臨床藥師參與1例地舒單抗治療重癥骨質(zhì)疏松患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

摘 要 1例73歲老年女性重癥骨質(zhì)疏松者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，采用地舒單抗抗骨質(zhì)疏松，6 d后主訴下肢有抽搐感，復(fù)查血鈣2.0 mmol/L。臨床藥師結(jié)合患者癥狀和用藥史，判斷與地舒單抗注射液不良反應(yīng)有關(guān)，及時調(diào)整醫(yī)囑，加用葡萄糖酸鈣顆粒和骨化三醇膠丸促進(jìn)鈣的吸收，糾正低鈣血癥。臨床藥師積極參與治療方案的制定，提供全程化的藥學(xué)服務(wù)，保證重癥高危骨質(zhì)疏松患者的治療效果，保障患者用藥安全，提高患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 骨質(zhì)疏松 地舒單抗 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 臨床藥師

中圖分類號：R977.9； R589.9 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）05-0070-03

引用本文 林燕， 劉曉琰. 臨床藥師參與1例地舒單抗治療重癥骨質(zhì)疏松患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 上海醫(yī)藥， 2024， 45（5）： 70-72.

Clinical pharmacist participates in the pharmacological monitoring of a patient with severe osteoporosis treated with denosumab

LIN Yan， LIU Xiaoyan

（Department of Pharmacy， Huangpu Branch， Shanghai Ninth People’s Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai 200011， China）

ABSTRACT A 73 year old female patient with severe osteoporosis underwent hip arthroplasty and was then treated with denosumab for osteoporosis. After 6 days， the patient complained of convulsions in the lower limbs and her blood calcium content was 2.0 mmol/L after follow-up examination. The clinical pharmacists judged that this adverse reaction was associated with denosumab injection by considering her symptoms and medication history， and promptly adjusted the medical prescription， added calcium gluconate granules and osteotriol gel pills to promote calcium absorption， and her hypocalcaemia was finally corrected. Clinical pharmacists actively participate in the development of treatment plans and provide comprehensive pharmacy services to promote the therapeutic efficacy of patients with severe high-risk osteoporosis， ensure the safety of their medication， and improve their prognosis and quality of life.

KEY WORDS osteoporosis； denosumab； pharmacological monitoring； clinical pharmacist

近年來，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率顯著上升，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計，骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度僅次于心血管疾病，已成為我國中老年人的一個重要健康問題。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，易發(fā)生骨折，具有巨大的危害，是老年患者致殘、死亡的主要原因之一，是威脅人們生命和生活質(zhì)量的隱藏殺手[1]。地舒單抗作為一種抗骨質(zhì)疏松的單抗類藥物，于2020年6月在國內(nèi)上市。本文報道1例臨床藥師參與的地舒單抗應(yīng)用于重癥骨質(zhì)疏松患者的治療經(jīng)過，為臨床安全用藥提供參考。

1 病例資料

患者，女，73歲，于2022年8月24日不慎跌倒，左髖部著地，當(dāng)即感髖關(guān)節(jié)疼痛，不能站立行走。當(dāng)時無惡心嘔吐、頭暈頭痛，無眼前黑蒙、意識喪失。于2022年8月26日感疼痛無法緩解，家屬送至我院就診，攝X線片，提示左股骨頸移位骨折。為進(jìn)一步手術(shù)治療，擬“左股骨頸骨折”收治入院。

查體：體溫37 ℃，脈搏78次/min，呼吸17次/min，血壓140/80 mmHg。專科查體：左下肢外旋60°，短縮2 cm畸形，左下肢縱向叩痛（+），髖部腫脹不明顯，局部壓痛（+），“4”字征（+），下肢肢體遠(yuǎn)端無腫脹，皮膚感覺正常，足趾自主運動以及末梢血循正常，余肢體以及脊柱無殊。

既往史：有“高血壓”病史10余年，血壓最高達(dá)180/100 mmHg，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片1片qd po；有“2型糖尿病”病史多年，使用德谷門冬雙胰島素注射液16 U bid ih、吡格列酮二甲雙胍片1片qd po；有“骨質(zhì)疏松”病史，雙能X線吸收法（dual-emission X-ray absorptiometry， DXA）測定結(jié)果顯示T值為？4.9，平日自行服用保健品。

2 治療經(jīng)過

2022年8月29日，患者在全麻下行左人工股骨頭置換術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血約400 mL，術(shù)中予以輸少漿血1 U，血漿100 mL，自體血回輸250 mL。術(shù)后予以抗感染預(yù)防用藥，注射用頭孢呋辛1.5 g st ivgtt。

術(shù)后第3天，患者一般情況可，左髖切口干燥無滲出。結(jié)合對患者的綜合評估，藥師建議給予患者使用地舒單抗60 mg st ih抗骨質(zhì)疏松。

術(shù)后第8天，患者主訴下肢有抽搐感，查體傷口干燥，雙足趾活動有力，感覺正常，血電解質(zhì)檢查結(jié)果顯示血鈣2.0 mmol/L ↓。藥師結(jié)合患者癥狀和用藥史，患者有抽搐感和低鈣血癥，與地舒單抗注射液不良反應(yīng)有關(guān)，建議臨床醫(yī)師及時給予患者補鈣，葡萄糖酸鈣顆粒3 g bid po、骨化三醇膠丸0.5 μg qd po抗骨質(zhì)疏松。

術(shù)后第12天，患者生命體征平穩(wěn)，予以出院，臨床藥師完成對患者的出院用藥宣教。

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松治療文獻(xiàn)回顧

美國國家骨質(zhì)疏松基金會發(fā)布的《防治骨質(zhì)疏松癥臨床指南》[2]中抗骨質(zhì)疏松藥物治療的推薦適應(yīng)證為：髖關(guān)節(jié)或椎體脆性骨折（包括無癥狀患者）；股骨頸、全髖關(guān)節(jié)或腰椎的骨密度T值≤？2.5；骨量減少（股骨頸或腰椎骨密度的T值為？2.5～？1.0），且經(jīng)評估為骨折風(fēng)險高的患者。

地舒單抗是一種全人源化單克隆抗體，其主要針對核因子-κB受體活化因子配體（receptor activator of nuclear factor-κB ligand， RANKL）[3]。RANKL是在破骨細(xì)胞的形成、功能和存活中起著關(guān)鍵作用的跨膜、可溶性蛋白。地舒單抗通過阻斷RANKL，激活破骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞前體物等細(xì)胞表面的受體，達(dá)到抑制破骨細(xì)胞的生成和功能，從而發(fā)揮減少骨吸收、增加骨量、改善骨強度的作用。多項研究和薈萃分析都證實了其在改善骨密度方面的療效。研究表明，在半年或1年內(nèi)，橈骨遠(yuǎn)端、腰椎和股骨頸的骨密度T值增加值分別為？0.5～2.6、2.4～6.7、4.3[4-6]。

FREEDOM研究及其拓展研究[7]顯示，地舒單抗能顯著改善絕經(jīng)后婦女的骨密度，并降低其骨折風(fēng)險。Block等[8]研究顯示：多名腎功能不同程度損害的受試者給予單劑量注射地舒單抗60 mg，評估其藥動學(xué)、藥效學(xué)及安全性，發(fā)現(xiàn)對慢性腎臟?。╟hronic kidney disease， CKD）患者無需調(diào)整藥物劑量，大多數(shù)不良反應(yīng)為輕到中度。研究顯示，地舒單抗在多例骨折圍術(shù)期患者使用后，并未增加其手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后感染的發(fā)生率，對骨折的愈合時間也沒有影響。骨折不影響地舒單抗治療的開始。有個案報道，3例骨折愈合受損的患者使用地舒單抗120 mg qm ih，3個月連續(xù)治療后，其骨折部位完全愈合，且未觀察到不良反應(yīng)的發(fā)生。

地舒單抗的國內(nèi)外適應(yīng)證不同[9]，在我國地舒單抗僅被批準(zhǔn)用于骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，其他使用均為超說明書，使用前應(yīng)做好相關(guān)知情同意。

3.2 地舒單抗的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 地舒單抗適應(yīng)證和安全性評估

本例患者為73歲老年女性合并代謝疾病糖尿病、骨折后，且骨密度T值<？3.0。根據(jù)《糖尿病患者骨折風(fēng)險管理中國專家共識》[10]和《地舒單抗在骨質(zhì)疏松癥臨床合理用藥的中國專家建議》[1]中骨折風(fēng)險分層，該患者屬于骨質(zhì)疏松癥的極高風(fēng)險人群，臨床藥師推薦使用地舒單抗作為抗骨質(zhì)疏松癥的首選治療方案。

地舒單抗雖具有縮短骨愈合時間、增加骨量、增強骨密度、提高血清骨密度值、降低再骨折的發(fā)生率等作用，但美國FDA要求增加地舒單抗說明書的警示：“可能發(fā)生低鈣血癥?！笔褂玫厥鎲慰购螅瑧?yīng)加強監(jiān)測患者的血鈣水平。地舒單抗的3期臨床研究數(shù)據(jù)[8， 11]顯示，地舒單抗組患者發(fā)生的低鈣血癥多為1～2級，發(fā)生的中位時間為7 d。

該例患者第1次使用地舒單抗6 d后，主訴下肢有抽搐感，復(fù)查血鈣2.0 mmol/L ↓，根據(jù)諾氏（Naranjo）評估量表評價地舒單抗與低鈣血癥的相關(guān)性，評分≥5分為“很可能”。臨床藥師積極參與，及時調(diào)整醫(yī)囑，加用葡萄糖酸鈣顆粒3 g bid po、骨化三醇膠丸0.5 μg qd po促進(jìn)鈣的吸收，糾正低鈣血癥，同時為患者制定了藥學(xué)隨訪計劃。

3.2.2 患者藥物依從性宣教

由于單抗類藥物的特殊性，臨床藥師對患者進(jìn)行全面的藥物宣教。在開始使用地舒單抗時，必須給予足夠的鈣和維生素D；地舒單抗必須連續(xù)使用，不得隨意停藥[1]；應(yīng)用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松5～10年后，須重新評估患者的骨折風(fēng)險，對仍處于高風(fēng)險骨折的患者可使用雙膦酸鹽類藥物或繼續(xù)地舒單抗治療；對評估為低風(fēng)險的骨折患者，可使用雙膦酸鹽類藥物治療，同時定期復(fù)查骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)和骨密度。

3.2.3 生活方式的管理和教育

該例患者為糖尿病合并骨質(zhì)疏松的老年女性，須對其心血管和糖尿病并發(fā)癥等風(fēng)險因素進(jìn)行綜合管理[10]，臨床藥師就患者的用藥依從性、骨質(zhì)疏松相關(guān)的知識、單抗類藥物不良反應(yīng)等進(jìn)行宣教；同時囑患者在用藥期間加強血壓、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)鈣、骨密度、口腔檢查等的定期監(jiān)測；藥師后續(xù)定期開展電話、微信等方式的隨訪。

4 結(jié)語

地舒單抗目前為治療重癥高危骨質(zhì)疏松的一線治療藥物，其優(yōu)勢和獲益明顯，且長期使用具有良好的安全性。本病例中，臨床藥師積極參與治療方案的制定、不良反應(yīng)的監(jiān)測與干預(yù)，提供全程化的藥學(xué)服務(wù)，保證重癥高危骨質(zhì)疏松患者的治療效果，為患者安全用藥提供有效保障。

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