對江西省長期護理保險制度設(shè)計的思考

王苛寧++趙倩

摘 要：隨著人口老齡化的快速發(fā)展和高齡化趨勢的日益顯現(xiàn)，老年人長期護理問題開始受到國內(nèi)學(xué)界的關(guān)注。本文通過對國內(nèi)外文獻研究進行梳理，并積極借鑒外國先進經(jīng)驗，設(shè)計出江西省長期護理保險制度發(fā)展模式，即實行以政府強制性基本長期護理保險為基本，以商業(yè)保險為重要內(nèi)容，以養(yǎng)老護理救助制度為補充的多層次長期護理保險模式。

關(guān)鍵詞：人口老齡化；長期護理保險；發(fā)展模式

人口老齡化在全球范圍內(nèi)已經(jīng)演變?yōu)閯莶豢蓳醯臎坝看蟪?，成為所有國家關(guān)注的熱點與焦點問題。隨著工業(yè)化與城鎮(zhèn)化的快速推進，日益嚴重的老齡化、高齡化趨勢對經(jīng)濟社會的影響越發(fā)凸顯，尤其是在“未富先老”的國情影響下，已經(jīng)連續(xù)實行35年的計劃生育基本國策導(dǎo)致的“四二一”家庭格局，不但嚴重沖擊著我國的養(yǎng)老保障體系，更不利于我國健康事業(yè)和經(jīng)濟社會的可持續(xù)發(fā)展。這在江西表現(xiàn)尤為明顯。探索建構(gòu)顯著有別于經(jīng)濟發(fā)達區(qū)域的適合欠發(fā)達區(qū)域需要的長期護理保險制度，既是長期同步小康的現(xiàn)實需要，又是我國長期護理制度建設(shè)和完善，更是江西全面發(fā)展的迫切需要。結(jié)合江西省現(xiàn)有現(xiàn)狀，充分發(fā)揮江西省中醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢，考慮社會形態(tài)疾病譜發(fā)狀況等影響模式選擇的各方面因素，立足于現(xiàn)實，著眼于長遠。筆者認為江西省長期護理保險制度模式的為：江西省在建立長期護理保險時應(yīng)當選擇發(fā)展社會化模式，建立社會保險形式為主的長期護理保險。

一、長期護理保險制度概念界定

（一）長期護理。長期護理一詞是由英文“Long-term Care”翻譯而來，關(guān)于“長期護理”概念的界定，具有代表性的觀點是：“在持續(xù)的一段時間內(nèi)給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供一系列健康護理、個人照料和社會服務(wù)項目”[1]。與傳統(tǒng)的家庭照護模式不同，長期照護服務(wù)具有連續(xù)性、專業(yè)性、規(guī)范性等特點，其目的是為了滿足失能和失智老人的日常生活照料與醫(yī)療護理需求，從而提升老年人晚年的生存質(zhì)量，讓老年人更有尊嚴地活著。

（二）長期護理保險?！伴L期護理保險”是由“Long-term Care

Insurance”翻譯而成，其最早于20世紀70年代產(chǎn)生于美國，隨后在德國、法國、日本等國相繼產(chǎn)生。長期護理保險是發(fā)達國家在應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)中逐步發(fā)展起來的一個全新險種，是社會福利制度的一個重要組成部分，是建立長期照護費用超出個人和家庭支付能力的風(fēng)險分擔機制的有效辦法。

陳杰認為護理保險就是指老年人當生理或心理受到一定程度的損傷導(dǎo)致日常生活無法自理，在短時間內(nèi)或者相對較長的時間段內(nèi)，需要他人在日常生活中給予廣泛幫助的一種制度[2]。長期護理不以徹底康復(fù)為最終目標，它的主要任務(wù)在于盡一切的可能持久地維系和增強患者的身體機能，改善其生活質(zhì)量。任何的社會群體都可以選擇購買長期護理保險，但在實際生活中選購長期護理保險的一般為老年群體[3]。

老年人長期護理保險在有的國家稱為老年護理保險或長期護理保險，還有稱為長期照護保險，它屬于健康保險的范疇。老年人長期護理保險制度是為提高老年人的生活質(zhì)量而進行的制度設(shè)計，它充分體現(xiàn)了各國不同的經(jīng)濟和社會發(fā)展水平，展現(xiàn)了各國不同的價值理念和文化傳統(tǒng)。

結(jié)合以上，本文認為長期照護保險指對被保險人因為年老、嚴重或是慢性疾病、意外傷害等原因?qū)е律眢w功能全部或部分喪失，生活無法自理，需要接受長期的康復(fù)和護理，對接受他人護理時支付的費用給予補償?shù)囊环N健康保險。簡單的說，長期照護保險是將護理的費用由社會保險系統(tǒng)來支付的一種保險制度。

二、國內(nèi)外關(guān)于長期護理保險制度研究現(xiàn)狀

（一）國外研究現(xiàn)狀。 老年護理作為一門獨立的學(xué)科最早

產(chǎn)生于美國。早在20世紀60年代，美國就己形成了比較成熟的老年照護專業(yè)。美國老年護理事業(yè)的實踐與理論研究工作對世界各國老年護理事業(yè)的發(fā)展起到了積極地推動作用。關(guān)于長期照護保險的實踐與研究，在國外起步也比較早，一些國家還針對長期照護保險頒布了專門的法律，如德國于1994年頒布的《社會撫養(yǎng)保險法案》和日本于2000年開始實施的《長期照護公共保險計劃》等。

不同國家建立長期護理保險制度的契機不同。美國建立長期護理保險制度是為了解決老年人的道德風(fēng)險引起的醫(yī)療費用攀升的問。美國較早進人人口老齡化社會，無論是社會保險醫(yī)療照顧計劃還是私人醫(yī)療保險均不包含長期護理費用的補償；醫(yī)療救助計劃也僅覆蓋貧困老年人的一部分長期護理費用。大多數(shù)投保醫(yī)療保險的老年人將醫(yī)院當成護理院，加劇了醫(yī)療保險費用的攀升，因此美國開始探討建立專門的保險制度。日本老年人是通過住院享受長期護理服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保險基金嚴重收不抵支，因此在2000年啟動長期護理社會保險。德國在推行長期護理保險制度之前，其健康社會保險體系嚴格區(qū)分為“疾病”和“護理”。

不同國家長期護理保險制度的融資方式不同。美國的長期護理保險屬于商業(yè)保險范疇，雖然經(jīng)過多年的發(fā)展，其覆蓋面仍非常有限。德國的長期護理保險是強制性的社會保險，在1995年啟動，是德國社會保險中最年輕的分支，其實行“護理保險跟隨醫(yī)療保險”的原則，由雇員和雇主各承擔一半的保費，覆蓋面約90%。日本的長期護理社會保險于2000年正式實施，是社會保險體系的“第五支柱”，由稅收和社會保險1：1共同籌資。韓國將全民納人長期護理保險制度，其保險費被列人國民健康保險框架內(nèi)，在原健康保險的基礎(chǔ)上增收一定比例的護理保險費。韓國與日本在資金籌集方式上類似，區(qū)別在于韓國的保險繳費比例和個人承擔部分高于日本。

（二）國內(nèi)長期護理保險制度研究現(xiàn)狀。我國關(guān)于長期護理保險的系統(tǒng)性、理論性研究非常少。大多數(shù)文獻僅限于長期護理保險政策、需求和必要性等方而的討論，用到的方法多為定性的方法。國內(nèi)學(xué)者對長期護理保險制度的研究首先是從對發(fā)達國家長期護理保險制度的介紹、分析開始的。甘雨粒認為社會經(jīng)濟的緩慢發(fā)展、人口老齡化程度的逐漸加重和家庭核心化的加劇、老年人非健康壽命的延長、女性社會勞動者比重的增加等促使日本護理保險制度的出臺。劉艾就日本的護理保險進行了介紹并提煉出了對我國的啟示：加快法律法規(guī)的建設(shè)、嚴格對護理等級的劃分、加強護理人員的技能素質(zhì)培訓(xùn)、建立規(guī)范和完善的護理服務(wù)體系。

在對國外發(fā)達國家長期護理保險制度研究分析總結(jié)的基礎(chǔ)上，學(xué)者從不同角度提出了建立我國長期護理保險制度的構(gòu)想。戴衛(wèi)東通過對強制性變遷的“星光計劃”、居家養(yǎng)老模式以及“全無憂長護險”的成本一效益分析，得出長期護理保險在我國的發(fā)展模式應(yīng)為社會保險而非商業(yè)保險，并構(gòu)建出了社會護理保險的“七維三層”框架。

荊濤提出了我國長期護理保險分三步走的經(jīng)典模式：第一步采用商業(yè)長期護理保險的模式；第二步采取社會基本長期護理保險和商業(yè)長期護理保險相結(jié)合，商業(yè)護理保險為補充保險的模式；第三步采用依靠政府強制實行的全民長期護理保險式。劉靜在荊濤的護理保險“三步走”的經(jīng)典模式基礎(chǔ)上，對第二、三步進行了創(chuàng)新一在發(fā)展商業(yè)性護理保險的同時建立護理救助制度，實現(xiàn)社保與護理保險的互轉(zhuǎn)，從而建立起由各級政府、保險公司與社會公民廣泛參與的多層次護理保險制度。賈清顯通過構(gòu)建人口模型、精算模型等技術(shù)預(yù)測出長期護理保險的服務(wù)及需求，從中得出結(jié)論：我國長期護理保險制度應(yīng)先采取社會護理保險與商業(yè)護理保險并行的模式，然后逐步向社會保險模式演進。 戴溥之、孟娜、霍傳軍認為政府應(yīng)該實施長期護理保險制度，旨在提高人民生活質(zhì)量尤其是部分失能老人的生活，這是對那些生理或心理存在缺陷導(dǎo)致生活無法自理的群體提供的一種服務(wù)或經(jīng)濟援助。

何楊，明幫勝，周渭兵認為我國建立長期護理保險制度應(yīng)考慮保障水平與實際照護成本相適應(yīng)，并建立科學(xué)合理護理等級評估體系，而且政府應(yīng)該對長期護理保費進行補貼。林寶認為中國未來的長期護理保險制度應(yīng)該是一個統(tǒng)一的、福利性、普惠性、強制性的社會保障制度，強調(diào)保基本。江崇光博士認為中國應(yīng)該學(xué)習(xí)臺灣“十年長期照護計劃”，借鑒青島模式，分兩步走，走過渡期模型，先建立中國長護計劃，建立健全社會服務(wù)網(wǎng)路，再構(gòu)建長期照顧服務(wù)體系和長期照護融資體系，最終形成社會保險體系+商業(yè)保險體系+社會救助體系+的組合型長期護理保障體系。

三、江西省長期護理保險制度設(shè)計

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活觀念的轉(zhuǎn)變，希望以傳統(tǒng)儒家思想維系家庭代際關(guān)系從而解決老年人護理問題顯得不太現(xiàn)實。2016年1月份人力資源與社會保障部在京召開新聞發(fā)布會，提出：通過對山東青島、吉林長春、上海等地區(qū)采取的護理保險實踐總結(jié)，在借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，初步形成了開展長期護理保險試點的基本思路，下一步，將按照五中全會精神，立足我國國情，借鑒國際經(jīng)驗，充分總結(jié)已經(jīng)開展試點探索地區(qū)經(jīng)驗，進行長期護理保險制度的頂層設(shè)計，開展實踐探索。戴衛(wèi)東學(xué)者提出可借鑒歐亞七國的保險經(jīng)驗，建立長期護理社會保險制度是我國理性的選擇，既可以減輕老年貧困與規(guī)避國家人口政策風(fēng)險，又可以開辟“新常態(tài)”下的新經(jīng)濟增長點。因此，筆者認為建立有效率的長期護理保險制度和公共支持及監(jiān)管系統(tǒng)，發(fā)展多層次的護理服務(wù)體系具有深遠意義。

江西省地處中部，由于境內(nèi)除北部較為平坦外，東西南部三面環(huán)山，中部丘陵起伏，成為一個整體向鄱陽湖傾斜而往北開口的巨大盆地，屬于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。截至2013年，江西省GDP達14338.5億元。年末常住人口4522.2萬人，65歲及以上老年人口397.0萬人，占總?cè)丝诘谋戎貫?.8%。由中國老齡科學(xué)研究中心進行的我國“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究”顯示，其中2010年末江西省城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約39.7萬人，占總體老年人的10% 。隨著老齡化趨勢，需照料的失能、半失能老人比例將逐步升高。面對如此沉重的養(yǎng)老負擔和護理負擔的是家庭養(yǎng)老難以為繼和養(yǎng)老服務(wù)總量明顯不足的現(xiàn)實。

江西省長期護理社會保險制度的設(shè)計既要借鑒國際先進經(jīng)驗，又要符合中國基本國情。在保險對象方面，在制度建立之初，可以采取補缺型長期護理保險模式，只對特殊群體進行保障。隨著制度逐步完善與政府承受能力的增強，可以將所有參加醫(yī)療保險的人都納入長期護理保險范圍之內(nèi)，參考日、韓的長期護理保險制度，對保險享受者的年齡與病種進行限制?？梢詤⒖嫉聡拈L期護理保險模式，將參保人配偶與子女也納入覆蓋范圍，不再限制年齡與病種，只要符合規(guī)定等級，便可享受相應(yīng)等級的護理服務(wù)。

在繳費方式上，學(xué)者張曉杰認為當前我國社會保險費率已很高，直接單獨設(shè)置長期護理保險會加重企業(yè)和個人負擔，可以在基本醫(yī)療保險體系中劃分一定比例作為長期護理保險基金，并整合零散養(yǎng)老服務(wù)補貼費用，逐步來推進長期護理保險制度實施。肖云等學(xué)者認為資金嚴重缺乏是困擾我國長期護理保險的瓶頸，可以通過雇主和雇員繳費、政府補貼及商業(yè)保險公司參與籌資方式，多渠道、多層次籌集資金，確保我國長期護理保險制度建立。筆者認為護理保險基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和使用，可以從醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人賬戶中按照一定的比例劃轉(zhuǎn)，用人單位和個人不再另行繳費。 同時由福彩公益金每年劃轉(zhuǎn)進一步充實基金。在保險給付方而，實行現(xiàn)收現(xiàn)付制，按照護理等級來支付護理補償。以家庭與社區(qū)護理為主，護理院等機構(gòu)護理為補充，實行服務(wù)給付與現(xiàn)金給付相結(jié)合的方式，護理對象分攤一定比例的護理費用。

筆者認為建立以社會保險形式為主的長期護理保險，即以政府強制性基本長期護理保險為基本，以商業(yè)保險為重要內(nèi)容，以養(yǎng)老保險制度為補充的多層次的長期護理模式。在江西省開展商業(yè)長期護理保險，但江西省內(nèi)部各地的經(jīng)濟發(fā)展也不平均，存在一定貧富差距，城鄉(xiāng)差距尤為明顯，該險種只能在經(jīng)濟發(fā)達的城鎮(zhèn)先行展開其次，城鎮(zhèn)地區(qū)對于長期護理保險的需求更為強烈，城鎮(zhèn)居民大多是獨生子女，并存在工作壓力大、休息時間少、醫(yī)療護理費用高等問題。借鑒美國、日本將長期護理保險普及到全社會的成功經(jīng)驗，模仿我國普通商業(yè)醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險的經(jīng)營模式，將長期護理保險推廣到全社會最后我們還要注意，根據(jù)歷史規(guī)律，經(jīng)濟的發(fā)展可能會帶來通貨膨脹的加劇以及護理費用的增加。

四、結(jié)語

江西省長期護理保險制度應(yīng)以社會保險為主體，以商業(yè)保險為補充。我國的社會保障制度與德國最接近，可借鑒德國“長期護理保險跟隨醫(yī)療保險”的經(jīng)驗，采取社會保險與商業(yè)保險相結(jié)合的模式，以社會保險為主體，以商業(yè)保險為補充，建立?；?、全覆蓋、多層次的長期護理保險體系。以社會保險為主體的長期護理保險制度，籌資應(yīng)以企業(yè)和個人繳費為主，政府適當補貼。政府主導(dǎo)長期護理保險的建立，勢必要推進公共政策及配套措施的發(fā)展，進而培育和完善長期護理服務(wù)市場，帶動長期護理商業(yè)保險市場的發(fā)展。

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