政府責(zé)任視角下我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度完善研究

摘要：隨著我國(guó)老齡化程度不斷加深，失能老人數(shù)量不斷增加，傳統(tǒng)家庭的規(guī)模越來(lái)越小，家庭贍養(yǎng)比不斷降低，老年護(hù)理成為一項(xiàng)難題。而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在試點(diǎn)實(shí)踐中取得一定成效，為老年護(hù)理帶來(lái)福音。部分城市根據(jù)自身發(fā)展?fàn)顩r建立起長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行模式，基本形成了公私合作模式，政府的負(fù)擔(dān)有所減輕。然而，籌資途徑單一、人力資源不足、監(jiān)管有缺陷等一系列問(wèn)題卻日漸凸顯，阻礙著長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的運(yùn)行。加強(qiáng)政府責(zé)任是這一制度長(zhǎng)效運(yùn)行的基石，應(yīng)當(dāng)加快落實(shí)政府的法律和政策制定責(zé)任、組織責(zé)任、財(cái)政支持責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任，讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度積極回應(yīng)社會(huì)的需求。

關(guān)鍵詞：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)；政府責(zé)任；失能老人；運(yùn)行機(jī)制

截至2023年末，全國(guó)60周歲及以上老年人口有29 697萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.1%；65周歲及以上老年人口有21 676萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?5.4%。[1]其中，失能和半失能老人的數(shù)量已超過(guò)4 400萬(wàn)，慢性病和失能失智老人的照護(hù)問(wèn)題日漸突出。隨著家庭規(guī)模的逐步縮小，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理模式不能滿足失能老人的復(fù)雜護(hù)理需求。《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，要穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，適應(yīng)老年人基本護(hù)理需求。我國(guó)于2016年啟動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)工作，積累了一些寶貴的經(jīng)驗(yàn)。截至2022年3月，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了全國(guó)49個(gè)城市，為1.45億人提供福利，讓172萬(wàn)人享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇，各試點(diǎn)地區(qū)也形成了各自的政策體系。[2]

當(dāng)前學(xué)術(shù)界對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)區(qū)域的運(yùn)行機(jī)制疏于深入研究，對(duì)其中公私合作模式下的政府責(zé)任也鮮少有人進(jìn)行界定，在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行的過(guò)程中，容易使行政權(quán)力過(guò)分?jǐn)U張而壓制保險(xiǎn)本身具有的活力，削弱參保人的服務(wù)獲得感。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制分析

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)過(guò)不斷實(shí)踐，各地逐漸形成了公私合作的模式，即政府主導(dǎo)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層面的公私合作和服務(wù)供應(yīng)商層面的公私合作。

（一）政府主導(dǎo)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)的一種，政府主導(dǎo)是其顯著的特點(diǎn)。政府各部門(mén)的作用是負(fù)責(zé)宏觀政策制定、社保經(jīng)辦組織管理、招投標(biāo)工作、制度設(shè)計(jì)、資金管理與運(yùn)轉(zhuǎn)以及監(jiān)督并規(guī)范商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和服務(wù)提供商等運(yùn)行，不斷提升護(hù)理工作的規(guī)范性。

（二）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)層面的公私合作

在政府主導(dǎo)的同時(shí)，多地引入了商業(yè)保險(xiǎn)公司參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，通過(guò) 《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》中的程序進(jìn)行招投標(biāo)，確定經(jīng)辦長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的商保公司，并與其訂立行政合同，約定合作內(nèi)容、補(bǔ)償機(jī)制、權(quán)利義務(wù)和違約責(zé)任等，讓 “專業(yè)人”做 “專業(yè)事”。在試點(diǎn)城市中，依據(jù)商保公司參與經(jīng)辦業(yè)務(wù)的多少，分為部分委托和全部委托，大多數(shù)試點(diǎn)城市選擇部分委托，即 “不完全的公私合作”。商保公司主要承辦失能失智等級(jí)評(píng)估工作，參與費(fèi)用初審、人員培訓(xùn)和政策宣傳等工作并接受醫(yī)保部門(mén)和保監(jiān)部門(mén)的監(jiān)督。

（三）服務(wù)提供層面的公私合作

鑒于公立的護(hù)理機(jī)構(gòu)很難提供足夠的護(hù)理資源，私營(yíng)護(hù)理機(jī)構(gòu)被納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的構(gòu)建中，成為定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的主要力量。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)是通過(guò)自愿申報(bào)、準(zhǔn)入審核和協(xié)商談判等多個(gè)步驟來(lái)確定的。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)按照與政府訂立的行政合同向被保險(xiǎn)人提供護(hù)理服務(wù)，在服務(wù)提供后有向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)求償?shù)臋?quán)利。該合同會(huì)明確規(guī)定給付內(nèi)容、價(jià)格以及違約責(zé)任等事項(xiàng)。在協(xié)議有效期內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)通過(guò)專項(xiàng)檢查等手段對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，一旦發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)行為，則視情況讓其整改或者解除服務(wù)合作協(xié)議。[3]定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人之間是普通民事合同，如果出現(xiàn)糾紛，可以按照司法途徑進(jìn)行救濟(jì)。

二、我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行困境

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中存在參保人群狹窄、給付質(zhì)量不高、籌資途徑單一、護(hù)理員數(shù)量少、監(jiān)管機(jī)制不完善等問(wèn)題，產(chǎn)生上述問(wèn)題的原因有很多，而政府責(zé)任未落實(shí)到位是其中比較重要的因素。下面將從法律和政策制定責(zé)任、組織責(zé)任、財(cái)政支持責(zé)任、監(jiān)管責(zé)任方面進(jìn)行分析。[4]

（一）法律、政策制定責(zé)任需要加強(qiáng)

在中央層面，我國(guó)目前未頒布長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相應(yīng)的法律法規(guī)，對(duì)參保老人權(quán)益保護(hù)主要以政策性文件為主，效力層級(jí)較低?！吨腥A人民共和國(guó)憲法》 《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》對(duì)老年人權(quán)益保障只是做出了原則性的規(guī)定，但缺少實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的較高效力層級(jí)的規(guī)定。立法的不完善讓長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推廣發(fā)展面臨一定的阻力，[5]需要政府制定效力層級(jí)較高的法律、行政法規(guī)填補(bǔ)立法的空白，在給付內(nèi)容、籌資方式等方面作統(tǒng)一規(guī)定，保障制度的公平性。在地方政府政策制定層面，存在以下問(wèn)題：第一，在某些地區(qū)，參保人群的覆蓋范圍相對(duì)較小。目前，試點(diǎn)城市中只有少數(shù)城市將保險(xiǎn)的參保對(duì)象擴(kuò)展到城鄉(xiāng)居民，而大多數(shù)城市的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，不利于全面地緩解老齡化問(wèn)題。第二，部分地區(qū)給付內(nèi)容精準(zhǔn)度較低。在部分地區(qū)，給付標(biāo)準(zhǔn)的制定缺乏事前調(diào)研，可能無(wú)法對(duì)失能老人精準(zhǔn)給付，精神慰藉類的項(xiàng)目相對(duì)較少，難以滿足失能老人的需求。

（二）組織責(zé)任有待進(jìn)一步完善

政府在經(jīng)辦管理和服務(wù)提供方面的組織能力仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。在經(jīng)辦管理層面，實(shí)踐中將經(jīng)辦業(yè)務(wù)部分委托給商保公司的做法往往導(dǎo)致商保公司與政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的職責(zé)界定模糊，從而形成兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的情況，不利于統(tǒng)一管理。[6]此外，大部分政府不會(huì)將與商保公司的承包合同看作合作關(guān)系，而是管理與被管理的關(guān)系。[7]

在服務(wù)提供層面，存在服務(wù)質(zhì)量偏低的現(xiàn)象。護(hù)理人員年齡普遍較大，工作強(qiáng)度大，收入不高，專業(yè)水平總體不高，很少經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期專業(yè)培訓(xùn)，即使經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的專業(yè)培訓(xùn)，也很少能達(dá)到專業(yè)要求，對(duì)失能老人健康權(quán)的保障不到位。[8]護(hù)理人員責(zé)任重大，但職業(yè)發(fā)展空間較小，難以吸引高素質(zhì)的護(hù)理人才。另外，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在運(yùn)營(yíng)中緊緊圍繞上級(jí)指令，行政色彩過(guò)于濃厚，對(duì) “最終受益人—公民”的需求了解甚少，不利于發(fā)揮市場(chǎng)活力。

（三）財(cái)政支持責(zé)任亟待強(qiáng)化

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)?；鸾Y(jié)余體量小，年度收支情況不穩(wěn)定。在大部分試點(diǎn)地區(qū)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要是醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并且過(guò)度依賴個(gè)人的繳費(fèi)，這會(huì)導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保基金的過(guò)度依賴，自身不能作為一個(gè)獨(dú)立的制度存在，也使醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性有所降低。我國(guó)財(cái)政部門(mén)未建立專項(xiàng)保險(xiǎn)基金，財(cái)政支持不穩(wěn)定。[9]另外，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的運(yùn)行資金需求較高，試點(diǎn)地區(qū)對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠政策力度不夠，有礙機(jī)構(gòu)數(shù)量的增加和服務(wù)質(zhì)量的提升。

（四）監(jiān)管責(zé)任需要進(jìn)一步落實(shí)

對(duì)護(hù)理員、服務(wù)供應(yīng)方、商保公司的實(shí)時(shí)監(jiān)管存在一定的疏漏。在公私合作中 “公”和 “私”的利益可能會(huì)出現(xiàn)沖突，民營(yíng)服務(wù)機(jī)構(gòu)和商保公司本身的逐利性難以保證公共利益的實(shí)現(xiàn)。在護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理員的選拔管理中，由于失能人數(shù)持續(xù)上升，護(hù)理機(jī)構(gòu)很容易面臨人手不足的問(wèn)題，這可能導(dǎo)致整體服務(wù)質(zhì)量的降低。除此之外，地方政府和中央政府提供的財(cái)政補(bǔ)貼相分離，缺乏監(jiān)督與制衡的機(jī)制，容易造成基金挪作他用的現(xiàn)象。

三、完善我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政府責(zé)任的建議

（一）立法先行，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)

第一，鑒于我國(guó)當(dāng)前處于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的初級(jí)階段，可以先由民政部、人社部等相關(guān)部門(mén)出臺(tái)效力層級(jí)相對(duì)較高的 《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)條例》，[10]或者將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)納入現(xiàn)行 《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的調(diào)整范圍，發(fā)揮其權(quán)威性，讓法律逐漸回應(yīng)社會(huì)的需求。[11]應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持建立全面的長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度的原則，對(duì)我國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行頂層優(yōu)化，這包括對(duì)保險(xiǎn)受益者的范圍、籌資機(jī)制、給付條件等方面的整合，從而從根本上解決地方政策的碎片化問(wèn)題。第二，鑒于全國(guó)各地的經(jīng)濟(jì)水平存在差異，地方政府在遵循中央指導(dǎo)的同時(shí)，可以根據(jù)當(dāng)?shù)乩夏耆丝诘囊?guī)模、購(gòu)買(mǎi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的能力等多個(gè)因素，有針對(duì)性地制定相關(guān)規(guī)定。

地方政府針對(duì)失能老人群體可設(shè)置專門(mén)幫扶體系，加大資金力度，以幫助信息閉塞、醫(yī)療資源受限的農(nóng)村。此外，為有失能風(fēng)險(xiǎn)的老人盡早設(shè)計(jì)照護(hù)預(yù)防方案，對(duì)已處于失能狀態(tài)的老人提供盡可能多的護(hù)理服務(wù)，平衡醫(yī)養(yǎng)資源，讓失能群體最大限度實(shí)際享受護(hù)理待遇。給付內(nèi)容不應(yīng)過(guò)于單一，必須著眼于護(hù)理質(zhì)量的提高，需要廣泛聽(tīng)取老人訴求，為其提供異質(zhì)化的服務(wù)。

（二）改善行政合同，推動(dòng)多資源協(xié)同

在經(jīng)辦管理層面，政府要更新管理理念，摒除人治色彩濃厚的問(wèn)題，重塑以責(zé)任為中心的思想，加速構(gòu)建以服務(wù)為導(dǎo)向的政府。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在合作過(guò)程中應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變管理思維，優(yōu)化行政流程，提升契約精神，秉持放權(quán)思想，將協(xié)議中規(guī)定的內(nèi)容交給承辦機(jī)構(gòu)施行，以更好發(fā)揮其專業(yè)能力強(qiáng)、業(yè)務(wù)成熟度高和信息系統(tǒng)完善等特有優(yōu)勢(shì)。從機(jī)構(gòu)設(shè)置到工作人員配備再到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)議關(guān)系，都與政府的行政合同管理密不可分。在責(zé)任劃定方面，應(yīng)當(dāng)明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)范圍，并構(gòu)建一個(gè)完整的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)。作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的核心行政部門(mén)，醫(yī)療保障部門(mén)與財(cái)政部門(mén)應(yīng)全面強(qiáng)化監(jiān)管和財(cái)政支持，提高專業(yè)水平，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之間的順暢對(duì)接。

在服務(wù)提供層面，應(yīng)進(jìn)一步降低護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)入老年護(hù)理市場(chǎng)的門(mén)檻，優(yōu)化護(hù)理機(jī)構(gòu)的稅收優(yōu)惠和相關(guān)補(bǔ)貼措施，為其創(chuàng)造一個(gè)更便捷的服務(wù)環(huán)境。此外，應(yīng)當(dāng)規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的招標(biāo)和投標(biāo)程序，完善競(jìng)爭(zhēng)招標(biāo)的規(guī)定。同時(shí)，政府還應(yīng)加大對(duì)護(hù)理專業(yè)人才和學(xué)校護(hù)理專業(yè)的補(bǔ)助力度，以引導(dǎo)青年才俊加入失能老人護(hù)理隊(duì)伍，提高老年護(hù)理行業(yè)整體的科學(xué)性和專業(yè)化水平。

（三）提供資金保障，促進(jìn)保險(xiǎn)制度安全有序運(yùn)行

作為老年人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系中的主要責(zé)任方，政府有責(zé)任保障弱勢(shì)老年人的權(quán)益。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金來(lái)源應(yīng)當(dāng)以政府為主導(dǎo)，確保經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的穩(wěn)固。政府可以通過(guò)發(fā)行福利彩票等方式來(lái)增加對(duì)保險(xiǎn)資金的補(bǔ)貼力度，吸引社會(huì)各界投資，既要發(fā)揮政府財(cái)政的重要作用，又要將風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化。[12]政府應(yīng)及時(shí)發(fā)放養(yǎng)老和護(hù)理補(bǔ)貼，確保補(bǔ)貼資金精準(zhǔn)到達(dá)有需求的老人，保證長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)支出公開(kāi)透明和規(guī)范，提高社會(huì)效益。除此之外，設(shè)立預(yù)防和延緩失能失智保險(xiǎn)金以及保險(xiǎn)周轉(zhuǎn)金，確保資金有序運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）完善監(jiān)管體系，優(yōu)化追責(zé)制度

在監(jiān)管主體方面，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建多元主體的監(jiān)督評(píng)估體系。應(yīng)完善信息公開(kāi)機(jī)制，提高機(jī)構(gòu)操作的透明度，保障公民的知情權(quán)。應(yīng)加強(qiáng)與參保人的雙向交流，建立常態(tài)化監(jiān)管和智能監(jiān)管相結(jié)合的多維度監(jiān)督管理機(jī)制。

在監(jiān)管客體方面，落實(shí)多角度監(jiān)管，服務(wù)質(zhì)量和效率并重。政府通過(guò)制定較高的工作規(guī)范和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)，盡可能使參保人得到高質(zhì)量和高效率的服務(wù)。采用全流程的動(dòng)態(tài)式監(jiān)管方式，對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)、藥品等領(lǐng)域的活動(dòng)進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤，并對(duì)承辦機(jī)構(gòu)在費(fèi)用結(jié)算、失能鑒定等方面進(jìn)行嚴(yán)格審核。同時(shí)，為了確保服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)設(shè)立機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)控機(jī)制，附加考核獎(jiǎng)懲措施。

在監(jiān)管手段方面，由于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度信息量較大，為了打破數(shù)據(jù)壁壘，應(yīng)健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管系統(tǒng)，加快建設(shè)全國(guó)或地方統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管平臺(tái)，引入第三方組織，推進(jìn) “互聯(lián)網(wǎng)+”等創(chuàng)新技術(shù)應(yīng)用到信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)中，探索智慧監(jiān)管模式。[13]

四、結(jié)束語(yǔ)

我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來(lái)取得了斐然的成果，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得到了現(xiàn)實(shí)層面的貫徹。政府作為制度運(yùn)行的核心，其責(zé)任仍有待落實(shí)和加強(qiáng)。界定并落實(shí)好政府的責(zé)任，讓其權(quán)力行使恰到好處而不越界，有助于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系的完善和可持續(xù)發(fā)展，讓更多失能老人的權(quán)益得到保障，這對(duì)于應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡化危機(jī)和健全社會(huì)保險(xiǎn)體系具有重要意義。

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基金項(xiàng)目： 山東師范大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目 （項(xiàng)目編號(hào)：202310445263）。

作者簡(jiǎn)介： 宋書(shū)葳，女，漢族，山東淄博人，本科在讀，研究方向：法學(xué)。