血清CK-MB、MYO與TEG指標(biāo)聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者不良預(yù)后的預(yù)測價值

［摘要］ 目的 探討血清肌酸激酶同工酶（ceatine kinase isoenzyme， CK-MB）、心肌肌紅蛋白（myoglobin， MYO）以及血栓彈力圖（thrombelastogram， TEG）指標(biāo)[凝血反應(yīng)時間（R）、血液凝固時間（K）、凝固角、最大血塊強(qiáng)度（maximal amplitude， MA）]與急性心肌梗死（acute myocardial infarction， AMI）嚴(yán)重程度的相關(guān)性，以及上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的預(yù)測價值。方法 選取117例AMI患者作為AMI組，另選取同期健康體檢者110例作為對照組。根據(jù)Killip分級將AMI患者分成4級；根據(jù)治療后一年內(nèi)有無發(fā)生MACE，將AMI患者分為發(fā)生MACE及未發(fā)生MACE亞組。對比AMI組和對照組，以及不同Killip分級AMI患者入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA，并分析上述指標(biāo)與Killip分級的相關(guān)性。對比發(fā)生MACE及未發(fā)生MACE亞組患者入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA，通過ROC曲線分析上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值。結(jié)果 AMI組入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)凝固角、MA均高于對照組，TEG指標(biāo)R、K均低于對照組（P＜0.05）。不同Killip分級患者血清CK-MB、MYO及TEG指標(biāo)凝固角、MA比較：Ⅳ級＞Ⅲ級＞Ⅱ級＞Ⅰ級（Plt;0.05）。TEG指標(biāo)R、K水平比較：Ⅰ級＞Ⅱ級＞Ⅲ級＞Ⅳ級（P＜0.05）。血清CK-MB、MYO及TEG指標(biāo)凝固角、MA與Killip分級呈正相關(guān)，TEG指標(biāo)R、K與Killip分級呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。發(fā)生MACE亞組患者入院時血清CK-MB、MYO及TEG指標(biāo)凝固角、MA均高于未發(fā)生MACE亞組患者，TEG指標(biāo)R、K均低于未發(fā)生MACE亞組患者（P＜0.05）。入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA聯(lián)合檢測預(yù)測AMI患者發(fā)生MACE的AUC值為0.895，敏感性為83.17%，明顯高于上述指標(biāo)單獨檢測（P＜0.01）。結(jié)論 血清CK-MB、MYO與TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA水平可用于評估AMI的嚴(yán)重程度，與Killip分級具有顯著相關(guān)性，且上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對預(yù)測AMI患者發(fā)生MACE具有較高的診斷效能。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；肌酸激酶同工酶；心肌肌紅蛋白；血栓彈力圖；主要不良心血管事件

[中圖分類號]R541.75; R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354（2024）03-0258-06

DOI： 10.13308/j.issn.2095-9354.2024.03.007

［引用格式］

耿明明，潘晨，楊惠惠. 血清CK-MB、MYO與TEG指標(biāo)聯(lián)合檢測對急性心肌梗死患者不良預(yù)后的預(yù)測價值[J]. 實用心電學(xué)雜志， 2024， 33（3）：258-263.

Value of combined detection of serum CK-MB， MYO and TEG indexes in predicting poor prognosis of patients with acute myocardial infarction GENG Mingming1， PAN Chen2， YANG Huihui1 （Department of Clinical Laboratory， 1. Luoyang Jinghua Hospital， Luoyang Henan 471026; 2. Luoyang Central Hospital， Luoyang Henan 471099， China）

[Abstract]Objective

To investigate the correlation of serum ceatine kinase isoenzyme （CK-MB）， myocardial

myoglobin （MYO） levels， and thrombelastogram （TEG） indexes [coagulation reaction time （R）， blood

coagulation time （K）， Angle and maximal amplitude （MA） ]with the severity of acute myocardial infarction （AMI）. To explore the value of the combined detection of the above indexes in predicing major adverse cardiovascular events （MACE） among patients with AMI. Methods A total of 117 patients with AMI were selected as AMI group while another 110 healthy physical examinees during the same period were selected as control group. AMI patients were divided into 4 classes according to Killip classification. According to the presence or absence of MACE within one year after treatment， AMI patients were divided into MACE and non-MACE subgroups. The serum CK-MB and MYO levels， and TEG indexes of R， K， Angle and MA at admission were compared between AMI group and control group， and among AMI patients with different Killip classes， respectively. The correlation of the above indexes with Killip classes was analyzed. The serum levels of CK-MB and MYO， and TEG indexes of R， K， Angle and MA at admission were compared between MACE and non-MACE subgroups. ROC curve was utilized to analyze the predictive value of the combined detection of the above indexes on the occurrence of MACE in AMI patients.

Results The serum levels of CK-MB and MYO， and TEG indexes of Angle and MA in the AMI group were all higher than those in the control group while TEG indexes of R and K were both lower than those in the control group （Plt;0.05）. The serum levels of CK-MB and MYO， and TEG indexes of Angle and MA were compared among the AMI patients with different Killip classes： Class Ⅳgt; Class Ⅲgt;Class Ⅱgt; Class Ⅰ（Plt;0.05）. The TEG indexes of R and K were also made comparison： Class Ⅰgt;Class Ⅱgt;Class Ⅲgt;Class Ⅳ （Plt;0.05）. Serum levels of CK-MB and MYO， and TEG indexes of Angle and MA were positively correlated with Killip classification while TEG indexes of R and K were negatively correlated with Killip classification （Plt;0.05）. At admission， the serum levels of CK-MB and MYO， and TEG index of Angle and MA in the MACE subgroup were all higher than those in the non-MACE subgroup; the TEG indexes of R and K were both lower than those in the non-MACE group （Plt;0.05）. The AUC and sensitivity of the combined detection of serum levels of CK-MB and MYO， and TEG indexes of R， K， Angle and MA at admission for predicting MACE in AMI patients were 0.895 and 83.17%， respectively， which were significantly higher than those of any of the above indexes alone （Plt;0.01）. Conclusion Serum levels of CK-MB and MYO， and TEG indexes of R， K， Angle and MA can be used to evaluate the severity of AMI. These indexes are significantly correlated with Killip classification. The combined detection of the above indexes has a high diagnostic efficacy in predicting the occurrence of MACE in AMI patients.

[Key words]acute myocardial infarction; creatine kinase isoenzyme; myocardial myoglobin; thrombelastogram; major adverse cardiovascular event

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是臨床心內(nèi)科常見病癥，由冠狀動脈阻塞或血流量下降致心肌組織嚴(yán)重缺氧缺血，纖溶系統(tǒng)與凝血系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致心肌壞死，是臨床病死率最高的心血管疾病之一[1-2]。該病起病急，臨床并發(fā)癥較多，通常依據(jù)心肌缺血相關(guān)的臨床表現(xiàn)及心電圖、影像學(xué)等病理性表現(xiàn)進(jìn)行診斷，但敏感性及便捷性不高。針對AMI的臨床診斷，研究方向目前多以血清因子為重點[3-4]。血清肌酸激酶同工酶（ceatine kinase isoenzyme，CK-MB）是反映心肌大范圍壞死的重要標(biāo)志物，臨床被認(rèn)為是AMI診斷的金指標(biāo)[5]。血清心肌肌紅蛋白（myocardial myoglobin， MYO）作為心肌和骨骼肌中存在的一種非酶類蛋白，是非特異性心肌損傷診斷的非酶類蛋白因子指標(biāo)，目前已成為臨床冠狀動脈通路重建后再梗死快速檢測的標(biāo)志物[6]。血栓彈力圖（thrombelastogram， TEG）能更直觀地顯示患者體內(nèi)的凝血情況，有助于臨床對其成因進(jìn)行有效分析[7]。目前，血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)聯(lián)合檢測用于評估AMI患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后的相關(guān)研究尚不多見?；诖?，本研究選取117例AMI患者，探討血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)與AMI嚴(yán)重程度的相關(guān)性及上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI患者發(fā)生主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取洛陽景華醫(yī)院2020年7月至2023年7月收治的117例AMI患者作為AMI組。納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 符合AMI首次診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；② 臨床資料完善；③ 依從性良好；④ 患者及家屬均知情，并簽署同意書；⑤ 無肢體功能障礙（偏癱）。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴發(fā)其他心臟相關(guān)疾??；② 伴發(fā)肝腎功能異常；③ 伴有血液相關(guān)疾??；④ 患有精神類相關(guān)疾??；⑤ 存在藥物依賴及酒精依賴；⑥ 研究期失訪患者。另選取醫(yī)院同期健康體檢者110例作為對照組。AMI組中，男61例、女56例，年齡57～75（66.11±4.37）歲，體重指數(shù)（BMI）16.90～24.50（20.74±1.88）kg/m2。對照組中，男55例、女55例，年齡58～74（65.74±3.66）歲，BMI 17.50～23.50（20.51±1.47）kg/m2。兩組基線資料具有均衡可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血清CK-MB、MYO水平檢測 采集所有研究對象入院時清晨空腹靜脈血5 mL，靜置30 min，以3 500 r/min離心15 min后取上層血清。使用日立7060型全自動生化分析儀測定血清CK-MB、MYO水平。

1.2.2 TEG檢測 取所有研究對象入院時抗凝血液樣1 mL，采用購自日本光電工業(yè)株式會社的TEG儀進(jìn)行檢測。檢測的TEG指標(biāo)包括：凝血反應(yīng)時間（R）、血液凝固時間（K）、凝固角、最大血塊強(qiáng)度（MA）。

1.2.3 AMI患者心功能分級 采用Killip分級[9]評估AMI患者的心功能。Ⅰ級：肺毛細(xì)血管楔嵌壓可升高，無心力衰竭征象，為左心衰竭代償階段。Ⅱ級：輕至中度心力衰竭，肺啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，出現(xiàn)心律失常，靜脈壓升高。Ⅲ級：重度心力衰竭，出現(xiàn)急性肺水腫，肺啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%。Ⅳ級：出現(xiàn)心源性休克，脈率加快，有明顯的臨床癥狀（尿量減少、皮膚濕冷、發(fā)紺、呼吸加速）。

1.2.4 治療方法 對AMI患者進(jìn)行溶栓、抗凝、抗血小板等常規(guī)治療，必要時給予吸氧、鎮(zhèn)靜安神等藥物?；颊呷缬刑厥馇闆r，應(yīng)立即采取手術(shù)治療。

1.2.5 AMI患者預(yù)后評估 治療后隨訪一年，評估AMI患者預(yù)后情況。通過電話或再入院復(fù)診進(jìn)行隨訪，每兩個月隨訪一次，記錄AIM患者M(jìn)ACE的發(fā)生情況。在心力衰竭、心絞痛、再發(fā)性心肌梗死或心源性死亡、心源性再入院之中，若患者發(fā)生1件及以上，則判定為發(fā)生MACE；若未發(fā)生上述心源性疾病，則判定為未發(fā)生MACE[10]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 對比AMI組和對照組入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA。

（2） 對比不同Killip分級的AMI患者入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA。

（3） 分析血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA與Killip分級的相關(guān)性。

（4） 對比不同預(yù)后患者入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA。

（5） 分析血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA聯(lián)合檢測對AMI患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較行獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。利用Spearman相關(guān)性分析，探討血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA與Killip分級的相關(guān)性；采用ROC曲線分析上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI患者發(fā)生MACE的預(yù)測價值，并根據(jù)AUC值評估診斷效能，利用DeLong檢驗評估AUC值差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)比較

AMI組入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)凝固角、MA均顯著高于對照組，TEG指標(biāo)R、K均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同Killip分級AMI患者入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)比較

不同Killip分級AMI患者入院時血清CK-MB、MYO及TEG指標(biāo)凝固角、MA比較：Ⅳ級＞Ⅲ級＞Ⅱ級＞Ⅰ級，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。TEG指標(biāo)R、K水平比較：Ⅰ級＞Ⅱ級＞Ⅲ級＞Ⅳ級，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)與Killip分級的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)性分析顯示，血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)凝固角、MA與Killip分級呈正相關(guān)，TEG指標(biāo)R、K與Killip分級呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見表3。

2.4 不同預(yù)后患者入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)比較

隨訪一年后，41例AMI患者發(fā)生MACE，76例AMI患者未發(fā)生MACE。發(fā)生MACE亞組患者血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)凝固角、MA均高于未發(fā)生MACE患者，而TEG指標(biāo)R、K均低于未發(fā)生MACE亞組患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 ROC曲線分析

ROC曲線分析結(jié)果顯示，入院時血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA聯(lián)合檢測預(yù)測AMI患者發(fā)生MACE的AUC為0.895，敏感性為83.17%，明顯高于上述任一指標(biāo)單獨檢測（P＜0.01）。見表5、圖1。

3 討論

近年來隨著社會的高速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，AMI發(fā)病率逐年升高[11-12]。

盡管得益于診療技術(shù)的不斷進(jìn)步，心肌梗死病死率顯著降低，但術(shù)后發(fā)生MACE的風(fēng)險仍較高。陳紅偉等[13]研究證實，AMI患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后MACE發(fā)生率高達(dá)26.21%，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量。早期準(zhǔn)確診斷AMI患者的嚴(yán)重程度，并制定針對性治療方案，對改善預(yù)后具有重要意義[14]。

血清CK-MB、MYO為臨床常見的心肌損傷指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，AMI患者血清CK-MB、MYO水平顯著高于健康體檢者，且隨著Killip分級的升高而升高。Spearman相關(guān)性分析顯示，血清CK-MB、MYO水平與Killip分級呈正相關(guān)，說明血清CK-MB、MYO可作為評估AMI嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，在評估患者心功能分級中具有重要意義。原因可能是CK-MB廣泛存在于心肌與骨骼肌之中，正常情況下CK-MB在血清中的水平較低，而當(dāng)心肌細(xì)胞出現(xiàn)損傷或壞死時，其緩慢釋放入血，且在4～6 h達(dá)至頂峰，因此在AMI發(fā)病早期對血清CK-MB水平進(jìn)行檢測具有重要意義[15-16]。MYO是一種亞鐵型肌紅蛋白，也廣泛存在于心肌與骨骼肌中，主要承擔(dān)氧氣的轉(zhuǎn)運(yùn)及儲存。研究發(fā)現(xiàn)，血清MYO水平在心肌梗死患者發(fā)病2 h后逐步升高，在4～6 h到達(dá)峰值[17]。

TEG是借助物理方法模擬人體內(nèi)環(huán)境中的凝血-纖溶過程，可清晰反映血液的整體凝血過程，觀察是否存在高凝、纖溶亢進(jìn)等情況，可用于評估患者的凝血功能，在栓塞、凝血等相關(guān)疾病中具有較高的應(yīng)用價值

[18-20]。TEG檢測有助于了解患者凝血反應(yīng)時間、凝血穩(wěn)定性及缺血區(qū)域再灌注情況，輔助臨床識別MACE高危人群；TEG與血清指標(biāo)聯(lián)合檢測，可增強(qiáng)檢測的敏感性。本研究結(jié)果顯示，TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA在AMI患者及健康體檢者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Spearman相關(guān)性分析表明，TEG指標(biāo)凝固角、MA與Killip分級呈正相關(guān)，R、K與Killip分級呈負(fù)相關(guān)。由此可見，TEG指標(biāo)與AMI患者病情嚴(yán)重程度密切關(guān)系，該指標(biāo)檢測對評估AMI嚴(yán)重程度具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究通過進(jìn)一步探討AMI患者預(yù)后，發(fā)現(xiàn)不同預(yù)后患者血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清CK-MB、MYO水平及TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA聯(lián)合檢測預(yù)測AMI患者發(fā)生MACE的AUC為0.895，敏感性為83.17%，明顯高于上述任一指標(biāo)單獨檢測。這表明上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI患者發(fā)生MACE具有較高的預(yù)測價值，對臨床AMI患者的預(yù)后評估具有重要意義。

綜上所述，血清CK-MB、MYO與TEG指標(biāo)R、K、凝固角、MA水平可用于評估AMI患者病情嚴(yán)重程度，與Killip分級具有顯著相關(guān)性，且上述指標(biāo)聯(lián)合檢測對AMI患者M(jìn)ACE的發(fā)生具有較高的預(yù)測效能。本研究的不足之處在于，收集的病例均來源于同一家醫(yī)院，屬于單中心研究，且病例收集時間跨度較大，可能影響到研究結(jié)果的可靠性。希望今后有機(jī)會與其他醫(yī)院進(jìn)行合作，收集較短時間內(nèi)更多的病例資料，開展多中心、大樣本的研究，以提升研究結(jié)果的可靠性。在未來的研究中，尚需針對AMI患者發(fā)生MACE的影響因素進(jìn)行深入探討，并針對主要影響因素進(jìn)行有效干預(yù)，以減少M(fèi)ACE的發(fā)生，改善AMI患者的預(yù)后。

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（收稿日期： 2024-01-01）

（本文編輯： 顧艷）