心血管疾病一級和二級預(yù)防患者用藥習(xí)慣的價值觀與偏好：一項(xiàng)探索式混合方法研究

李勝含 杜和越 安康 何龍韜 李靜 李舍予

【摘要】 背景 藥物治療是心血管疾病一級和二級預(yù)防的重要基石，但患者對藥物治療的價值觀及偏好尚不清楚。目的 探索心血管疾病一級和二級預(yù)防患者用藥習(xí)慣的價值觀及偏好，有助于減輕藥物治療負(fù)擔(dān)，以提高患者用藥的依從性。方法 本研究為探索性序列設(shè)計(jì)混合方法研究。首先采用分層目的抽樣法，于2021年11月—2022年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院和成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選符合心血管疾病一級和二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的患者作為本研究的訪談對象。通過焦點(diǎn)小組訪談法收集定性數(shù)據(jù)，了解受訪者用藥相關(guān)的行為、價值觀與偏好。并應(yīng)用MAXQDA 2020對訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類，用Colaizzi七步分析法進(jìn)一步進(jìn)行整理、分析，并提煉訪談主題。完成定性研究后，結(jié)合訪談歸納的主題，再設(shè)計(jì)定量問卷。其次采用方便抽樣法，于2022年11月—2023年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科門診，以及成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心選取符合心血管疾病一級及二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的患者作為調(diào)查對象，簽署知情同意書后進(jìn)一步就受訪者用藥相關(guān)的價值觀與偏好的量化情況做出分析。結(jié)果 定性研究共納入21例受訪者進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，共提煉出4個主題：（1）對藥物的認(rèn)知及行為；（2）用藥的阻礙因素；（3）用藥的促進(jìn)因素；（4）對醫(yī)療服務(wù)的需求。定量研究共回收有效問卷186份（回收率93.5%），結(jié)果提示漏服藥的行為普遍存在，并進(jìn)一步證實(shí)定性研究中社會污名化和用藥負(fù)擔(dān)的存在。盡管用藥的偏好具有高度異質(zhì)性，調(diào)查對象普遍更傾向于更少的用藥種類和頻率，同時不傾向于使用注射制劑。結(jié)論 在心血管疾病一級和二級預(yù)防臨床實(shí)踐中，可考慮增加復(fù)方制劑的使用，同時將藥物治療方案與患者日常生活及工作整合，以減少用藥負(fù)擔(dān)。同時還應(yīng)積極干預(yù)患者對疾病及藥物的錯誤認(rèn)知及行為，提升患者的用藥依從性。

【關(guān)鍵詞】 心血管疾??；預(yù)防醫(yī)學(xué)；藥物治療；價值觀；偏好；定性研究；混合方法研究

【中圖分類號】 R 54 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0056

Values and Preferences of Pharmacotherapy in Patients with Primary and Secondary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease：a Mixed-methods Study

LI Shenghan1，2，DU Heyue2，AN Kang1，HE Longtao3*，LI Jing2*，LI Sheyu2*

1.Department of General Practice，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

2.Department of Endocrinology and Metabolism，West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China

3.Research Institute of Social Development，Southwestern University of Finance and Economics，Chengdu 611130，China

*Corresponding authors：HE Longtao，Associate professor；E-mail：lzhlt01@hotmail.com

LI Jing，Associate chief physician；E-mail：lijingcd@hotmail.com

LI Sheyu，Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：lisheyu@gmail.com

【Abstract】 Background Pharmacotherapy is the cornerstone of primary and secondary prevention of atherosclerotic cardiovascular diseases（ASCVD），but the values and preferences of community patients for pharmacotherapy remain unclear. Objective To understand the values and preferences surrounding pharmacotherapy among community patients at risk of or undergoing treatment for ASCVD，which would help clarify the individualized treatment burden and provide patient-centered clinical practice. Methods This study employed a sequential exploratory mixed-methods design. Firstly，we recruited eligible patients in West China Hospital of Sichuan University and Yulin Community Health Service Center in Wuhou District，Chengdu City from November 2021 to January 2022. for a focus group discussion，aiming to collect qualitative insights into their experience，values，and preferences for medication use. The software MAXQDA 2020 was used to support qualitative data analysis，and Colaizzi's seven-step approach was further used to identify themes. After completing the qualitative phase，a questionnaire was designed based on the emergent themes to further quantitatively analyze the values and preferences regarding pharmacotherapy. Results Four themes emerged from the qualitative data，including knowledge and use of medications，barriers of medication use，facilitators of medication use，and need for medical services. A total of 186 valid questionnaires were collected in the quantitative study（response rate of 93.5%）. The quantitative data showed a commonality in missed dose and confirmed the existence of social stigma and treatment burden in this group of participants. Although preferences in medication use were highly heterogeneous，participants generally preferred taking fewer medications with less frequency，and were less likely to use injectable medications. Conclusion The study suggests that it may be appropriate to increase the use of compound preparations，and make treatment plans in accordance with patients' daily lives and work to reduce the treatment burden of pharmacotherapy. In addition，we should be active in managing the misconceptions and improper practices in pharmacotherapy in order to improve patients' medication adherence.

【Key words】 Cardiovascular diseases；Preventive medicine；Pharmacotherapy；Value；Preference；Qualitative research；Mix-method study

動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular diseases，ASCVD）包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、外周動脈粥樣硬化疾病等，是我國常見的慢性非傳染性疾病之一，也是我國居民重要的傷殘和壽命損失原因［1-2］。三級預(yù)防策略是心血管疾病預(yù)防的核心，也是我國基層公共衛(wèi)生及全科醫(yī)生對居民健康保障的核心任務(wù)之一。對于全科醫(yī)生而言，心血管疾病的一級預(yù)防包括高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖等心血管疾病的共同危險(xiǎn)因素的綜合管理，而二級預(yù)防則包括藥物及相關(guān)生活方式干預(yù)。不論是心血管疾病一級還是二級預(yù)防，藥物治療均是重要的基石之一［3］。特別是心血管疾病一級和二級預(yù)防中的藥物種類繁多，劑型各異，用藥頻率、用藥時間、心血管預(yù)防強(qiáng)度和不良反應(yīng)種類及發(fā)生概率均存在較大差異，這使得藥物的選擇具有高度異質(zhì)性，也與患者的價值觀與偏好具有密切關(guān)系［4-5］。而后者卻是臨床決策中無法繞過的重要決定因素［6-8］。例如，糖尿病治療藥物中有口服的二甲雙胍，也有皮下注射的胰島素。這兩種藥物雖然療效和安全性有著較大差異，但在適應(yīng)證上具有高度交叉?；颊咴谶x用時除了平衡風(fēng)險(xiǎn)、獲益與花費(fèi)成本外，給藥方式也和患者的日常生活密切相關(guān)。忽略患者的主觀偏好，一方面可能降低患者治療依從性，降低就診滿意度，另一方面也不能體現(xiàn)醫(yī)生對患者的充分尊重。了解患者的價值觀及偏好，有助于明確治療方案帶來的個體化負(fù)擔(dān)，提供以患者為中心的臨床實(shí)踐，從而提高藥物治療的依從性。

我國現(xiàn)有臨床實(shí)踐指南與基層診療手冊極少系統(tǒng)討論患者的價值觀與偏好，相關(guān)研究也較國外起步較晚。為更好地配合我國臨床實(shí)踐指南制訂，本研究開展一項(xiàng)探索式混合方法研究，運(yùn)用定性及定量研究方法，探索心血管疾病一級及二級預(yù)防患者用藥習(xí)慣的價值觀及偏好，有助于實(shí)施以患者為中心的臨床決策，減輕藥物治療的負(fù)擔(dān)，以提高此類患者用藥的依從性。

1 對象與方法

本研究采用探索性序列設(shè)計(jì)的混合方法研究。首先通過焦點(diǎn)小組訪談法收集定性數(shù)據(jù)，了解受訪者用藥相關(guān)的行為、價值觀與偏好；結(jié)合訪談歸納的主題，再設(shè)計(jì)定量問卷，進(jìn)一步就受訪者用藥相關(guān)價值觀與偏好的量化情況做出分析。該研究經(jīng)過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)號為：2021年審（1556）號。

1.1 定性研究

1.1.1 訪談對象：采用分層目的抽樣法，于2021年11月—2022年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，以及成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心篩選符合心血管疾病一級和二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的患者作為本研究的訪談對象。

心血管疾病一級預(yù)防患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單一危險(xiǎn)因素明顯升高，即總膽固醇>8 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇>4.9 mmol/L，或血壓>180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）2型糖尿病患者，否認(rèn)冠心病及卒中病史，無論是否存在靶器官損害（靶器官損壞為微量白蛋白尿、視網(wǎng)膜病變或神經(jīng)病變）；（3）慢性腎臟病3期及以上［估算腎小球?yàn)V過率≤59 mL·min-1·（1.73 m2）-1］；（4）早期發(fā)病且持續(xù)時間長達(dá)20年及以上的1型糖尿病患者。

心血管疾病二級預(yù)防患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確記錄ASCVD的患者，其中包括急性冠脈綜合征（急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛）、穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈血管重建、卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈疾病。

訪談對象排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能異?；虿荒苷１磉_(dá)自身觀點(diǎn)的人群、未成年人群。

1.1.2 訪談提綱：基于文獻(xiàn)分析、專家意見設(shè)計(jì)訪談提綱，在正式訪談前進(jìn)行預(yù)訪談，并在此基礎(chǔ)上對訪談提綱進(jìn)行了修改完善。形成的最終訪談提綱如下：（1）您在長期用藥過程中有什么困擾嗎？（2）您更喜歡哪種劑型的藥呢？為什么？（3）當(dāng)藥物的療效與安全性沒有區(qū)別時，您是否會考慮使用復(fù)方制劑藥物？為什么？（4）您喜歡每天一次還是多次用藥呢？為什么？（5）您對兩次用藥間隔有無偏好？（6）在醫(yī)生開藥時，您希望醫(yī)生考慮哪些方面呢？

1.1.3 訪談方法：通過電話的形式向符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的受訪者介紹該研究的目的、意義、形式等信息，詢問其參與本研究的意愿，并溝通確定擬訪談的時間。訪談由具有質(zhì)性研究經(jīng)驗(yàn)的2名研究者完成，1名為四川大學(xué)華西醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生，另1名為課題組的博士研究生。2名研究者在訪談前均未參與過本研究受訪者的臨床診療或任何其他形式的醫(yī)療行為，但2名研究者均在住院部參與臨床工作，具有良好醫(yī)患溝通能力。訪談地點(diǎn)設(shè)置在沒有門診任務(wù)的安靜的門診診室。設(shè)定每組4～6例參與訪談，每組訪談持續(xù)時間90～120 min。訪談開始前，再次向受訪者介紹訪談的目的，承諾訪談中提及的個人相關(guān)信息會被抹除，取得錄音許可，再次獲取受訪者同意后并簽署書面知情同意書。通過問卷收集受訪者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（包括姓名、年齡、性別、目前所患疾病、用藥情況等）。訪談過程中，主持人根據(jù)訪談提綱和訪談中的實(shí)際情況，對提問順序和方式做靈活調(diào)整，對有價值的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行深入追問。同時對受訪者的語言給予尊重，不加以引導(dǎo)或干預(yù)，并關(guān)注受訪者表達(dá)觀點(diǎn)時的語氣、表情、肢體動作等非語言信息。整個訪談過程中進(jìn)行錄音。另一位研究者對訪談過程進(jìn)行觀察和記錄。

定性研究部分納入不少于16例（4組），如連續(xù)2組焦點(diǎn)小組訪談中未得到任何新增信息，則視為信息飽和，并中止定性部分研究。

1.1.4 質(zhì)量控制：訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄為文本資料，資料的收集與分析同步進(jìn)行。由2名研究者對文本資料的準(zhǔn)確性進(jìn)行核查，并獨(dú)立應(yīng)用MAXQDA 2020軟件對訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼、歸類，并對編碼結(jié)果進(jìn)行比對，對編碼結(jié)果中存在的分歧點(diǎn)進(jìn)行討論并最終達(dá)成共識。采用Colaizzi七步分析法對資料進(jìn)行整理、分析，并提煉訪談主題［9］。

1.2 定量研究

1.2.1 研究對象：采用方便抽樣法，篩選于2022年11月—2023年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科門診，以及成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診就診，且符合定性研究部分納入排除標(biāo)準(zhǔn)的心血管疾病一級及二級預(yù)防患者，獲取口頭知情同意后，使用問卷星在線問卷平臺進(jìn)行線上問卷調(diào)查，正式開始問卷調(diào)查前受調(diào)查者需閱讀并點(diǎn)擊“同意”相關(guān)知情同意內(nèi)容。

1.2.2 問卷調(diào)查：本研究通過定性研究的結(jié)果設(shè)計(jì)了定量問卷。為進(jìn)一步了解受訪者的用藥行為，定量問卷的第二部分設(shè)置了關(guān)于漏服藥物的調(diào)查。訪談中發(fā)現(xiàn)疾病污名化的存在，所以在問卷中增加了當(dāng)著他人面用藥的觀點(diǎn)調(diào)查。為進(jìn)一步細(xì)化訪談中發(fā)現(xiàn)的用藥負(fù)擔(dān)，問卷中增加了對帶藥外出、用藥頻次、劑型、用藥時間段、藥物品種數(shù)、與進(jìn)餐的關(guān)系等價值觀與偏好的調(diào)查。正式調(diào)查前隨機(jī)抽取5例符合標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對調(diào)查問卷進(jìn)行相應(yīng)修改形成最終的調(diào)查問卷。問卷的Cronbach's α值為0.923。

問卷主要包括3個部分：（1）人口學(xué)信息，包括年齡、性別、職業(yè)、文化水平、婚姻狀態(tài)、居住地等；（2）疾病及治療相關(guān)信息，包括疾病診斷情況、醫(yī)保支付情況、看病花費(fèi)、用藥種類、頻次等；（3）患者用藥的觀點(diǎn)及偏好的信息，包括對藥物頻次、劑型、種類、用藥時間等的觀點(diǎn)和偏好。用藥偏好評分以1～5分表示，其中1分為非常不愿意，2分為不愿意，3分為中立，4分為愿意，5分為非常愿意用藥，評分越高表示用藥偏好越強(qiáng)。向心血管疾病一級和二級預(yù)防患者發(fā)放問卷進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查對象在研究人員的指導(dǎo)下完成電子問卷。調(diào)查者均進(jìn)行了問卷調(diào)查的統(tǒng)一培訓(xùn)。問卷收集結(jié)束后，將問卷數(shù)據(jù)從在線平臺導(dǎo)入EXCEL軟件，雙人單獨(dú)檢查數(shù)據(jù)的完整性及有效性，并整理為最終數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS 25.0軟件對定量研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用多樣本秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定性研究結(jié)果

2.1.1 訪談對象基本信息：定性研究部分共納入21例受訪者進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談，其中男9例（42.9%）、女12例（57.1%），受訪者年齡以≥61歲為主（71.4%），61.9%的受訪者為心血管疾病一級預(yù)防患者，大約一半的受訪者目前用藥種類為7種及以上，訪談對象基本信息見表1。

2.1.2 訪談結(jié)果：本研究共提煉出4個主題，分別為對藥物的認(rèn)知及行為、用藥的阻礙因素、用藥的促進(jìn)因素、對醫(yī)療服務(wù)的需求，見表2。

2.1.2.1 主題一：對藥物的認(rèn)知及行為。

（1）對藥物的錯誤認(rèn)知及行為。受訪者對藥物的錯誤認(rèn)知普遍存在，比如“是藥三分毒”“西藥比中藥副作用更大”“飯后吃藥不傷胃”“打針比吃藥管用”等。同時，受訪者常根據(jù)自身對藥物的認(rèn)知調(diào)整藥物的使用，包括藥物的劑量、頻次、用藥時間、療程等。

受訪者3：“我就覺得血脂正常了，這個藥就可以停了?！?/p>

受訪者4：“總覺得是藥三分毒，最好就是通過食療去調(diào)整?！?/p>

受訪者6：“我覺得藥吃久了會傷胃。我覺得空腹吃藥要不得。我就在飯后半個小時左右吃藥?！?/p>

受訪者14：“覺得要是進(jìn)口的藥，副作用會小一點(diǎn)。”

（2）對藥物認(rèn)知的信息來源。在受訪者中，只有少部分是通過書籍、醫(yī)院微信公眾號、健康講座、醫(yī)生告知來獲取疾病及用藥相關(guān)的信息，多數(shù)人更傾向于通過病友、朋友、家人、自媒體等渠道獲取信息，并結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)形成對疾病和藥物的認(rèn)知。

受訪者6：“微信上公眾號說的，飯后吃才是正確的吃法?！?/p>

受訪者7：“因?yàn)樵诰W(wǎng)上看到有些糖友說，2型糖尿病就需要管住嘴邁開腿，然后基本上都能夠逆轉(zhuǎn)?！?/p>

受訪者9：“我其實(shí)還是更喜歡中成藥。因?yàn)樗麄冋f中成藥不傷胃，我也覺得有可能的?！?/p>

受訪者12：“后來我刷小視頻看到，不僅血糖，血脂也很重要?！?/p>

（3）對藥物認(rèn)知及用藥行為的動態(tài)變化。受訪者對藥物的認(rèn)知及用藥行為并非一成不變，可能會因?yàn)橹R的更新、自身疾病的嚴(yán)重程度、用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)、用藥后癥狀及監(jiān)測指標(biāo)的變化等改變既往對藥物的認(rèn)知及用藥行為。

受訪者7：“剛開始確實(shí)擔(dān)心服用這些藥對人體的臟器是不是有影響，但是現(xiàn)在了解了以后，知道二甲雙胍不但沒有任何影響，而且今天我還刷到二甲雙胍對身體的好處?！?/p>

受訪者15：“副作用的話，現(xiàn)在我每年都要做幾次檢查，除了體檢之外，每年還要檢查一下血常規(guī)這些。它好像對肝也沒有什么影響，可能有影響還是極少數(shù)的有影響。我還算比較好的，所以就現(xiàn)在吃這個藥沒有什么心理負(fù)擔(dān)。”

2.1.2.2 主題二：用藥的阻礙因素。

（1）對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心。受訪者普遍擔(dān)心藥物對肝腎功能或其他臟器的影響，尤其是在被告知需要長期服藥或?qū)λ幬锏牟涣挤磻?yīng)不了解的情況下。

受訪者3：“到時候打針會不會有什么副作用??？或者對身體有沒有什么影響？”

受訪者5：“長期用藥我擔(dān)心藥物對身體有一些副作用。我擔(dān)心用藥對身體其他的器官、其他的部位有影響?！?/p>

（2）消極的患者身份認(rèn)同。部分受訪者持有消極的疾病認(rèn)同，認(rèn)為用藥行為會強(qiáng)化自己的患者身份，進(jìn)而影響自我認(rèn)同。

受訪者2：“其實(shí)（不想吃藥）還是因?yàn)橛幸环N恐懼。很多老百姓，特別是沒有多少文化的人，對吃藥確實(shí)是很恐懼的?！?/p>

受訪者3：“每天吃藥在提醒自己是個病人。”

受訪者9：“去年2月份心梗過后，吃了各種藥，心情都不好了?！?/p>

受訪者15：“從心理上來講，如果不吃藥，啥東西都正常多好啊。每天都要吃幾次藥，還要打針。它提醒你是個病人，心里不舒服。”

（3）疾病的污名化。部分受訪者不希望他人知道自己的患者身份，不愿意在他人面前用藥，擔(dān)心他人看見自己服藥或注射藥物后會認(rèn)為自己“是病人”或“不是正常人”，從而影響日常社交或工作。

受訪者13：“就像今天晚上我去吃飯，我不可以喝酒。我不想告訴他我有病不可以喝酒。怎么跟人家解釋你不可以喝酒？其實(shí)還是有壓力，對不對？”

（4）用藥負(fù)擔(dān)。多數(shù)受訪者表示規(guī)律用藥本身是一種負(fù)擔(dān)，尤其是用藥次數(shù)多、使用注射制劑、配置藥物、因工作或其他原因需要經(jīng)常外出等情況時。用藥方式的復(fù)雜度越高，占用時間越長，對其他生活組分的影響越大，則負(fù)擔(dān)越重，患者用藥意愿就越弱。

受訪者3：“如果藥物次數(shù)多，一會兒就忘了，或者年紀(jì)大了記不得，或者我出去干什么事想起來吃藥但是手頭沒有藥物不方便。”

受訪者8：“注射我覺得疼，還有點(diǎn)麻煩，而且還要準(zhǔn)備針具，消毒什么的，都很麻煩?！?/p>

受訪者20：“每天早晨起來一大把藥還是有點(diǎn)麻煩。而且出差還要把十幾天的藥量全部備得滿滿的。”

（5）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)橛盟幃a(chǎn)生的金錢支出也是影響受訪者用藥偏好的一個方面，尤其是需要長期使用時。

受訪者3：“不會選擇這個藥。因?yàn)槲医?jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起，比我的退休金還高。就算我吃其他的藥降脂效果不明顯，我也不會用的，這個藥太貴了。”

受訪者9：“經(jīng)濟(jì)條件也不好，后來就沒有吃（這個）藥了?！?/p>

（6）對疾病及用藥缺乏重視。部分受訪者因?yàn)閷膊〔涣私饣虿辉谝?，?dǎo)致對用藥的重視程度不夠。

受訪者4：“我自己也沒有管這個病，就是沒有當(dāng)回事。”

受訪者14：“主要還是不了解這個病，不清楚用藥的重要性?！?/p>

2.1.2.3 主題三：用藥的促進(jìn)因素。

（1）對疾病危害的擔(dān)心。受訪者對疾病危害的擔(dān)心，會促使其積極用藥。

受訪者13：“我還是應(yīng)該盡早地把這些藥用起來，健康最重要，用藥什么都不是問題，打針都不是問題。健康很重要，沒健康啥都沒有?！?/p>

一些患者在服藥時并未被充分告知用藥的必要性和價值。例如受訪者19在被處方他汀類藥物時被告知是用于“降低血脂”，而該受訪者并不知道血脂與心血管疾病的關(guān)系，當(dāng)她認(rèn)識到使用這些藥物的目的在于通過降低血脂減少ASCVD時用藥意愿增強(qiáng)。

受訪者19：“我現(xiàn)在對吃藥沒有什么大的顧慮了，因?yàn)椴怀运幵斐傻奈：赡軙鼑?yán)重?！?/p>

（2）可感受的用藥效果。用藥后患者通過自身不適或監(jiān)測指標(biāo)的改善感受到藥物治療前后發(fā)生的變化，會較好強(qiáng)化患者的用藥行為。

受訪者3：“因?yàn)槲页运幰院笱档猛玫?。我就覺得我還是繼續(xù)保持吃藥吧。”

（3）家庭支持。家庭成員的支持、監(jiān)督、鼓勵對部分受訪者用藥有積極的促進(jìn)因素。

受訪者2：“（家里人）每天就把我要吃的藥全部擺在一個固定的地方，然后放在餐桌旁邊，然后吃完飯拿來去吃了?！?/p>

受訪者6：“兒子的支持（對我用藥）很重要?！?/p>

（4）權(quán)威（醫(yī)生）意見。醫(yī)生，尤其是被患者所認(rèn)可的醫(yī)院的醫(yī)生，對患者而言是醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)威。受訪者愿意服從權(quán)威的建議。而權(quán)威程度（如患者越認(rèn)可的醫(yī)院或醫(yī)生權(quán)威程度越高）對患者的用藥行為有較大的影響。當(dāng)該權(quán)威不是醫(yī)生時，這種影響很可能也存在。

受訪者2：“我就決定長期吃他汀，也不停了。專家這么說，我就相信了?！?/p>

權(quán)威的推薦強(qiáng)度對患者的用藥行為同樣有著重要作用。

受訪者5：“就醫(yī)生要求我必須要打針，我才考慮打針的?！?/p>

2.1.2.4 主題四：對醫(yī)療服務(wù)的需求。

（1）對情感支持的需求。較多受訪者希望在就診時能得到醫(yī)生的理解和關(guān)注，提供更多鼓勵的信息。

受訪者8：“就是人的心理，希望被醫(yī)生關(guān)心關(guān)注，也希望從醫(yī)生那里得到兩句‘我這個病能夠治好‘現(xiàn)在比以前好多了，我就會更有信心了?！?/p>

受訪者13：“醫(yī)生的安慰作用也很重要?！?/p>

（2）對知識的需求。受訪者普遍表示看診時與醫(yī)生交流的時間過少，希望醫(yī)生能對其疾病的情況、用藥的選擇、獲益及風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等提供更詳細(xì)的指導(dǎo)和講解。

受訪者5：“需要用藥時注意些什么，飲食注意些什么，醫(yī)生并沒有介紹?！?/p>

受訪者8：“我希望現(xiàn)在看病的時候醫(yī)生能說一下，這個病一線藥是哪些，二線藥是哪些?！?/p>

受訪者14：“醫(yī)生要解釋（如何用藥）。還有就像他們說的一樣，說明書是看不懂的。”

（3）對固定醫(yī)患關(guān)系的需求。較多受訪者希望有固定看診的醫(yī)生，便于醫(yī)生對其病情有更多的了解和長期的指導(dǎo)。

受訪者4：“我還是覺得應(yīng)該在一個固定的地方（看診），就醫(yī)生是比較了解我情況的，如果今天找這個醫(yī)生，明天找那個醫(yī)生，哪個醫(yī)生對你的情況都不了解?！?/p>

2.2 定量研究結(jié)果

2.2.1 調(diào)查對象基本信息：共發(fā)放調(diào)查問卷199份，剔除信息不全問卷，回收有效問卷186份，問卷有效回收率為93.5%。186例調(diào)查對象中，男99例（53.2%）、女87例（46.8%），≥61歲患者83例（44.6%），文化水平以專科及以下為主（68.8%），心血管疾病一級預(yù)防的患者143例（76.9%），支付方式以政府醫(yī)療保險(xiǎn)為主（83.9%），目前用藥種類以1～3種為主（87.6%），用藥頻次以≥3次/d為主（51.6%），過去1周內(nèi)出現(xiàn)忘記服藥者58例（31.2%），調(diào)查對象基本信息見表3。

2.2.2 調(diào)查對象用藥價值觀：35.6%（66/186）的患者認(rèn)為藥物的劑型或口感會影響規(guī)律用藥，但更多的調(diào)查對象（44.6%）對此表示中立；28%（52/186）的患者認(rèn)為當(dāng)著他人面服藥時會感到不適，但也有45.1%并不會因此覺得不適；44.6%（83/186）的患者認(rèn)為帶藥外出存在不便；82.3%（153/186）的患者認(rèn)為用藥次數(shù)越少越好，其中37.1%對此完全認(rèn)可，見表4。

2.2.3 調(diào)查對象用藥偏好：不同用藥劑型、頻次、用藥時間、與進(jìn)餐的關(guān)系和藥物種類數(shù)的用藥偏好評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。片劑、膠囊和顆粒用藥偏好評分高于注射制劑；用藥頻次越低，呈現(xiàn)用藥偏好評分越高的趨勢，且1次/d或更低的頻率（包括1次/周、1次/月、1次/≥2個月）用藥偏好評分比較接近；用藥種類數(shù)越多，用藥偏好評分越低；在用藥時機(jī)方面，中午及餐中用藥偏好評分較低，見表5。

3 討論

本文采用探索性序貫設(shè)計(jì)混合方法研究，明確心血管疾病一級及二級預(yù)防患者用藥的價值觀及偏好。定性和定量研究均發(fā)現(xiàn)，該類患者對藥物的錯誤認(rèn)知及漏服藥的行為普遍存在。用藥的阻礙因素包括了對藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心、消極的疾病認(rèn)同、社會污名化、用藥負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及缺乏重視。而對疾病危害的認(rèn)知、用藥效果、家庭支持和醫(yī)生推薦則是用藥的促進(jìn)因素。定量研究部分進(jìn)一步驗(yàn)證了社會污名化和用藥負(fù)擔(dān)的存在。盡管用藥的偏好具有高度異質(zhì)性，患者常傾向于更少的服藥種類和頻率，反感注射制劑。這些信息對社區(qū)全科醫(yī)生及?？漆t(yī)生制訂心血管一級及二級預(yù)防患者藥物治療方案具有一定的參考意義。

本研究結(jié)果顯示，在心血管疾病一級及二級預(yù)防領(lǐng)域，對疾病和藥物的錯誤認(rèn)知及行為普遍存在。其中錯誤的認(rèn)知，如對藥物不良反應(yīng)的夸大或輕視、對無癥狀性疾病嚴(yán)重性的認(rèn)識不足及相應(yīng)治療的不重視、以生活方式干預(yù)或中草藥替代標(biāo)準(zhǔn)治療等，常與患者教育與醫(yī)患溝通不充分有關(guān)。同時，不可靠的知識來源，如坊間傳言和低質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)資源［10-11］均可能成為這些不恰當(dāng)認(rèn)知的來源。而這些不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知常進(jìn)一步造成不恰當(dāng)?shù)挠盟幮袨?，如癥狀好轉(zhuǎn)后停藥。而這些現(xiàn)象并非中國獨(dú)有，如在印度開展的一項(xiàng)合并心血管疾病及糖尿病患者藥物治療依從性的研究中，患者傾向于使用中草藥，而非指南推薦用藥［12］。這些觀念常具有一些事實(shí)依據(jù)，但患者用于對其行為合理性的解讀上常會存在較大偏差。例如本研究中受訪者反復(fù)提及“是藥三分毒”的觀點(diǎn)，語出經(jīng)典傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，本身具有很強(qiáng)的科學(xué)性。但受訪者在引用時，則過分強(qiáng)調(diào)藥物的“毒”，而忽略了藥物心血管療效的價值。尤其當(dāng)受訪者對藥物的潛在不良反應(yīng)及其可能發(fā)生在自身的可能性不具有具體感知時，“是藥三分毒”中未加特指的“毒”則更易成為其終止用藥行為的動力。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)患者對藥物的認(rèn)知及用藥行為具有可塑性，呈現(xiàn)動態(tài)變化的特征，知識的更新、用藥后癥狀和體征的改善等均可以改變患者既往對藥物的認(rèn)知及用藥行為。提示臨床醫(yī)師在對這類患者進(jìn)行長期管理時，應(yīng)主動了解患者對藥物的認(rèn)知及用藥行為，用患者容易理解的方式介紹藥物治療的意義、潛在風(fēng)險(xiǎn)和可能的預(yù)防手段，確?；颊邔@些信息的理解，以提升藥物治療的依從性。特別注意的是，患者對知識的接受和采納習(xí)慣具有高度異質(zhì)性，臨床醫(yī)生對患者的單向輸出可能使雙方均忽略患者對知識的真實(shí)接納情況。

本研究識別的用藥行為的阻礙因素包括對疾病和藥物認(rèn)知的缺乏、用藥負(fù)擔(dān)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、對不良反應(yīng)的擔(dān)心和疾病的污名化。盡管在心血管疾病患者中相應(yīng)研究較少，在其他的慢性疾?。ㄈ缣悄虿　⒀装Y性腸病等）的研究中發(fā)現(xiàn)，消極的疾病認(rèn)同會降低患者自我管理的水平和藥物治療的依從性［13-14］。與既往研究相比，本研究并未識別藥物的可及性和對醫(yī)生缺乏信任等負(fù)性因素［15］。而這很可能受研究開展的地區(qū)和機(jī)構(gòu)的代表性局限。因此我國更多地區(qū)的相關(guān)研究可能補(bǔ)充更多相關(guān)知識。本研究及既往研究一致提示對疾病危害的認(rèn)知、家庭支持、權(quán)威建議、用藥提醒系統(tǒng)、將用藥與日常生活整合、積極的同伴影響、復(fù)方制劑是心血管疾病一級及二級預(yù)防患者用藥行為的促進(jìn)因素。而本研究發(fā)現(xiàn)患者對用藥效果的感知，如癥狀和監(jiān)測指標(biāo)的改善會形成積極的反饋，可顯著提升患者用藥依從性。

本研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病一級及二級預(yù)防患者對藥物的偏好具有高度異質(zhì)性，藥物的劑型、用藥頻次、用藥時間、與進(jìn)餐的關(guān)系、用藥種類均為患者選擇用藥時的考慮因素。調(diào)查對象普遍傾向于更少的服藥種類和頻率，對注射制劑的接受度較低，這與以往研究結(jié)果一致［16］。既往較多研究證實(shí)，減少患者服藥復(fù)雜度的復(fù)方制劑，顯著提升患者用藥的依從性，增加長期服藥持續(xù)性，進(jìn)而提高多重心血管危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)率［17］。2023年發(fā)布的《單片固定劑量復(fù)方制劑在心血管疾病防控中應(yīng)用的中國專家共識》［18］提出復(fù)方制劑可以成為我國更廣泛人群進(jìn)行心血管疾病防治的優(yōu)化策略。因此，在心血管疾病一級及二級預(yù)防患者用藥管理中，尤其是針對用藥種類較多的患者，可優(yōu)先考慮使用復(fù)方制劑減少用藥的種類及頻率，以提升患者用藥依從性?；颊邔诜幬锏慕邮芏绕毡楦哂谧⑸渲苿?；但本研究并未在定性研究的部分提取到患者對口服制劑及較低頻次注射制劑（比如周制劑）的偏好。既往關(guān)于2型糖尿病藥物治療的研究發(fā)現(xiàn)，相對于胰高血糖素樣肽1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受體激動劑的周制劑來講，患者仍更傾向于選擇口服藥物，本研究結(jié)果與之一致［19］。

午餐及餐中服藥的用藥偏好評分較低，且異質(zhì)性較大，可能與部分患者日間需要外出工作以及疾病的污名化有關(guān)。本研究定量調(diào)查部分也證實(shí)，向其他人展示用藥行為和攜藥外出均可能成為服藥的顧慮。而中午帶有工作性質(zhì)的社交場合更多，向其他人展示用藥行為，以及將藥物攜帶至工作場所的可能性更大。因此，臨床醫(yī)生在制訂藥物治療方案時，應(yīng)考慮到包括患者，特別是在職患者在中午時服藥是否存在障礙。餐中服藥一方面增加社交場合用餐時用藥行為的展示度，另一方面也可能造成進(jìn)食行為的中斷。因此，臨床醫(yī)生在處方藥物的時候應(yīng)考慮到餐中服藥所帶來的潛在負(fù)擔(dān)，并及時與患者溝通。

4 小結(jié)

綜上所述，本研究定性和定量的結(jié)果提示心血管疾病一級及二級預(yù)防患者的藥物使用偏好具有高度異質(zhì)性，但普遍傾向于更少的用藥種類和頻率，同時不傾向于使用注射制劑。臨床實(shí)踐中，可考慮增加這類患者復(fù)方制劑的使用，以及將藥物治療方案與患者日常生活及工作整合，以減少用藥負(fù)擔(dān)。同時還應(yīng)積極干預(yù)患者對疾病及藥物的錯誤認(rèn)知及行為，提升患者的用藥依從性。

本文有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)師依據(jù)個體化的藥物治療負(fù)擔(dān)選擇用藥方案，實(shí)踐以患者為中心的臨床決策，提升用藥的依從性和治療的滿意度。本研究存在一些局限性。本研究僅在單中心開展。由于不同地域的文化、經(jīng)濟(jì)水平等存在差異，患者對藥物治療可能有不同的價值觀及偏好，所以本研究的可推廣性有待進(jìn)一步驗(yàn)證，但這恰好反映出了解患者價值觀及偏好以及實(shí)施以患者為中心的臨床決策的重要性。同時，研究采取了方便抽樣的方式選取調(diào)查對象?？赡軐?dǎo)致調(diào)查對象對人群的代表性有一定欠缺。

作者貢獻(xiàn)：李勝含負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文；杜和越、安康進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；何龍韜、李靜、李舍予負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

李勝含：https：//orcid.org/0009-0008-3490-1284

何龍韜：https：//orcid.org/0000-0001-7072-7457

李靜：https：//orcid.org/0000-0002-5381-4716

李舍予：https：//orcid.org/0000-0003-0060-0287

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（本文編輯：康艷輝）

*通信作者：何龍韜，副教授；E-mail：lzhlt01@hotmail.com

李靜，副主任醫(yī)師；E-mail：lijingcd@hotmail.com

李舍予，副教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：lisheyu@gmail.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（72342014）

引用本文：李勝含，杜和越，安康，等. 心血管疾病一級和二級預(yù)防患者用藥習(xí)慣的價值觀與偏好：一項(xiàng)探索式混合方法研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（27）：3336-3343. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0056. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.