AIMS65評分和中性粒細胞淋巴細胞比值與老年肝硬化食管胃底靜脈破裂出血患者住院期間死亡的相關(guān)性

［摘要］目的評估AIMS65評分聯(lián)合中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）預(yù)測肝硬化食管胃底靜脈破裂出血（EGVB）住院死亡的可行性，旨在輔助臨床進行患者管理。方法選取2018年1月—2022年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院住院治療的326例肝硬化EGVB患者為研究對象。根據(jù)住院期間轉(zhuǎn)歸情況分為死亡組33例、生存組293例。通過電子病歷收集所有患者的臨床資料，采用多因素logistic回歸法篩選肝硬化EGVB患者住院期間死亡的獨立危險因素；采用ROC曲線分析入院時AIMS65評分聯(lián)合NLR預(yù)測EGVB住院期間死亡的臨床價值。結(jié)果單因素分析顯示，兩組白蛋白、NLR、AIMS65評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素logistic回歸分析顯示，NLR、AIMS65評分是肝硬化EGVB患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。ROC曲線分析顯示，AIMS65聯(lián)合NLR預(yù)測肝硬化EGVB患者院內(nèi)死亡的效能高于單一AIMS65、NLR，預(yù)測效能最高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論AIMS65評分聯(lián)合NLR可預(yù)測肝硬化EGVB患者院內(nèi)死亡風險，為此類患者危險分層以及個體化干預(yù)提供了思路。

［關(guān)鍵詞］肝硬化；食管胃底靜脈破裂出血；住院死亡；風險預(yù)測

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2024.02.014

Correlation of AIMS65 Score and Neutrophil-to-lymphocyte Ratio with Death duringHospitalisation in Elderly Patients with Ruptured Esophagogastric VeinHaemorrhage in Cirrhosis

Zhai Hengyong，Wang Kai，Tang Lijuan，Xiao Liang，Li Yujiang**

Department of Gastroenterology，Taizhou People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Taizhou225300

**Corresponding author：Li Yujiang，email：zhai778899@163.com

［Abstract］ObjectiveTo evaluate the feasibility of AIMS65 score combined with neutrophil-to-lymphocyte ratio（NLR） in predicting in-hospital death from esophageal and gastric variceal bleeding（EGVB） in cirrhosis in order to assist clinical patient management.MethodsA total of 326 patients with EGVB due to liver cirrhosis who were hospitalized in Taizhou People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2018 to October 2022 were selected as the study subjects.According to the outcome during hospitalization，33 patients were divided into death group and 293 patients into survival group.The clinical data of all patients were collected by electronic medical records，and multivariate logistic regression was used to screen the independent risk factors for in-hospital death in cirrhotic EGVB patients;ROC curve was used to analyze the clinical value of AIMS65 score combined with NLR at admission in predicting in-hospital death in EGVB patients.ResultsUnivariate analysis showed that there were significant differences in albumin，NLR，and AIMS65 scores between the two groups（Plt;0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that NLR and AIMS65 scores were independent risk factors for in-hospital death in cirrhotic EGVB patients（Plt;0.05）.ROC curve analysis showed that AIMS65 combined with NLR was more effective than AIMS65 alone and NLR in predicting in-hospital death in cirrhotic EGVB patients，with the highest predictive efficacy，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.ConclusionAIMS65 score combined with NLR can predict the risk of in-hospital mortality in cirrhotic EGVB patients，providing ideas for risk stratification as well as individualized intervention in such patients.

［Key words］Cirrhosis；Esophageal and gastric variceal bleeding；In-hospital death；Risk prediction

肝硬化是多種慢性肝病的終末期階段，隨病情進行性加重，門靜脈高壓逐漸凸顯并可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，食管胃底靜脈破裂出血（Esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）為其中較為常見且后果較嚴重的并發(fā)癥，并已成為肝硬化患者死亡的主要原因之一［1-3］。有研究顯示，肝硬化患者發(fā)生EGVB后，不僅短期內(nèi)可能再次出血，還可能引起腹膜炎、嚴重感染、失血性休克甚至導(dǎo)致死亡。老年人是肝硬化的高發(fā)人群，發(fā)生EGVB后死亡風險較高［4-5］。有研究發(fā)現(xiàn)，通過適宜的分子標志物或系統(tǒng)評分，對EGVB患者進行危險分層進而實現(xiàn)疾病的個體化管理，被證實可有效降低死亡風險，改善臨床預(yù)后，為此研究者研發(fā)了多種預(yù)后風險評估系統(tǒng)，其中以Rockall評分、格拉斯哥-布拉奇福德評分（Glasgow blatchford score，GBS）應(yīng)用較廣泛且研究得較為深入，但由于存在不同的局限性，影響了其進一步應(yīng)用［6-8］。AIMS65評分為近年提出的肝硬化患者上消化道出血預(yù)后評估系統(tǒng)，其基于5個常見的臨床指標可實現(xiàn)重癥患者的臨床死亡風險分層，具有較好的重癥醫(yī)學(xué)應(yīng)用前景［9］。此外，近年來炎癥反應(yīng)與危重癥患者死亡的相關(guān)性成為了研究的熱點之一，中性粒細胞淋巴細胞比值（Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）是應(yīng)用最廣泛的新型炎癥標志物，與失代償期肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病死亡具有相關(guān)性，但是否可預(yù)測老年肝硬化EGVB患者住院死亡尚缺乏足量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［10］。因此，本研究旨在評估AIMS65評分聯(lián)合NLR預(yù)測老年肝硬化EGVB患者住院死亡的可行性，以期為制訂干預(yù)策略提供參考依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2018年1月—2022年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬泰州人民醫(yī)院住院治療的326例肝硬化EGVB患者作為研究對象。其中男198例，女128例；平均年齡（68.34±6.41）歲。本研究根據(jù)患者住院期間轉(zhuǎn)歸情況進行分組，其中生存組293例（89.88%）、死亡組33例（10.12%）。納入標準：①肝硬化的診斷標準符合中華醫(yī)學(xué)會制定的指南［11］；②出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，且內(nèi)鏡證實存在EGVB；③年齡＞60歲。排除標準：①住院時間不足24 h發(fā)生死亡的患者；②住院期間患者家屬放棄治療或未按照指南方案治療者；③其他原因引

起出血；④存在其他危重癥導(dǎo)致患者短期死亡；⑤存在血液系統(tǒng)疾病、應(yīng)用免疫抑制劑或其他長期慢性感染性疾病。

1.2觀察指標

1.2.1資料收集通過電子病歷收集所有患者的臨床資料，主要包括以下方面：①基本信息：性別、年齡、病因以及合并糖尿病、高血壓、腹水等情況；②入院時生命特征：血壓、心率、神志情況等；③入院時血液學(xué)參數(shù)（入院后2 h內(nèi)完成標本采集）：血常規(guī)（中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、血紅蛋白、白蛋白）、凝血（凝血酶原時間、纖維蛋白原、國際標準化比值）、肝腎功能（總膽紅素、血肌酐、尿素氮）、炎癥因子（C反應(yīng)蛋白、NLR）。

1.2.2AIMS65評分計算共有年齡、收縮壓、白蛋白、國際標準化比值、神志5個指標，年齡＞65歲、收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、白蛋白＜30 g/L、國際標準化比值＞1.5、神志改變每項各記1分，滿分5分［6］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以單因素分析結(jié)果中P＜0.05的指標為自變量，肝硬化EGVB患者是否發(fā)生住院期間死亡為因變量，采用多因素logistic 回歸法篩選肝硬化EGVB患者住院死亡的影響因素；采用ROC曲線評估AIMS65評分聯(lián)合NLR預(yù)測EGVB住院期間死亡的臨床價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1肝硬化EGVB患者住院死亡的單因素分析

兩組的白蛋白、NLR、AIMS65評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2肝硬化EGVB患者住院死亡的多因素分析

以NLR、纖維蛋白質(zhì)、AIMS65、總膽紅素、肌酐、C反應(yīng)蛋白為自變量，以是否發(fā)生院內(nèi)死亡為因變量（生存=0，死亡=1）進行多因素logistic回歸分析（由于AIMS65評分已包含年齡、白蛋白，故單獨的年齡、白蛋白未納入分析）。結(jié)果顯示，NLR、AIMS65評分是肝硬化EGVB患者院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

2.3NLR、AIMS65評分預(yù)測肝硬化EGVB患者住院死亡的效能分析

ROC曲線分析顯示，NLR、AIMS65評分單一指標預(yù)測肝硬化EGVB患者院內(nèi)死亡的AUC分別為0.656、0.755，預(yù)測價值均為中等。AIMS65評分聯(lián)合NLR預(yù)測肝硬化EGVB患者院內(nèi)死亡的效能高于單一指標（P＜0.05），AUC為0.865。聯(lián)合預(yù)測的方法：結(jié)合多因素回歸分析結(jié)果，將回歸分析系數(shù)（β）與各觀察指標實測值相乘，然后擬合為新變量進行ROC曲線分析。AIMS65聯(lián)合NLR時，將0.682×AIMS65＋0.379×NLR計算結(jié)果作為一個新變量進行處理，見表3、圖1。

3討論

有研究顯示，若不及時干預(yù)，EGVB短期內(nèi)再次復(fù)發(fā)的比例可超過70%，死亡率可超過三分之一［12］。本研究根據(jù)326例肝硬化EGVB患者的資料分析結(jié)果顯示，院內(nèi)死亡率為10.12%，與Xavier等［13］報道結(jié)果相近（10.8%），提示肝硬化EGVB患者住院期間死亡風險仍較高?！都毙陨舷莱鲅痹\診治流程專家共識》［14］指出，應(yīng)通過適宜的風險評估系統(tǒng)對肝硬化EGVB患者進行篩查，以實現(xiàn)重癥患者早診早治、精細化管理的目的。

AIMS65評分是基于年齡、收縮壓、白蛋白、國際標準化比值、神志5個指標構(gòu)建的上消化道出血預(yù)后評估系統(tǒng)，組成參數(shù)均為常見的臨床指標，且無需內(nèi)鏡檢查，獲取方便、創(chuàng)傷性小、檢測費用低、可連續(xù)監(jiān)測，可滿足重癥醫(yī)學(xué)的需求。Lai等［15］在一項包含442例肝硬化患者的研究證實，對于感染發(fā)展的預(yù)測，AIMS65評分優(yōu)于Rockall評分（AUC：0.73 vs 0.60）；對于轉(zhuǎn)入ICU的預(yù)測，AIMS65評分（AUC：0.77 vs 0.63）優(yōu)于GBS評分和Rockall評分（AUC：0.77 vs 0.63）；對于再出血的預(yù)測，AIMS65評分優(yōu)于qSOFA（AUC：0.65 vs 0.56）；對于死亡率的預(yù)測，AIMS65評分居各評分系統(tǒng)最優(yōu)（AUC：0.76）。Chang等［16］在上消化道出血患者研究發(fā)現(xiàn)，AIMS65評分對于包括再出血、死亡、需要醫(yī)療干預(yù)等在內(nèi)的復(fù)合終點事件的預(yù)測能力（AUC為0.804）優(yōu)于GBS評分（AUC為0.706）和Rockall評分（AUC為0.476）。本研究多因素logistic回歸分析證實，AIMS65評分是肝硬化EGVB患者院內(nèi)全因死亡的獨立危險因素。可能原因為AIMS65評分能從患者自身情況、凝血功能、生命體征以及神志變化反映肝病及EGVB病情嚴重程度，進而評估死亡風險。本研究ROC曲線分析顯示，AIMS65評分預(yù)測EGVB患者住院期間死亡的AUC為0.755，未達到極好的預(yù)測能力（AUC＞0.8），可能與其缺乏炎癥反應(yīng)程度的評估以及神志改變的評定具有一定主觀性有關(guān)。

對于肝硬化EGVB患者而言，大量出血必將導(dǎo)致局部和全身炎癥，而級聯(lián)放大的炎癥可進一步加重組織損傷，甚至誘發(fā)血流動力學(xué)紊亂，死亡風險可增加數(shù)倍。NLR是研究最多的新型炎癥標志物，既往研究中其與多種肝病的預(yù)后具有相關(guān)性。Sun等［17］研究發(fā)現(xiàn)，NLR是肝衰竭患者90 d死亡率的獨立預(yù)測因子，可根據(jù)NLR對患者死亡風險進行分層。本研究發(fā)現(xiàn)NLR＞5.5 肝硬化EGVB患者院內(nèi)全因死亡的風險是NLR≤5.5分的1.589倍，提示NLR有助于對患者進行危險分析，可能的作用機制：①血管破裂出血時，中性粒細胞可直接趨化至損傷部位，一方面釋放炎癥介質(zhì)進一步放大炎癥反應(yīng)，引起機體繼發(fā)性損傷，另一方面可促進淋巴細胞凋亡，降低機體的免疫功能，誘發(fā)感染；②中性粒細胞可大量分泌基質(zhì)金屬蛋白酶-9以及蛋白水解酶，導(dǎo)致血管通透性改變，加重組織出血。單獨NLR預(yù)測EGVB患者院內(nèi)全因死亡的效能較中等（AUC為0.656），究其原因與導(dǎo)致EGVB患者院內(nèi)死亡的因素具有多樣性，而炎癥反應(yīng)僅為其中的一種機制。本研究AIMS65評分聯(lián)合NLR預(yù)測EGVB患者住院期間死亡的AUC最高，預(yù)測效能高，分析其原因為2個指標相結(jié)合后，包含對患者自身狀況、失血程度、生命體征變化、凝血功能、神志、炎癥等方面的評估，可綜合反映患者的病情變化程度。

本研究局限性：①為單中心回顧性研究，樣本量較小，可能存在一定的偏倚；②單次指標的測量可能存在干擾因素，未對患者進行動態(tài)監(jiān)測。

對于重癥醫(yī)學(xué)常見的危重癥，肝硬化EGVB患者在臨床并不少見，為降低院內(nèi)死亡率，及時識別死亡高風險個體顯得尤為重要，AIMS65評分聯(lián)合NLR可預(yù)測肝硬化EGVB患者死亡風險，為此類患者危險分層以及個體化干預(yù)提供了思路。

參考文獻

［1］Scarpellini E，Luigiano C，Svegliati-Baroni G，et al.Liver cirrhosis complications management at the emergency department［J］.Rev Recent Clin Trials，2020，15（4）：331-338.

［2］Baumgartner K，Cooper J，Smith A，et al.Liver Disease：Cirrhosis［J］.FP Essent，2021，511：36-43.

［3］European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical practice guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosis［J］.J Hepatol，2022，76（5）：1151-1184.

［4］Kumar M，Ahmad J，Maiwall R，et al.Thromboelastography-guided blood component use in patients with cirrhosis with nonvariceal bleeding：a randomized controlled trial［J］.Hepatology， 2020，71（1）：235-246.

［5］Stanley AJ，Laine L.Management of acute upper gastrointestinal bleeding［J］.BMJ，2019，364：l536.

［6］Park SM，Yeum SC，Kim BW，et al.Comparison of AIMS65 Score and other scoring systems for predicting clinical outcomes in koreans with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Gut Liver，2016，10（4）：526-531.

［7］Jairath V，Kahan BC，Gray A，et al.Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding（TRIGGER）：a pragmatic，open-label，cluster randomised feasibility trial［J］.Lancet，2015，386（9989）：137-144.

［8］Lee HA，Jung HK，Kim TO，et al.Clinical outcomes of acute upper gastrointestinal bleeding according to the risk indicated by Glasgow-Blatchford risk score-computed tomography score in the emergency room［J］.Korean J Intern Med，2022，37（6）：1176-1185.

［9］Franco MC，Jang S，Martins B，et al.Risk stratification in cancer patients with acute upper gastrointestinal bleeding：comparison of Glasgow-Blatchford，Rockall and AIMS65，and development of a new scoring system［J］.Clin Endosc，2022，55（2）：240-247.

［10］Lin L，Yang F，Wang Y，et al.Prognostic nomogram incorporating neutrophil-to-lymphocyte ratio for early mortality in decompensated liver cirrhosis［J］.Int Immunopharmacol，2018，56：58-64.

［11］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會.肝硬化診治指南［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2020，36（2）：320，1-18.

Chinese Society of Hepatology，Chinese Medical.Chinese guidelines on the management of liver cirrhosis［J］.J Mod Med Health，2020，36（2）：320，1-18.

［12］Kovacs T，Jensen DM.Varices：esophageal，gastric，and rectal［J］.Clin Liver Dis，2019，23（4）：625-642.

［13］Xavier SA，Vilas-Boas R，Boal Carvalho P，et al.Assessment of prognostic performance of Albumin-Bilirubin，Child-Pugh，and Model for End-stage Liver Disease scores in patients with liver cirrhosis complicated with acute upper gastrointestinal bleeding［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2018，30（6）：652-658.

［14］徐軍，戴佳原，尹路.急性上消化道出血急診診治流程專家共識［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2021，41（1）：1-10.

Xu J，Dai JY，Yin L.Expert consensus about the emergency diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal hemorrhage［J］.Chin J Crit Care Med，2021，41（1）：1-10.

［15］Lai YC，Hung MS，Chen YH，et al.Comparing AIMS65 Score with MEWS，qSOFA Score，Glasgow-Blatchford Score，and Rockall Score for predicting clinical outcomes in cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding［J］.J Acute Med，2018，8（4）：154-167.

［16］Chang A，Ouejiaraphant C，Akarapatima K，et al.Prospective comparison of the AIMS65 Score，Glasgow-Blatchford Score，and Rockall Score for predicting clinical outcomes in patients with variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Clin Endosc，2021，54（2）：211-221.

［17］Sun J，Guo H，Yu X，et al.A neutrophil-to-lymphocyte ratio-based prognostic model to predict mortality in patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure［J］.BMC Gastroenterol，2021，21（1）：422.

（2023-06-16收稿）