基于三維分析框架的我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策量化研究

孫嘉穎 羅金萍 張倩雯 王康 尹文強 陳鐘鳴 馬東平

【摘要】 背景 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作全面推進不足7年，仍面臨著一系列發(fā)展問題，保障機制不健全是阻礙家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的關(guān)鍵問題，亟須科學(xué)且合理的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策來保障工作的有效開展。目的 對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的文本內(nèi)容進行量化分析，探究現(xiàn)有政策的側(cè)重點及不足，為后續(xù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的發(fā)展和優(yōu)化提供依據(jù)與參考。方法 于2023-01-10，檢索中國政府、國家衛(wèi)生健康委員會等官方網(wǎng)站，獲取與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)的政策文件15份，檢索時限為2015—2022年。構(gòu)建政策工具-利益相關(guān)者-政策力度三維分析框架，對政策文件進行分類、編碼及分析。結(jié)果 政策工具維度中供給型、需求型、環(huán)境型工具分別占30.5%（69/226）、19.0%（43/226）、50.5%（114/226），利益相關(guān)者維度中家庭醫(yī)生、簽約者、未簽約者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院（二級及以上）、政府分別占29.2%（123/422）、14.7%（62/422）、9.2%（39/422）、21.3%（90/422）、13.3%（56/422）、12.3%（52/422），我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的平均力度值為2.2分。政策工具-利益相關(guān)者交叉維度中，利益相關(guān)者在供給型、環(huán)境型工具中的分布情況欠佳，子工具存在缺位現(xiàn)象；政策工具-政策力度交叉維度中，環(huán)境型工具隨著政策力度的加大受到更多使用；利益相關(guān)者-政策力度交叉維度中，各利益相關(guān)者的政策力度匹配分?jǐn)?shù)具有較大差異，家庭醫(yī)生主體分?jǐn)?shù)最高（311分），未簽約者主體分?jǐn)?shù)最低（90分）。結(jié)論 政策工具角度，應(yīng)合理配置政策工具，不斷調(diào)整使用比重，優(yōu)化內(nèi)部結(jié)構(gòu)，并提升利益相關(guān)者間政策工具分布的合理性；利益相關(guān)者角度，應(yīng)統(tǒng)籌兼顧所有利益相關(guān)者，明確各自定位，著重關(guān)注未簽約者需求；政策力度角度，應(yīng)強化政策監(jiān)督管理能力，持續(xù)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的執(zhí)行力度。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；政策工具；利益相關(guān)者；政策力度；政策分析

【中圖分類號】 R 197 【文獻標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0741

Quantitative Analysis of China's Contracted Family Doctor Service Policies Based on a Three-dimensional Analysis Framework

SUN Jiaying1，2，3，LUO Jinping1，2，3，ZHANG Qianwen1，2，3，WANG Kang4，YIN Wenqiang1，2，3，CHEN Zhongming1，2，3，MA Dongping1，2，3*

1.School of Management，Shandong Second Medical University，Weifang 261053，China

2."Health Shandong" Severe Social Risk Prevention and Management Synergy Innovation Center，Weifang 261053，China

3.Collaborative Innovation Center of Social Risks Governance in Health，Shanghai 200032，China

4.Finance Department of Weifang People's Hospital，Weifang 261000，China

*Corresponding author：MA Dongping，Associate professor/Master supervisor；E-mail：anqiuma123@163.com

【Abstract】 Background After being completely promoted for less than seven years，China's contracted family doctor service work still faces a number of development problems. The primary obstacle impeding the work of contracted family doctor service is an inadequate guarantee mechanism. There is an urgent need for scientific and reasonable policies on contracted family doctor service to guarantee the effective development of the work. Objective To quantitatively analyze the textual content of China's contracted family doctor service policies，to explore the focus and shortcomings of the existing policies，and to provide the basis and reference for the development and optimization of the subsequent contracted family doctor service policies. Methods Policy?texts were collected by visiting the official websites of the China government and the National Health Commission of the People's Republic of China on 2023-01-10，and 15 policy texts on contracted family doctor service from 2015—2022 were selected to construct a three-dimensional analytical framework of policy tools-stakeholders-policy strength，to categorize，code，and analyze the policy documents. Results Supply-based，demand-based，and environment-based tools accounted for 30.5%（69/226），19.0%（43/226），and 50.5%（114/226） of the policy tool dimension. Family doctors，contractors，non-contractors，primary medical and health care institutions，hospitals（secondary and above），and the government accounted for 29.2%（123/422），14.7%（62/422），9.2%（39/422），21.3%（90/422），13.3%（56/422），and 12.3%（52/422） of the stakeholder dimension. The average strength of China's contracted family doctor service policies was 2.2 points. In the cross-dimension of policy tools-stakeholders，the distribution of stakeholders in supply-based and environment-based tools was relatively poor. There were some sub-tools that were absent from the policy tools. In the cross-dimension of policy tools-policy strength，environment-oriented policy instruments were used more often as policy strength increased. In the cross-dimension of stakeholders-policy strength，there were large differences of the policy strength matching scores among various stakeholders. Family doctors had the highest score（311 points） with non-contractors the lowest score（90 points）. Conclusion From the perspective of policy tools，policy tools should be allocated rationally，with the weight of use continuously adjusted，the internal structure optimized，and the rationality of the distribution of policy tools among stakeholders improved. From the stakeholder's perspective，all stakeholders should be taken into account，their respective positions need to be clarified，and the demand of the non-contractors should be emphasized. From the perspective of policy strength，the policy supervision and management capacity ought to be strengthened to continuously improve the implementation of the policy of contracted family doctor service.

【Key words】 Contracted family doctor services；Policy tools；Stakeholders；Policy strength；Policy analysis

2016年5月，《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）正式出臺，這意味著我國開始正式推進落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［1］。作為推動分級診療發(fā)展、深化醫(yī)療體制改革的重要舉措之一，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在“十四五”期間持續(xù)展開，預(yù)期到2035年，簽約服務(wù)覆蓋率將提高至75%以上［2］。但因我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作全面推進不足7年，“簽而不約”、服務(wù)質(zhì)量不足、保障機制不健全等問題給家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展帶來巨大壓力［3］，如何有效分析和利用政策去科學(xué)、合理地開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，是后續(xù)發(fā)展的重要前提。當(dāng)前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策研究多采用量化分析方式，如張麗艷等［4］從政策工具維度結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合視角進行量化分析，徐萍萍等［5］使用政策一致性評價（PMC）指數(shù)進行量化分析，張招椿等［6］利用政策工具-實施發(fā)展過程二維框架進行量化分析，吳慶等［7］使用政策工具-利益相關(guān)者二維框架進行量化分析?？梢?，政策工具研究方法已被廣泛應(yīng)用到政策研究領(lǐng)域，上述研究多集中于該維度，但缺少政策力度和量化指標(biāo)多維度構(gòu)建等相關(guān)視角的評價研究。因此，為了進一步衍生家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策量化分析的研究思路，梳理政策工具使用分布、利益相關(guān)者主體作用及效力指標(biāo)等內(nèi)容，本研究構(gòu)建“政策工具（X）-利益相關(guān)者（Y）-政策力度（Z）”政策分析三維框架進行量化研究，深入解析政策運行現(xiàn)狀，系統(tǒng)性評價政策文本的構(gòu)成和特點，以期為政策的完善和優(yōu)化提供建議與參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

于2023-01-10，以“家庭醫(yī)生/家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”為關(guān)鍵詞，檢索中國政府網(wǎng)、國家衛(wèi)生健康委員會等政府官方網(wǎng)站，以獲取相關(guān)政策文件，檢索時限為2015—2022年，同時檢索北大法寶數(shù)據(jù)庫的相關(guān)資料作為補充。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策文件的標(biāo)題與內(nèi)容均直接呈現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主題；（2）可以獲取全文；（3）國家層面的政策文件，即發(fā)文單位為中共中央辦公廳、國務(wù)院及各部委單獨或聯(lián)合頒布的相關(guān)政策；（4）政策類型選取意見、通知、工作方案等直觀反映政策內(nèi)容的文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）政策解讀類、公報等文件；（2）與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容相關(guān)性不強的文件；（3）僅出現(xiàn)關(guān)鍵詞但無實質(zhì)性內(nèi)容的文件；（4）重復(fù)文件僅保留1次。

1.3 政策選取與整理

政策檢索與整理由兩名有經(jīng)驗的研究員獨立、同步完成，兩名研究員分別閱讀檢索結(jié)果并按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入，對于存在異議的政策由兩人討論后確定。經(jīng)過人工去重，最終納入15份政策文件，基本信息見表1。將政策文件按發(fā)布時間進行梳理，收集政策的名稱、類型、內(nèi)容、發(fā)文機構(gòu)等信息。

1.4 政策文本編碼

采用“政策編號-章號-節(jié)號”方式對政策文本進行編碼［8］，編碼工作由兩名研究員獨立、同步完成，對于存在異議的編碼內(nèi)容由兩人討論后確定。最終結(jié)果采用Excel 2010軟件進行統(tǒng)計分析。

2 政策量化分析框架建構(gòu)

政策工具呈現(xiàn)多元化趨勢，利益相關(guān)者日漸豐富，政策力度因不同的政策而各有不同，政策工具、利益相關(guān)者與政策力度之間的相互協(xié)調(diào)是政策實施與協(xié)同的重要前提。本研究在石敏等［9］的研究基礎(chǔ)上，加入利益相關(guān)者維度，構(gòu)建三維分析框架，見圖1。

2.1 X維度（政策工具）

本研究借助國內(nèi)政策量化研究中普遍使用的Rothwell和Zegveld政策工具分類方法［10］，通過供給型、需求型和環(huán)境型3種政策工具進行分析，張麗艷等［4］、劉國佳等［11］在政策量化分析研究過程中均采用該種分類方法。其中供給型工具主要起推動與激勵作用，包含人才培養(yǎng)、資源投入、基礎(chǔ)設(shè)施、科技信息4個子工具。需求型工具主要起拉動與支撐作用，包含價格補貼、服務(wù)外包、試點項目、醫(yī)保支撐4個子工具。政策促進環(huán)境型工具發(fā)展，環(huán)境型工具反作用于政策發(fā)展，為政策發(fā)展提供良好環(huán)境，包含宣傳推廣、規(guī)劃目標(biāo)、策略措施、法律監(jiān)管、政策指導(dǎo)5個子工具。共計3類政策工具與13個子工具，見圖2。

2.2 Y維度（利益相關(guān)者）

在政策制定和實施過程中，合理的政策結(jié)構(gòu)應(yīng)始終結(jié)合主要利益相關(guān)者進行探討分析。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的利益相關(guān)者主要涉及家庭醫(yī)生、簽約者、未簽約者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院（二級及以上）和政府［12］。

2.3 Z維度（政策力度）

政策力度是體現(xiàn)政策在執(zhí)行過程中的效力指標(biāo)，是為達成政策目標(biāo)體現(xiàn)的能力。本研究參考彭紀(jì)生等［13］、王薇等［14］、周立芳等［15］的做法，按照發(fā)文機構(gòu)的數(shù)量和級別進行賦分，并依據(jù)實際政策情況進行調(diào)整，見表2。

3 結(jié)果

3.1 X、Y、Z維度內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征及分布情況

政策工具維度，將政策文本編碼歸類并進行統(tǒng)計分析后，3個政策工具維度合計得到226個政策編碼。其中，環(huán)境型工具的使用次數(shù)最多［50.5%（114/226）］，其次是供給型工具［30.5%（69/226）］，需求型工具使用次數(shù)最少［19.0%（43/226）］。供給型工具中，人才培養(yǎng)子工具使用次數(shù)最多［10.6%（24/226）］，基礎(chǔ)設(shè)施子工具使用次數(shù)最少［5.3%（12/226）］；需求型工具中，價格補貼子工具使用次數(shù)最多［6.6%（15/226）］，服務(wù)外包子工具使用次數(shù)最少［1.8%（4/226）］；環(huán)境型工具中，策略措施子工具使用次數(shù)最多［14.6%（33/226）］，法律監(jiān)管子工具使用次數(shù)最少［5.8%（13/226）］，見表3。

利益相關(guān)者維度，共得到422個編碼。涉及家庭醫(yī)生主體的條目最多［29.2%（123/422）］，涉及未簽約者主體的條目最少［9.2%（39/422）］。涉及簽約者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)院（二級及以上）、政府的條目分別占14.7%（62/422）、21.3%（90/422）、13.3%（56/422）、12.3%（52/422），見表4。

政策力度維度，我國現(xiàn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策以通知類居多［66.7%（10/15）］；政策制定單位以聯(lián)合發(fā)布為主［46.7%（7/15）］，國家衛(wèi)生健康委員會/原國家衛(wèi)生計生委發(fā)文最多［73.3%（11/15）］，其次是國家中醫(yī)藥管理局［26.7%（4/15）］。結(jié)果顯示，僅有3份文件分?jǐn)?shù)為4分，均為國務(wù)院發(fā)文，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的效力平均力度值為2.2分。因我國中共中央辦公廳和國務(wù)院辦公廳聯(lián)合發(fā)布的政策存在缺位現(xiàn)象，所以無政策力度為5分的政策文件，見表5。

3.2 X、Y、Z維度匹配性分析

3.2.1 X-Y維度。不同政策工具和利益相關(guān)者的匹配度方面，3類政策工具在5類利益相關(guān)者中均有分布，表現(xiàn)為：未簽約者和政府主體主要匹配環(huán)境型工具，家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)主體主要匹配供給型和環(huán)境型工具，簽約者及醫(yī)院（二級及以上）主體在3類政策工具中均有匹配。需求型工具分布較為均衡，而供給型、環(huán)境型工具分布欠佳。其中，政府主體在供給型工具中僅匹配2條，未簽約者主體中人才培養(yǎng)、資源投入和服務(wù)外包子工具缺位，政府主體中人才培養(yǎng)、基礎(chǔ)設(shè)施和試點項目子工具也存在缺位現(xiàn)象?？傮w而言，對家庭醫(yī)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的關(guān)注度高于簽約者、醫(yī)院（二級及以上）、政府和未簽約者，見圖3、表6。

3.2.2 X-Z維度。不同政策工具與政策力度的匹配度方面，3類政策工具主要分布于政策力度分?jǐn)?shù)為2～4分的文件中，政策工具在不同政策力度文件中的分布差異較大。同時，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策隨著政策力度分?jǐn)?shù)的增加，更加注重環(huán)境型政策工具的使用，見圖4。

3.2.3 Y-Z維度。各利益相關(guān)者的力度匹配度方面，分?jǐn)?shù)具有較大差異，家庭醫(yī)生主體在政策力度維度中分?jǐn)?shù)最高（311分），未簽約者主體在政策力度維度中分?jǐn)?shù)最低（90分）。各利益相關(guān)者在政策中的作用缺乏高效力法律的監(jiān)管和保障，其中主要缺少中共中央辦公廳和國務(wù)院聯(lián)合發(fā)文來支撐利益相關(guān)者發(fā)揮作用，見表7。

4 討論與建議

4.1 合理配置政策工具，實現(xiàn)與利益相關(guān)者高效協(xié)同

總體而言，3類政策工具存在結(jié)構(gòu)性失調(diào)，需要不斷調(diào)整3類工具的使用比重；政策工具內(nèi)部的某些子工具存在一定程度的過溢和缺失，需要持續(xù)優(yōu)化政策工具的內(nèi)部結(jié)構(gòu)；同時，為推進政策工具和利益相關(guān)者的有效結(jié)合，需要合理配置政策工具，改良利益相關(guān)者間政策工具的分布狀況，提升協(xié)同能力。

4.1.1 不斷調(diào)整政策工具使用比重。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策中的環(huán)境型政策工具使用比例達到50.5%，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實現(xiàn)提供了良好氛圍，為政策發(fā)展提供了良好環(huán)境，調(diào)動了利益相關(guān)者的能動性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)仍處于發(fā)展的初期階段，更趨向于使用成效快的工具迅速推進，其強制性、針對性的特點也逐漸顯現(xiàn)，環(huán)境型政策工具的過度使用，易形成過分依賴該政策工具的現(xiàn)象［4］。供給型工具使用比例為30.5%，可以在一定程度上對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)起到推動作用，但需求型工具占比僅為19.0%，相對于其他兩種政策工具而言使用頻次較低，形成嚴(yán)重結(jié)構(gòu)失衡現(xiàn)象，反映出需求端不足以拉動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)況。過度的權(quán)力集中和干預(yù)會持續(xù)影響群眾意志，從而作用于服務(wù)發(fā)展。進一步優(yōu)化供給型工具，調(diào)整超出限度以及作用相對較低的環(huán)境型工具，拉高需求型工具比例是調(diào)整當(dāng)前政策使用結(jié)構(gòu)的有效方式，可實現(xiàn)政策的可持續(xù)發(fā)展。在政策選擇過程中，為提升工具組合效能，要防止僅使用單一政策工具的狀況發(fā)生；政策在不同時期的重點是不同的，需保持與時俱進，政策工具需要根據(jù)時間與對象針對性地使用；由于當(dāng)前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的對象多為中老年人，政府應(yīng)始終關(guān)注主體之間的差異性，避免忽略其他服務(wù)主體。

4.1.2 優(yōu)化政策工具的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在供給型政策工具中，人才培養(yǎng)子工具使用最多，其通過一系列的激勵、教育和培訓(xùn)措施培養(yǎng)全科醫(yī)生，提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)品質(zhì)。未來要持續(xù)優(yōu)化家庭醫(yī)生收入分配機制和激勵政策，拓寬晉升渠道與空間。其次在聘用、推優(yōu)、培訓(xùn)等方面要向一線醫(yī)務(wù)工作者傾斜，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也可對家庭醫(yī)生的工資水平進行一定程度的調(diào)控，設(shè)立津貼并每月進行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的收支結(jié)余清算，必要時可按照規(guī)定提取獎勵資金，提高家庭醫(yī)生的收入水平；科技信息服務(wù)子工具使用相對較多，符合當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+”簽約的新模式，網(wǎng)上簽約方式也在不斷完善和推進。建議從以下4個方面提高科技信息服務(wù)水平：（1）醫(yī)聯(lián)（共）體應(yīng)發(fā)揮協(xié)同功能，在信息化技術(shù)發(fā)展過程中持續(xù)整合醫(yī)療資源，促進優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)流動。（2）在全國范圍內(nèi)設(shè)置統(tǒng)一系統(tǒng)，實時查詢患者信息，讓患者“只跑一次”?？山梃b福建省福州市“榕醫(yī)通”小程序中的“積分制”簽約服務(wù)和醫(yī)護上門服務(wù)“搶單”模式，明確居民健康狀況和需求，節(jié)約溝通成本，最大限度發(fā)揮信息化作用。（3）利用信息化平臺同步采集家庭醫(yī)生的績效信息，可在一定程度上提升績效考核的工作效率。（4）借助移動互聯(lián)網(wǎng)，建立多學(xué)科人工智能輔診、教育、管理、互動為一體的全生命周期健康平臺，打通數(shù)據(jù)壁壘。資源投入和基礎(chǔ)設(shè)施子工具的使用頻率不高，反映出當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在衛(wèi)生資源緊缺、基礎(chǔ)設(shè)施不完備的現(xiàn)象，例如當(dāng)前多地仍然無法為家庭醫(yī)生提供工作區(qū)等服務(wù)場所。由此需要持續(xù)優(yōu)化基礎(chǔ)建設(shè)，為家庭醫(yī)生配置統(tǒng)一出行工具、裝備和服裝，并賦予其專家號源、預(yù)約檢查等部分資源的支配權(quán)，推進資源高效利用，持續(xù)為簽約服務(wù)給予保障［16］。

在需求型政策工具中，價格補貼和醫(yī)保支撐子工具使用占比較大，應(yīng)充分發(fā)揮這兩類子工具的作用，利用財政補貼、設(shè)立津貼等方式提供支持，政府也可出臺一系列醫(yī)保傾斜政策，提高醫(yī)保報銷比例，持續(xù)加強醫(yī)保支撐作用。可適當(dāng)創(chuàng)新“商保+家醫(yī)”加持“全+?！睌U容服務(wù)模式，發(fā)揮社會基金的補充作用。而服務(wù)外包和試點項目子工具占比較低，可嘗試將部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)外包給有資質(zhì)、有經(jīng)驗的社會機構(gòu)，發(fā)揮部分服務(wù)外包子工具的作用。同時，公立醫(yī)院改革試點開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)已在全國大力推廣，需不斷總結(jié)、推廣相關(guān)城市的成功經(jīng)驗，例如浙江省杭州市與騰訊公司等互聯(lián)網(wǎng)科技公司進行合作，在信息化建設(shè)和人工智能等方面成果明顯，實現(xiàn)了全閉環(huán)簽約服務(wù)、教學(xué)、智能分診、智能隨訪的服務(wù)模式，一定程度上擴大了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，有助于深入推進分級診療，提升醫(yī)患友好度。

在環(huán)境型政策工具中，策略措施、政策指導(dǎo)和規(guī)劃目標(biāo)子工具合計使用比例超過35.0%，其中策略措施子工具占比最高，可能是因為當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)涉及主體較多，主體的差異大且范圍廣，通過針對性較強的策略措施子工具可以迅速解決某一問題。政策指導(dǎo)和規(guī)劃目標(biāo)子工具占比相對較高，可能是因為我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展仍處于初期，需要政府采用各類政策激勵其發(fā)展，從而快速取得成效，并提出未來5～10年合理的前景及目標(biāo)作為發(fā)展規(guī)劃。這3類政策子工具在未來的發(fā)展過程中，可以適量減少其使用比例。法律監(jiān)管子工具僅占5.8%，說明相關(guān)的法律法規(guī)及配套管理制度未得到完善，使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展過程中簽約者和家庭醫(yī)生之間的權(quán)責(zé)問題、簽約內(nèi)容等缺乏法律的保障，應(yīng)逐漸增加法律監(jiān)管子工具的比例，建立并完善相關(guān)法律法規(guī)。

4.1.3 改良利益相關(guān)者間政策工具的分布狀況，提升協(xié)同能力。醫(yī)院（二級及以上）主體匹配的人才培養(yǎng)子工具僅有1條，表明醫(yī)院難以保證培養(yǎng)的全科醫(yī)生的能力和素質(zhì)水平，會導(dǎo)致居民對其產(chǎn)生一定信任危機。未來可從以下3個方面提高居民信任度：（1）定期考核。將服務(wù)質(zhì)量、滿意度、簽約比例、成本控制等內(nèi)容全面納入考核指標(biāo)體系，按照一定比例進行績效計算，對于結(jié)果不佳者應(yīng)采取相關(guān)懲處措施。（2）家庭醫(yī)生及其團隊成員的繼續(xù)教育不容忽視，尤其是提高慢性病治療的服務(wù)水平。積極促進“5年院校教育+3年規(guī)范化培訓(xùn)”模式，推動醫(yī)學(xué)院校成立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)機構(gòu)和部門，壯大全科醫(yī)生隊伍。（3）增強家庭醫(yī)生的職業(yè)吸引力和職業(yè)榮譽感。激勵家庭醫(yī)生通過個人或團隊評優(yōu)評先，對于成績突出者可進行一定表彰宣傳以提升群眾認(rèn)可度，塑造家庭醫(yī)生正面形象。政府主體匹配的基礎(chǔ)設(shè)施子工具存在缺位，極易造成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在發(fā)展過程中出現(xiàn)相關(guān)財政負(fù)擔(dān)等問題。2023年我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費財政補助標(biāo)準(zhǔn)上升5元，為89元/人，并著重強調(diào)了財政責(zé)任與監(jiān)管的相關(guān)問題，一定程度上增強了居民的獲得感和滿足感。財政部門需在加大財政投入的前提下，對各項補償資金進行分級統(tǒng)籌核定，并根據(jù)現(xiàn)實情況不斷調(diào)整服務(wù)項目及對應(yīng)價格，使其與服務(wù)水平匹配。

4.2 聚焦關(guān)鍵利益相關(guān)者，明確各自定位

抓住關(guān)鍵利益相關(guān)者，提升與政策力度的匹配性從而強化政策發(fā)力，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展十分重要。同時，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策需要厘清各個利益相關(guān)者的權(quán)責(zé)與分工，緊密合作發(fā)揮聯(lián)合力量，推動政策完善與發(fā)展。

4.2.1 著重關(guān)注未簽約者需求，提升與力度的匹配性。當(dāng)前我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策工具多聚焦于家庭醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和簽約者，對于醫(yī)院（二級及以上）、政府及未簽約者的關(guān)注較為不足。從醫(yī)院角度來看，二級及以上醫(yī)院作為全科醫(yī)生及相關(guān)服務(wù)的直接提供者，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生對接家庭醫(yī)生的轉(zhuǎn)診服務(wù)，為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供一系列的技術(shù)支持和能力指導(dǎo)，較低的關(guān)注度會直接導(dǎo)致醫(yī)院輸送全科醫(yī)生人才的意愿降低。未來要持續(xù)擴大全科醫(yī)生隊伍來源途徑。各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可通過簽訂必要協(xié)議引導(dǎo)、鼓勵全科醫(yī)生，使符合條件的公立醫(yī)院全科醫(yī)生主動在基層作為家庭醫(yī)生提供服務(wù)。為完善家庭醫(yī)生團隊服務(wù)意識，試點城市可在擴大簽約范圍的基礎(chǔ)上，廣泛吸納健康管理師、康復(fù)治療師等專業(yè)技術(shù)人員加入家庭醫(yī)生簽約團隊，全方位提升醫(yī)療水平。從政府角度來看，政府作為政策出臺的主體，對政策制定起關(guān)鍵性作用，政策的不匹配與力度不足會導(dǎo)致執(zhí)行速度緩慢，甚至發(fā)展也將受到阻礙，但政策執(zhí)行力的強弱和大小只能通過執(zhí)行過程中的行為和結(jié)果才能體現(xiàn)［17］，在提高政策力度的同時必須優(yōu)化和落實執(zhí)行過程，及時糾正偏差。從未簽約者角度來說，知曉度低是導(dǎo)致家庭醫(yī)生簽約率不高的重要因素，針對尚未簽約的居民，需要根據(jù)不同人群的特點，指導(dǎo)其自主簽約，并在服務(wù)中實現(xiàn)政策信息由已簽約向未簽約迅速流動。社區(qū)要加大宣傳力度，結(jié)合每年的“世界家庭醫(yī)生日”開展宣傳活動，通過具體事例、就醫(yī)體驗、人文關(guān)懷等方面潛移默化地影響未簽約者，營造人人簽約家庭醫(yī)生的良好氛圍［18］。同時，依托個性化簽約服務(wù)，對服務(wù)內(nèi)容、時間、方式進行調(diào)整和優(yōu)化，設(shè)計多種簽約套餐，持續(xù)為簽約者提供彈性化服務(wù)方案，可由簽約者自行選擇簽約時間，例如6年簽約更多面向0～6歲兒童全周期簽約。這種簽約方式對于集中管理患者、建立與鞏固契約關(guān)系、推動簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展具有一定的作用。

4.2.2 統(tǒng)籌兼顧所有利益相關(guān)者。隨著近幾年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展和深化，相關(guān)問題也逐漸顯現(xiàn)，該工作雖由政府主導(dǎo)，居民支持，但在服務(wù)方面仍需衛(wèi)生行政部門及家庭醫(yī)生實現(xiàn)協(xié)作，亟須各個主體在服務(wù)過程中承擔(dān)各自責(zé)任，明確彼此之間的責(zé)任關(guān)系，減少提供服務(wù)過程中的推諉現(xiàn)象。行政部門要做好頂層設(shè)計，與人社、財政等相關(guān)部門共同出臺政策方案，協(xié)同治理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供必備條件，引導(dǎo)居民就醫(yī)；家庭醫(yī)生團隊需要持續(xù)夯實人才隊伍，增強社區(qū)居民主動簽約積極性。同時，越來越多的利益相關(guān)者也在不斷加入，良好的激勵作用將持續(xù)加強跨領(lǐng)域合作［19］。

4.3 提高政策執(zhí)行力度，強化監(jiān)管能力

我國現(xiàn)行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策多為意見、通知和工作方案，缺少標(biāo)準(zhǔn)、法律法規(guī)和章程等規(guī)范性較強的文件，總體政策力度不足。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的執(zhí)行涉及多個主體，總體政策力度的不足會導(dǎo)致簽約服務(wù)機制在運行過程中的疲軟。同時，政策監(jiān)管力度仍較為單薄，缺少健全的監(jiān)督評價機制給予保障。中共中央辦公廳應(yīng)盡快建立相關(guān)權(quán)威性政策，發(fā)揮各部委的協(xié)作能力，持續(xù)強化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的執(zhí)行力度，用權(quán)威性政策指導(dǎo)各主體有效發(fā)揮作用，在保證政策頒布落地后，再進一步落實對政策的監(jiān)管和保障措施。一方面可利用隨機抽查方式對落后地區(qū)進行持續(xù)督促和指導(dǎo)；另一方面可以使用公開透明的外部監(jiān)管機制，利用社會力量接受大眾監(jiān)督。為彌補自身評估的缺陷，我國當(dāng)前致力于開發(fā)第三方評估方式，采用入戶調(diào)查等方式獲取信息，同時也將該數(shù)據(jù)作為績效考核和居民選擇簽約的主要參考指標(biāo)，從而為下一步簽約服務(wù)工作的開展明確方向。

作者貢獻：孫嘉穎、馬東平負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；孫嘉穎、羅金萍、張倩雯負(fù)責(zé)研究的可行性分析；孫嘉穎、羅金萍進行數(shù)據(jù)與資料的收集；孫嘉穎、羅金萍、張倩雯、王康、尹文強、陳鐘鳴、馬東平參與論文的修訂和質(zhì)量控制；馬東平負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

孫嘉穎：https：//orcid.org/0009-0009-3752-8371

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（本文編輯：王鳳微）

*通信作者：馬東平，副教授/碩士生導(dǎo)師；E-mail：anqiuma123@163.com

基金項目：國家自然科學(xué)基金青年基金資助項目（72004164）

引用本文：孫嘉穎，羅金萍，張倩雯，等. 基于三維分析框架的我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策量化研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（25）：3100-3107. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0741.? ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.