股骨遠端骨折治療進展

摘 要 股骨遠端骨折是臨床上常見的一類骨折。隨著內固定器械的發(fā)展、治療理念與技術的提高，股骨遠端骨折的治療有了新的進展。本文就股骨遠端的解剖結構，以及股骨遠端骨折的發(fā)生機制與分型、臨床診斷、治療歷史演變與研究方向作一綜述。

關鍵詞 股骨遠端 骨折 治療

中圖分類號：R683.42 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）05-0001-04

引用本文 張權. 股骨遠端骨折治療進展[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（5）： 1-4； 8.

Progress in the treatment of distal femoral fracture

ZHANG Quan

（Department of Orthopedics， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The distal femoral fracture is a common fracture in clinic. With the development of internal fixation devices and the improvement of treatment concepts and techniques， the treatment of distal femoral fractures has made new progress. In this paper， we make a summery including the anatomical structure of the anatomical basis of distal femur， the occurrence mechanism and classification， clinical diagnosis， historical evolution of treatment， and reasearch prospects of distal femoral fracture.

KEY WORDS distal femur； fractures； treatment

股骨遠端骨折是指股骨遠端15 cm以內的骨折，其發(fā)病率占全身骨折的0.4%～1.0%，股骨骨折的4%～7%。股骨遠端骨折好發(fā)于年輕男性和老年女性，其中年輕男性患者多為高能量損傷，老年女性患者則與骨質疏松有關。由于股骨遠端是膝關節(jié)的重要組成，故若股骨遠端骨折治療不當，常會導致膝關節(jié)和下肢功能損害。

1 股骨遠端的解剖結構

股骨遠端是股骨干向遠端的延續(xù)，股骨干管狀結構的冠狀位（內外向）擴張形成股骨的內外髁，髁的橫徑約為干的3倍。股骨髁的前方、下方和后方均被軟骨包裹，形成關節(jié)面。股骨內外髁的遠端分別與脛骨內外側平臺構成脛股關節(jié)，中間嵌有半月板。股骨內外髁的前方融合形成滑車，并與髕骨構成髕股關節(jié)。股骨內外髁的遠端和后方包裹著髁間窩，前后交叉韌帶即容納于髁間窩內。髁間窩的后方較深，內容重要的血管和神經。膝關節(jié)的內外側副韌帶附著于股骨內外髁的側方。腓腸肌的內外側頭分別起于股骨內外髁上后方的骨嵴，股骨髁上骨折發(fā)生后，腓腸肌常會牽拉骨折的股骨遠端向后方移位。

2 骨折的發(fā)生機制與分型

股骨遠端骨折的發(fā)生機制主要是高能量損傷，包括交通事故傷、直接擊打傷、摔傷和高處墜落傷等。對于骨質疏松的老年人，扭傷等低能量損傷也可能導致股骨遠端骨折。

對于股骨遠端骨折的分型，常用的是AO/OTA分型法，即先分為髁上骨折（A型）、單髁骨折（B型）、髁間骨折（C型），然后再根據骨折的具體部位和碎裂程度分為1、2、3和.1、.2、.3（圖1）。其中，B3型骨折為股骨髁的冠狀位骨折，俗稱Hoffa骨折。

3 臨床表現與輔助檢查

股骨遠端骨折患者通常有明確的外傷史，主訴為股骨遠端或膝部的腫脹、畸形、疼痛、活動不能或異?；顒樱袝r有明顯的骨擦音或骨擦感。伴有神經、血管損傷的，可有相應的癥狀、體征。

影像學檢查是股骨遠端骨折診斷的重要手段。

1）X線檢查：規(guī)范的股骨遠端正側位X線片能清晰地顯示骨折線，但由于嚴重創(chuàng)傷引起的疼痛和骨折移位等原因，實際難以獲得標準的正側位X線片，故X線檢查的信息量有限，不利于骨折的精細分型。

2）CT檢查：CT檢查已廣泛用于股骨遠端骨折評估，其可在平掃的基礎上進行二維和三維重建，從而清晰地顯示骨折的部位、形態(tài)和碎裂程度，為骨折的分型與治療提供詳細的信息。

3）MRI檢查：MRI檢查不是股骨遠端骨折的常規(guī)檢查手段，但其在排除隱匿性骨折和診斷韌帶、半月板損傷中具有不可替代的作用。

4）B超檢查：B超檢查在診斷膝關節(jié)側副韌帶損傷和膝關節(jié)周圍神經、血管損傷中具有重要作用。

4 治療

根據股骨遠端骨折的分型和患者狀況，可選用非手術保守治療、外固定支架固定治療或切開復位內固定治療。

4.1 非手術保守治療

股骨遠端骨折多采用手術治療，僅對少部分骨折移位不明顯或不能耐受手術治療的患者采用保守治療，具體包括牽引和石膏或支具外固定等方式。保守治療存在維持復位困難和固定不確實的缺點，且長期臥床和超關節(jié)制動容易導致患者出現關節(jié)僵硬、深靜脈血栓形成、褥瘡、肺栓塞、肺炎等不良后果。

4.2 外固定支架固定治療

外固定支架固定治療有單臂、多臂、環(huán)形、張力環(huán)固定等多種方式，是介于切開復位內固定治療與非手術保守治療之間的半侵入固定治療手段，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、可牽引、可調節(jié)復位和便于患者早期功能訓練等優(yōu)點，有時結合有限的內固定治療方法一起使用。外固定支架固定治療的缺點是不適合膝關節(jié)內骨折治療，且其股骨遠端穿針不便，固定釘容易松動，針道感染率較高，故多用于開放性、軟組織損傷嚴重或合并其他臟器嚴重損傷而需搶救生命的骨折患者治療。Kumar等[1]采用外固定支架治療20例開放性C型骨折患者，結果顯示患者平均骨折愈合時間為36周，釘道感染發(fā)生率為21%；骨折愈合后，40%患者患肢短縮4 cm、40%患者患肢短縮1.5 cm，大部分患者行走疼痛且膝關節(jié)活動范圍縮小。

4.3 切開復位內固定治療

切開復位內固定治療已成為目前股骨遠端骨折治療的主要手段，其成功率在20世紀60、70和80年代分別為52%～54%、73.5%～75%和74%～80%。自20世紀90年代至今，隨著骨折治療理念、手術技術、固定材料與新型器材的發(fā)展，切開復位內固定治療的成功率和患者滿意率都得到了進一步提高。

4.3.1 角狀鋼板和動力髁螺釘固定

1）95°角狀鋼板：95°角狀鋼板是一種較早就開始應用的內固定鋼板，其可提供多軸穩(wěn)定，提高固定強度，有效維持骨折復位后的長度和力線，治療結果滿意率達82%。不過，應用95°角狀鋼板固定時，手術顯露較大，放置角度要掌握好。此外，95°角狀鋼板不適用于冠狀位骨折治療。

2）動力髁螺釘：動力髁螺釘是角狀鋼板的改進，其優(yōu)點和適用指征與角狀鋼板相似，但安裝更簡便，可于較小的手術顯露下完成操作。Razap等[2]應用動力髁螺釘固定治療102例股骨遠端骨折患者，隨訪4個月發(fā)現，骨折愈合率為94.1%，感染發(fā)生率為6.9%；骨折愈合后，20.6%患者膝關節(jié)僵硬，6.9%患者患肢有所短縮。動力髁螺釘固定治療的效果仍不太理想。

4.3.2 解剖鋼板固定

解剖復位-鋼板內固定是近年來應用最廣泛的股骨遠端骨折治療方式，尤其是解剖鋼板的發(fā)展和鎖定鋼板的加持，使得股骨遠端骨折的治療效果大大提高。至于解剖鋼板固定的具體應用，可根據骨折的AO/OTA分型確定。

A型骨折：若是簡單骨折，可使用加壓鋼板固定；若是粉碎性骨折，選用橋接鋼板固定，有利于骨痂形成。

B型骨折：可使用半螺紋松質骨螺釘跨骨折線加壓固定，或在螺釘固定的基礎上再使用鋼板扶壁支撐（圖2）。對于Hoff a骨折，可應用低切跡拉力螺釘垂直于骨折線固定。

C型骨折：應做到關節(jié)面解剖復位，對位、對線均良好，然后再使用鋼板固定。

解剖鎖定鋼板是目前最常用的股骨遠端骨折固定器械，其在匹配股骨遠端解剖形態(tài)的基礎上加有釘板間鎖定裝置，多行、多列的螺釘分布可提供多平面的固定，較好地承載扭轉應力和軸向負荷，尤其適用于罹患骨質疏松的老年骨折患者治療。解剖鎖定鋼板往往配有置釘導向器，可于較小手術顯露下完成骨折復位固定操作（MIPPO技術）。

解剖鎖定鋼板在提供堅強的內固定的同時，相應地減少了骨折端的微動。不少學者認為，過度堅強的內固定會抑制骨痂形成，影響骨折愈合，進而導致股骨遠端骨折處，尤其是股骨髁上骨折處的斷釘、斷板現象的發(fā)生。研究證實，骨折塊間的生物學微動（biological motion）可以刺激骨痂形成，對骨折愈合有利。因此，在使用解剖鎖定鋼板固定股骨遠端骨折時，要選用材質彈性模量合適的鋼板，并考慮鎖定螺釘的數量與分布，增加鋼板橋接跨度區(qū)域，使骨折端有適當的生物學微動空間，以利于骨折愈合。

1）遠側皮質固定：遠側皮質固定是增加解剖鎖定鋼板固定相關的生物學微動的一種固定技術，其僅 在遠離鋼板側皮質鎖定固定，近鋼板側皮質不鎖定，從而在遠側皮質與鋼板間形成一個彈性單元（elastic element）（圖3）。當施加應力載荷時，斷端間存在生物學微動，故可促進骨痂形成，利于骨折愈合[3]。

2）股骨內側添加輔助鋼板固定：解剖鎖定鋼板固定股骨遠端骨折時多置放于股骨的外側，進行張力側固定。但當骨折為粉碎性骨折、股骨內側存在蝶形骨塊，或股骨內側存在缺損，即股骨內側髁缺少支撐時，容易發(fā)生外側板斷板、斷釘現象。對此，可考慮在股骨內側髁添加輔助鋼板固定，使固定更牢靠，應力分布更均衡。內側鋼板可選用股骨內側髁鋼板、普通鎖定鋼板或重建鋼板等，其中重建鋼板易塑形，操作簡便，臨床應用效果切口，為避免重建切口，近來有學者提出，可在股骨髓內植入髓內釘以重建內側柱的支撐。髓內替代支撐適用于股骨內側粉碎、缺損、骨質疏松或軟組織條件不佳的骨折患者，可選用金屬板、金屬棒或腓骨段等植入遠端髓腔，與外側鋼板并聯，形成更為牢靠的內固定[4]。生物力學研究證實，加用髓內替代支撐的鋼板固定，能使骨折端更好地抵抗扭轉應力，承載軸向應力。但使用髓內替代支撐的手術時間較長，患者失血更多，取出也比較困難，故實際臨床應用不多。

4.3.3 遠端髓內釘固定

遠端髓內釘固定也是股骨遠端骨折的常見治療方式。由于遠端髓內釘固定為中軸/中心內固定，可減少內、外翻應力，故很少發(fā)生斷釘現象。遠端髓內釘固定適用于A型和C1型骨折治療，其可閉合復位、微創(chuàng)操作，避免過大的手術顯露，且患者能早期運動、早期負重，進而降低長期制動相關的并發(fā)癥發(fā)生率。但遠端髓內釘固定對骨折復位的要求較高，對位、對線均要良好。此外，由于抗扭轉力較弱，遠端髓內釘固定不能單獨用于粉碎性髁間骨折（C2、C3型）治療，需要輔助固定。

4.3.4 各種內固定物的生物力學特性

近來不少學者對動力髁螺釘、解剖鎖定鋼板、髓內良好。股骨內側添加輔助鋼板固定在股骨遠端骨折的翻修術中應用更廣（圖4）。

3）髓內替代支撐：股骨內側支撐需在股骨內側新開釘和解剖鎖定鋼板合并使用髓內替代支撐固定進行了應力分析，結果基本一致。一項研究發(fā)現，對于髁上骨折模型（伴內側小缺口），動力髁螺釘固定的抗扭轉力與解剖鎖定鋼板固定相仿，但軸向載荷力稍弱、抗疲勞性稍差，且更易發(fā)生近端螺釘拔出和管板結合處變形的現象[5]。髓內釘固定的軸向載荷力和抗內、外翻性能優(yōu)于解剖鎖定鋼板固定，抗疲勞性也更好，但抗扭轉力較弱。無論是髓內釘還是解剖鎖定鋼板固定，它們單獨使用時的任一生物力學特性均不如髓外聯合髓內固定[6]。因此，對于罹患嚴重骨質疏松的老年股骨遠端骨折患者或高能量損傷所致粉碎性股骨遠端骨折的年輕患者，可考慮聯合使用髓內與髓外固定，以獲得最佳治療效果。

4.4 假體置換與假體周圍骨折

中國已進入老齡化社會。骨科醫(yī)生在處置老年人股骨遠端骨折時，應考慮老年人的特殊性，選擇更經濟、更有利于功能恢復的方式/方法予以治療。對于那些罹患嚴重膝關節(jié)炎的、關節(jié)面粉碎性骨折而難以修復的、骨質疏松嚴重而預計固定困難的、干骺端骨缺損的，或即使骨折復位和康復后預計也會出現疼痛和嚴重關節(jié)功能障礙的高齡老人，可考慮內固定結合膝關節(jié)置換。這能減少切開復位內固定術不成功給患者帶來的痛苦和并發(fā)癥，提高患者的生活質量。須指出的是，對股骨遠端骨折患者進行假體置換是不得已之舉，并不提倡。

隨著醫(yī)療技術進步和生活水平提高，越來越多的老年人接受了膝關節(jié)置換，假體周圍骨折也漸趨多見。膝關節(jié)置換術后假體周圍骨折率為0.3%～2.5%。對于假體周圍骨折，根據不同的骨折類型，可分別使用解剖鎖定鋼板、非解剖鎖定鋼板、髓內釘、螺釘、接骨板、環(huán)扎帶、外固定支架等方式固定，有時需要使用同種異體骨填充骨缺損，必要時可進行假體翻修。其中，解剖鎖定鋼板和逆行髓內釘固定是主流治療手段，兩者效果相當，有時聯合使用。假體周圍骨折的愈合較緩慢，骨折愈合率約為80%，并發(fā)癥發(fā)生率達45%，有些患者需要接受翻修術。

5 爭議與前瞻

股骨遠端骨折治療較為復雜，一些治療方式/方法仍存在爭議，主要表現在：①髓內替代支撐的應用。髓內替代支撐用于股骨遠端骨折固定能更好地抵抗扭轉應力、承載軸向應力，但有手術時間長、患者失血多和取出困難等缺點。若能設計出便于操作的器械與工具，可能會得到更廣泛的應用。②對股骨遠端骨折患者施行膝關節(jié)置換術。內固定結合膝關節(jié)置換的利弊尚有待更多臨床研究的論證。不過，對于罹患嚴重骨質疏松的骨折患者，如何更好地復位固定，并使之能夠早期進行功能鍛煉，這是今后需要努力解決的課題之一。

參考文獻

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