重提陰式手術(shù)—無瘢痕手術(shù)在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用和推廣

殷嘯俊　褚媛媛　李霞

[摘要]目的建立較為完善的陰式手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，選擇合適的患者實(shí)施經(jīng)陰道手術(shù)。方法回顧性分析本院2013年1月～2015年5月期間，在我院婦科通過陰式手術(shù)，腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)實(shí)施的全子宮切除（非脫垂）、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除手術(shù)病例共184例，制定經(jīng)陰道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分≤6分是可以經(jīng)陰道手術(shù)的，≤4分經(jīng)陰道手術(shù)是非常安全的。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分≥4分，經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或者腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)是可行的。結(jié)論對(duì)擬行陰式手術(shù)的患者術(shù)前通過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行評(píng)估，可充分估計(jì)手術(shù)難度，選擇合適的患者進(jìn)行陰式手術(shù)，最大程度的降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障手術(shù)安全。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)陰道；手術(shù)；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)；模型

[中圖分類號(hào)]R737.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2016）02-10-04

經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病已有百余年的歷史，但其適應(yīng)癥長(zhǎng)期局限于子宮脫垂，直到20世紀(jì)50年代，改良的陰式手術(shù)才在歐美等國家興起。此后，隨著手術(shù)技巧的提高、手術(shù)器械的改進(jìn)以及抗生素的應(yīng)用，陰式手術(shù)日漸普及。盡管經(jīng)陰道手術(shù)存在視野小、不能充分了解盆腔情況，操作技能要求高等缺陷，但其仍以創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快、體表不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床醫(yī)師和患者的青睞。根據(jù)子宮疾病的不同，目前所開展的陰式手術(shù)主要有陰式全子宮切除術(shù)，陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，陰式根治性子宮頸切除術(shù)，陰式廣泛性全子宮切除術(shù)。本研究根據(jù)本院、本科室的具體情況，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)及國內(nèi)外資料，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建立的陰式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型，回顧性分析本科室2013年1月～2015年5月期間手術(shù)患者的臨床資料，制定出適合本科室的使用模型，最大程度的體現(xiàn)出術(shù)前評(píng)價(jià)對(duì)患者選擇的重要意義，選擇合適的患者進(jìn)行陰式手術(shù)，拓寬其適應(yīng)癥，以便更好的開展陰式手術(shù)。

1.資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2013年1月～2015年5月期間，在我院婦科經(jīng)陰式手術(shù)，腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)實(shí)施的全子宮切除（非脫垂）、卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除手術(shù)共184例患者的病例資料作為研究對(duì)象。因開腹手術(shù)病例數(shù)太少，不納入研究對(duì)象中。

1.2方法

結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建立的陰式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)合我院情況，詳細(xì)分析記錄手術(shù)患者的病例資料，計(jì)算分值，建立適合本科室的陰式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，見表1。

2.結(jié)果

2.1184例患者評(píng)估結(jié)果

根據(jù)表1的分值，184例手術(shù)患者評(píng)估結(jié)果，見表2。

2.2腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分

腹腔鏡手術(shù)所占的比例最高，為47.9%。根據(jù)評(píng)分統(tǒng)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)其適應(yīng)癥廣泛。大多數(shù)病例的評(píng)分≥4分。根據(jù)對(duì)病例資料的分析可見，評(píng)分高者多為雙側(cè)卵巢巧克力囊腫剝除、多發(fā)性子宮肌瘤剔除術(shù)，評(píng)分低者多為單側(cè)卵巢囊腫剝除，或者單側(cè)附件切除，見表3。

2.3腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分

腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)所占比例為29.3%。腹腔鏡輔助下陰式手術(shù)目前得到越來越廣泛的應(yīng)用與發(fā)展，他既擁有腹腔鏡手術(shù)和陰式手術(shù)共同優(yōu)點(diǎn)，且能規(guī)避腹腔鏡和陰式手術(shù)的缺點(diǎn)，收到的臨床療效更佳，根據(jù)評(píng)分統(tǒng)計(jì)也發(fā)現(xiàn)其適應(yīng)癥廣泛。表中評(píng)分<4分者只有2例，評(píng)分<3分者為0，通過對(duì)病例的分析可見，對(duì)于年輕患者，合并子宮肌瘤或者子宮腺肌癥，子宮大小<孕2個(gè)月者，一般采取保守治療，而非采用全子宮切除術(shù)，見表4。

2.4經(jīng)陰道手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分

經(jīng)陰道手術(shù)所占比例為22.9%。其中38例評(píng)分≤4分，占陰式手術(shù)的90.5%，評(píng)分>4分者有4例，全部評(píng)分均低于6分，與復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院的研究得出了相同的結(jié)論。通過對(duì)病例分析可見，評(píng)分高者多為合并子宮肌瘤或者卵巢囊腫，或術(shù)中同時(shí)切除附件者，見表5。

3.討論

陰式手術(shù)不是新問題，我們現(xiàn)在重提它，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)化、人性化和個(gè)體化的使然，通過女性身體固有的通路，本身就有其天然的合理性。陰式手術(shù)是一種有著悠久歷史的婦科手術(shù)方式。1829年現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史上第一例全子宮切除術(shù)就是通過陰道完成的，近年來陰式手術(shù)的開展不如腹腔鏡手術(shù)廣泛，但這并不意味著經(jīng)陰道手術(shù)已被淘汰，陰式手術(shù)由于不存在腹壁切口，體表不留瘢痕，更被稱為“無瘢痕手術(shù)”。由于陰式手術(shù)的創(chuàng)傷小，腸道干擾少，術(shù)后疼痛輕，故患者恢復(fù)快，縮短了住院日，近年來在美國、西歐已經(jīng)成為新的熱點(diǎn)。隨著微創(chuàng)概念的深入，利用天然腔道進(jìn)行無瘢痕手術(shù)也正越來越成為國際婦科界的共識(shí)。

經(jīng)陰道手術(shù)有其優(yōu)越性。首先經(jīng)陰道手術(shù)符合微創(chuàng)的原則，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時(shí)間段，痛苦輕，且恢復(fù)快，可以說微創(chuàng)是一種外科觀念，微創(chuàng)更是一種手術(shù)原則。因此從婦科手術(shù)入徑而言，更符合微創(chuàng)需求的應(yīng)依次為經(jīng)陰道-內(nèi)鏡-開腹。當(dāng)然，手術(shù)途徑和方式也可以結(jié)合，如腹腔鏡輔助下陰式子宮全切除術(shù)，經(jīng)陰道輔助腹腔鏡下陰式子宮切除術(shù)等，但微創(chuàng)的原則始終是應(yīng)當(dāng)貫穿在手術(shù)過程中。經(jīng)陰道手術(shù)相比之下，更符合身體生理的，精神心理的，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和美學(xué)的要求。

子宮切除是最常見、最基本的婦科手術(shù)，而且多數(shù)是以子宮肌瘤為主的良性病變。經(jīng)陰道切除子宮，子宮大小的限定是相對(duì)的，一般以子宮<孕3個(gè)月為宜，但國內(nèi)亦更大子宮行陰式切除的案例報(bào)道。子宮前后壁的肌瘤，數(shù)量不多，大小適中時(shí)，打開前后穹窿，實(shí)施肌瘤剝出，往往比腹腔鏡下的手術(shù)更快捷。附件囊腫經(jīng)陰道剝出可減少囊液滲入腹腔，適合于畸胎瘤等良性囊腫的剝出術(shù)。由于存在著諸多優(yōu)點(diǎn)，國內(nèi)多家醫(yī)院開展并進(jìn)行陰式手術(shù)術(shù)式的改良，使得手術(shù)適應(yīng)證隨之拓寬。例如對(duì)于惡性腫瘤的手術(shù)，目前世界上開展較成熟的是保留子宮的子宮頸根治術(shù)和廣泛子宮切除術(shù)，前者由于其保留生育能力的特點(diǎn)，體現(xiàn)了現(xiàn)代手術(shù)高度的人性化。由于操作范圍，視野的原因，經(jīng)陰道手術(shù)的學(xué)習(xí)和實(shí)施相對(duì)于開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)較為困難，各種并發(fā)癥，如膀胱損傷、輸尿管損傷、直腸損傷、血管損傷、盆腔血腫等，所以關(guān)于經(jīng)陰道手術(shù)適應(yīng)癥的探討值得引起廣泛重視。目前在我國的多數(shù)中心城市，腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的主導(dǎo)。在北京僅有協(xié)和醫(yī)院和301醫(yī)院在開展陰式手術(shù)，上海紅房子醫(yī)院開展陰式手術(shù)。許多中小城市，甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，陰式手術(shù)卻占有相當(dāng)?shù)谋戎亍?/p>

本研究通過對(duì)本科室184例患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，42例經(jīng)陰式手術(shù)的患者評(píng)分都在6分之內(nèi)，說明評(píng)分6分之內(nèi)經(jīng)陰道手術(shù)是可行的。其中評(píng)分≤4分的患者為38例，占90.5%，且手術(shù)無一例并發(fā)癥發(fā)生。由此可見經(jīng)陰道手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分≤4分時(shí)，經(jīng)陰道手術(shù)是安全可行的。所以對(duì)于大多數(shù)婦科良性疾病，術(shù)前通過個(gè)體化的分析，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型評(píng)分可以充分估計(jì)到進(jìn)行經(jīng)陰道手術(shù)的難易度，從而幫助臨床醫(yī)師選擇合適的患者，提高經(jīng)陰道手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。

總之，經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病具有微創(chuàng)、對(duì)人體正常功能干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但在應(yīng)用中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。隨著術(shù)者手術(shù)技巧的提高、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和手術(shù)器械設(shè)備的改進(jìn)與完善，經(jīng)陰道手術(shù)治療子宮疾病將得到更廣泛應(yīng)用。