shí)未發(fā)生輸尿管擴(kuò)張或膀胱輸尿管返流;病理性腎積水:產(chǎn)后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)異?;虬橛邪螂纵斈蚬芊盗鳌"贏PD判斷標(biāo)準(zhǔn):APD≥13 mm為病理性腎積水;APD<13 mm為生理性腎積水。③RPT判斷標(biāo)準(zhǔn):RPT<4 mm為病理性腎積水;RPT≥4 mm為生理性腎積水。④RI判斷標(biāo)準(zhǔn):RI≥0.70為病理性腎積水;RI<0.70為生理性腎積水。⑤MPUS:MPUS≥6分為病理性腎積水;MPUS<6分為生理性腎積水。

    1.5 觀察指標(biāo)①胎兒出生隨訪情況;②APD、RPT、RI、MPUS比較;③診斷效能:包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 胎兒出生隨訪情況116例腎積水胎兒中,左腎74例,右腎25例,雙腎17例,共133只腎積水,其中生理性腎積水104只,病理性腎積水29只。104只生理性腎積水中,產(chǎn)后首次檢查腎積水消失或減輕60只,3個(gè)月檢查恢復(fù)正常25只,6個(gè)月檢查恢復(fù)正常16只。29只病理性腎積水中,腎盂輸尿管梗阻11只,巨輸尿管5只,膀胱輸尿管返流4只,腎盂輸尿管狹窄4只,輸尿管中段梗阻3只,膀胱輸尿管梗阻2只。其中7只出生6個(gè)月行手術(shù)治療,22只行保守治療。

    2.2 APD、RPT、RI、MPUS比較病理性腎積水組APD、RI、MPUS高于生理性腎積水組,RPT低于生理性腎積水組(P<0.05)。見表2。

    表2 病理性腎積水與生理性腎積水APD、RPT、RI、MPUS比較

    2.3 檢出結(jié)果APD檢出病理性腎積水38例(誤診15例),生理性腎積水95例(誤診6例)。RPT檢出病理性腎積水35例(誤診11例),生理性腎積水98例(誤診5例)。RI檢出病理性腎積水35例(誤診10例),生理性腎積水98例(誤診4例)。MPUS檢出病理腎積水30例(誤診3例),生理性腎積水103例(誤診2例)。見表3。

    表3 APD、RPT、RI、MPUS檢出結(jié)果比較

    2.4 診斷效能比較APD、RPT、RI、MPUS診斷胎兒腎積水靈敏度與陰性預(yù)測(cè)值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MPUS診斷胎兒腎積水特異度、準(zhǔn)確度高于APD、RPT、RI,陽性預(yù)測(cè)值高于APD、RPT(P<0.05)。見表4。

    表4 APD、RPT、RI、MPUS診斷效能比較 [%(n)]

    3 討論

    腎積水包括生理性腎積水與病理性腎積水,生理性腎積水也稱“一過性”腎積水,大多可自行消退,不影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。病理性腎積水也稱不可復(fù)腎積水,多因尿路梗阻所致胎兒腎盂集合系統(tǒng)分離,可造成尿路感染、腎功能下降等嚴(yán)重后果,需要采取積極的醫(yī)療干預(yù)措施[7]。如果尋找有效的方法,早期鑒別診斷生理性與病理性胎兒腎積水,為醫(yī)學(xué)干預(yù)及優(yōu)生優(yōu)育提供參考,是擺在婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者面前的一道課題。

    超聲檢查通過觀察妊娠周期內(nèi)胎兒腎盂集合系統(tǒng)分離與擴(kuò)張情況,能夠判斷腎積水輕重程度,分辨生理性腎積水與病理性腎積水,但超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)仍有待商榷[8]。SFU根據(jù)腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張程度分為0~Ⅵ級(jí),其分級(jí)主要通過圖像主觀分析,缺乏量化評(píng)估,且分級(jí)較為復(fù)雜,用于國(guó)人胎兒腎積水診斷并不十分理想[9]。APD為腎盂前后徑,目前臨界值尚無“金標(biāo)準(zhǔn)”。無論何種APD臨界值,均有許多交叉病例[10]。王展等[11]研究報(bào)道,以12.25 mm作為APD臨界值,預(yù)測(cè)腎積水胎兒晚期是否需要手術(shù)敏感度、陽性預(yù)測(cè)值僅為66.7%、51.7%。劉慧麗等[12]研究報(bào)道,以8.3 mm為APD臨界值,預(yù)測(cè)腎積水患兒產(chǎn)后自愈敏感度、特異度分別為83%、71%。本文研究中,以13 mm為APD臨界值,誤診病理性腎積水15例,生理性腎積水6例,陽性預(yù)測(cè)值僅為60.53%。說明單純使用APD難以準(zhǔn)確進(jìn)行胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估。

    胎兒腎積水實(shí)質(zhì)為尿液潴留在腎盂集合系統(tǒng),尿液排出障礙、尿液從膀胱返流為其主要原因,且大多為生理一過性的。本文研究中,133只腎積水中生理性腎積水104只,占78.20%,產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)均自愈。29只病理性腎積水,7只出生行手術(shù)治療,22只行保守治療。盡管沒有終止妊娠或產(chǎn)后死亡發(fā)生,但腎積水程度越嚴(yán)重,預(yù)后越差已成定論。RPT比APD更能準(zhǔn)確診斷及預(yù)測(cè)胎兒腎積水,有文獻(xiàn)報(bào)道,以7 mm為RPT臨界值時(shí),預(yù)測(cè)生理性腎積水準(zhǔn)確率為100%,可能與腎實(shí)質(zhì)厚度主要受腎小盞擴(kuò)張影響有關(guān)[13]。RI是反映腎血供動(dòng)力學(xué)指標(biāo),胎兒腎盂集合系統(tǒng)分離可致腎血管受壓,導(dǎo)致腎動(dòng)脈RI升高。當(dāng)RI≥0.70時(shí),提示胎兒存在尿路梗阻[14]。本研究中,病理性腎積水組RI高于生理性腎積水組,RPT低于生理性腎積水組,說明RI更能反映胎兒腎積水的病理過程。

    MPUS將APD、RPT、RI三大要素賦值,構(gòu)建一個(gè)超聲評(píng)分系統(tǒng),能夠?yàn)樵\斷評(píng)估提供更為全面的信息,規(guī)避單一參數(shù)診斷評(píng)估的不足。同時(shí)數(shù)據(jù)量化也能為診斷評(píng)估提供方便,根據(jù)循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)置臨界值,可保證診斷評(píng)估的準(zhǔn)確性[15]。本文研究中,以6分為MPUS臨界值,結(jié)果表明,MPUS診斷評(píng)估胎兒腎積水特異度(97.12%)、準(zhǔn)確度(96.24%)、陽性預(yù)測(cè)值(90.00%)明顯高于APD、RPT、RI(P<0.05)。與陳霞等[16]文獻(xiàn)報(bào)道基本相似。

    綜上,多參數(shù)超聲評(píng)分法應(yīng)用于胎兒腎積水產(chǎn)前診斷及預(yù)后評(píng)估中,能夠提高診斷評(píng)估準(zhǔn)確率,對(duì)于指導(dǎo)腎積水胎兒醫(yī)學(xué)干預(yù)、優(yōu)生優(yōu)育,有積極的應(yīng)用價(jià)值。需要指出的是,本文腎積水胎兒來自同一家醫(yī)院,且缺乏不同MPUS臨界值的比較,需要后續(xù)開展多中心、大樣本研究逐步完善。

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