基于廣州流動兒童的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策探究

盧捷

摘 要：流動兒童在城市中不但要經(jīng)歷漫長的社會適應(yīng)過程，而且還要面臨政策保障不完善的情況。就城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策而言，在廣州地區(qū)該政策的實施過程中依然存在對流動兒童的覆蓋面不足、流動兒童享受政策的成本高和政策上對流動兒童排斥等問題。只有切實解決上述問題，同時提高流動兒童在政策中的優(yōu)惠程度，才能確保流動兒童切實享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的保障。

關(guān)鍵詞：廣州；流動兒童；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險；政策分析

近年來，隨著我國經(jīng)濟的加速發(fā)展，各地人口流動愈加頻繁且呈現(xiàn)出多樣化的趨勢。其中，流動兒童在流動人口中的比例逐漸增加，他們跟隨父母于農(nóng)村與城市之間、城市與城市之間遷移，在流動的過程中經(jīng)歷了城市生活的壓力、隔離與排斥，最終他們迷失了自我，陷人了身份模糊的邊緣化境地。而至此，由流動兒童引發(fā)的相關(guān)問題也逐漸受到社會所關(guān)注。

一、流動兒童的基本概述

（一）流動兒童的成因及其定義

流動兒童出現(xiàn)要追溯到20世紀80年代，在中國城市化加速發(fā)展的大背景下，大量的農(nóng)民離開農(nóng)村，來到城市務(wù)工。此后，隨著戶籍制度的松動，出現(xiàn)了“農(nóng)民流動家庭化”的現(xiàn)象，即農(nóng)民工在遷移的過程中把妻兒帶在身邊。而正是這種“農(nóng)民流動家庭化”的現(xiàn)象則直接導致了流動兒童的產(chǎn)生。

關(guān)于流動兒童的定義，目前學界并未達成統(tǒng)一的認識。早于1998年，原國家教委和公安部頒布的《流動兒童少年就學暫行辦法》中就將流動兒童少年限定為“6至14周歲（或7至15周歲），隨父母或其他監(jiān)護人在流入地暫時居住半年以上有學習能力的兒童少年”。而全國第五次人口普查則將流動兒童定義為“居住在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道半年以上，戶口在外鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道”或者“在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道居住不滿半年， 離開戶口登記地半年以上”的18周歲以下的人口。①此外，在多數(shù)學者的研究中也以流動兒童的制度身份作為界定的標準。因此，在結(jié)合對“流動人口”的概念分析后，本文認為流動兒童是年齡在18周歲以下在流入地居住半年以上的非戶籍人口。②

（二）廣州流動兒童概況

近年來，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，廣州流動人口的數(shù)量逐年攀升。據(jù)廣州市來穗人員服務(wù)管理局通報，截至2013年底，廣州常住人口為832萬人，廣州登記在冊流動人口686.7萬人；若按照一定的漏登率計算，廣州實際居住的流動人口為837萬人左右，則廣州流動人口已經(jīng)反超常住人口。同年5月，在全國婦聯(lián)發(fā)布的《我國農(nóng)村留守兒童、城鄉(xiāng)流動兒童狀況研究報告》中，根據(jù)第六次人口普查的數(shù)據(jù)推算出全國流動兒童的規(guī)模達到3581萬，其中廣東省是流動兒童最多的省份，占全國12.13%，數(shù)量達434萬人。③因此，通過上述兩組數(shù)據(jù)不難推測，廣州作為流動人口聚集的一線城市，其流動兒童的數(shù)量也相當龐大。

此外，根據(jù)以往的調(diào)查結(jié)果表明，流動兒童在城市生活面臨著多種問題。首先，流動兒童的生活、學習條件較為簡陋；其次，他們的課余生活單一，不但如此還需要承擔繁重的家務(wù)勞動；再次，由于外來人口的壓力較大，流動兒童常常成為家長出氣的對象。當然，上述問題僅僅只是較為常見的家庭問題，另外有研究也指出流動兒童的心理問題突出，處于義務(wù)教育階段的流動兒童的心理健康水平遠遠低于同齡的戶籍兒童。出現(xiàn)這種情況，部分緣于流動兒童所處的生活環(huán)境、家庭教育等方面與戶籍兒童差異所致；特別是家庭教育的缺失往往導致流動兒童心理失衡、行為失范，甚至部分孩子由于對不良社會行為和生活方式缺乏認知，受外來不良社會因素影響而成為“問題孩子”。

二、基于廣州流動兒童的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策分析

對流動兒童而言，社會適應(yīng)是一個漫長的過程，這就需要包括教育、醫(yī)療等多個領(lǐng)域相應(yīng)的政策支持。但是，由于歷史、資源分配等方面的原因，政策上仍存在著對流動兒童的差別對待；單從教育領(lǐng)域來看，當前流動兒童仍經(jīng)常因為沒有戶口而享受不到與戶籍兒童同等的義務(wù)教育權(quán)利。而在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，目前所施行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策中也存在政策的盲區(qū)，導致在部分情況下流動兒童無法享有政策的保障。

（一）廣州地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的實施概況

現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相互補充、共同組成我國基本醫(yī)療保險體系。根據(jù)《廣州市社會醫(yī)療保險條例》的相關(guān)要求，2015年1月12日廣州市政府第14屆149次常務(wù)會議討論通過《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》，該辦法要求“建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求?！倍?015年3月份起實施的《廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）的相關(guān)解釋，當前廣州地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度已整合了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療，將“三險一助”模式發(fā)展成基本醫(yī)療保險“一站式”服務(wù)的保障模式，最大限度體現(xiàn)了制度公平性。因此按照政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員可以享受住院、指定單病種、門診特定項目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計劃生育政策規(guī)定的生育相關(guān)待遇。于此同時，為了更好推動城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策在地方上的施行，廣州市政府于2016年初出臺了《廣州市醫(yī)療救助辦法》，對符合規(guī)定條件的群眾予以資助參加社會醫(yī)療保險。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策對廣州流動兒童的保障

根據(jù)《試行辦法》中第二條規(guī)定，該辦法適用的人員包括兩類；一類是“本市行政區(qū)域內(nèi)的各類高等學校、中等職業(yè)技術(shù)學校、技工學校及科研院所等院校、中小學校的全日制在校學生”，而另一類則是“具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民”。從上述條款中發(fā)現(xiàn)，讀于本市各級、各類學校的全日制學生都屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員；換言之，其涵蓋了現(xiàn)階段在讀的流動兒童，而這一點恰恰體現(xiàn)了政策的公平性。同時，《試行辦法》中第十七條規(guī)定了參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準，其中第一款明確指出“一級醫(yī)療機構(gòu) 300元，二級醫(yī)療機構(gòu) 600元，三級醫(yī)療機構(gòu)1000元”。由此可見，政策在保障權(quán)益上堅持采用低水平起步的原則，兼顧了保障性。

另外，在針對未成年人、學生此類相對弱勢群體時，政策也顯示出部分的傾向性支持。首先，《試行辦法》中第十八條規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付參保人員住院起付標準以上的基本醫(yī)療費用的比例，其中指出“未成年人及在校學生按一級醫(yī)療機構(gòu)85% 、二級醫(yī)療機構(gòu)75% 、三級醫(yī)療機構(gòu)65% 的比例支付”；而“其他城鄉(xiāng)居民按一級醫(yī)療機構(gòu)85% 、二級醫(yī)療機構(gòu)70% 、三級醫(yī)療機構(gòu)55% 的比例支付”。其次，《試行辦法》的第二十二條對統(tǒng)籌基金支付參保人員按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門診藥品費用標準作了規(guī)定，其中第一款規(guī)定“未成年人及在校學生在基層選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按80% 比例支付；經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機構(gòu)和指定專科醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)按50% 比例支付；未經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)按40% 比例支付”；同時條例第二款也規(guī)定“其他居民在基層選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)按60% 比例支付”；另外條例第四款再次規(guī)定“統(tǒng)籌基金支付的普通門診費用，未成年人及在校學生每人每年不超過1000元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年不超過600元”。由此可見，未成年人及其在校學生，在住院和普通門診的費用的報銷比例都略高于成年的城鄉(xiāng)居民；而且未成年人及其在校學生的普通門診費用的報銷上限也遠遠高于成年的城鄉(xiāng)居民。政策在實施的過程中給予了在校學生更多的支持，而廣州地區(qū)流動兒童多數(shù)為在校學生，如此一來實際上保障了廣州流動兒童群體的權(quán)益。

值得一提的是，在《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》中除了提及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，還提出建立城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的要求。所謂“城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險”，是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予報銷的政策；其主要目的是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題。而早在2012年8月30日，國家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等六部委就已經(jīng)發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》并就城鄉(xiāng)居民大病保險進行了詳細的規(guī)定。目前，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險的適用人群為參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員。如此說來，城鄉(xiāng)居民大病保險是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的一個延伸，其在功能上強化了對參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員的保障。而無獨有偶，作為對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療政策的地方支持性法規(guī)，《廣州市醫(yī)療救助辦法》所規(guī)定的救助對象涵蓋了“在本市大中專院校就讀的非本市戶籍困難學生”以及“符合本辦法救助條件的非本市戶籍困難人員”，救助范圍從流動兒童進一步擴大到流動人口。

三、政策分析及其對策

（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策實行中存在的不足

從現(xiàn)今施行的《試行辦法》來看，一定程度上保障了廣州流動兒童參保城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的權(quán)利，但是政策在施行過程中依然存在種種不足。

第一，政策所涉及的適用人員中存在著真空地帶，部分流動兒童無法享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的保障。在《試行辦法》中雖然將現(xiàn)階段在讀的非戶籍學生列為參保人員，保障了這部分在讀流動兒童的權(quán)益，但卻忽略了其他流動兒童權(quán)利保障。其中，非本市戶籍且非在讀的流動兒童就被政策排除在外；特別是學齡前（8周歲以下）的流動兒童，既處于易受傷易患病的年齡階段卻無法享有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的保障。但是，相同條件下的戶籍兒童則完全不會出現(xiàn)類似問題。

第二，與戶籍兒童相比，流動兒童享受到政策保障所須的成本較高。由于廣州教育資源比較緊張，針對非戶籍兒童的入學一般采用積分入學的辦法，雖然市內(nèi)各轄區(qū)的積分入學的辦法有所差異，但是整體上普遍涉及流動兒童父母的工作年限、社保參保年限、住房情況等。不難理解，縱使城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策中適合參保人員涵蓋了現(xiàn)階段在讀的流動兒童，但是他們享受到政策保障的成本要高于戶籍學生，因為他們在入學之前已經(jīng)接受了當?shù)亟逃叩摹昂Y選”。

第三，政策制定具有一定的傾向性，更多考慮到的是城市發(fā)展的需求而非人的發(fā)展需求。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策對流動兒童人群的覆蓋不足，一定程度上考慮到戶籍管理的需求。又例如，與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策相關(guān)的《廣州市醫(yī)療救助辦法》，一方面將流動人口列為該辦法的適用人員，而另一方面則是申請環(huán)節(jié)上設(shè)置了較為苛刻的達標條件。根據(jù)辦法規(guī)定，外來流動人員若要申請醫(yī)療救助，需要滿足“在本市工作，持有有效的《廣東省居住證》，申請醫(yī)療救助前2年已在本市連續(xù)繳納社會保險”一系列的條件。不管是工作穩(wěn)定性、社保年限等，還是之前提及的以積分入學，這些都是在對流動人員的嚴格“篩選”，而流動兒童的所能獲得保障的多寡完全取決于其父母對流入地城市的貢獻程度。因此，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策在實施過程中，一定程度上因為顧及城市的發(fā)展問題而忽視了流動兒童的權(quán)益。

（二）針對上述弊端的對策分析

于2016年1月3日，國務(wù)院正式頒布了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，其中就整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度并建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度提出了要求。因此，只有完善與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和相關(guān)的實施辦法，才能將流動兒童群體完全納入政策保障之內(nèi)，更好的保障其合法權(quán)益。

其一，將流動兒童群體完全納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策的范疇內(nèi)。針對上述的政策真空地帶，建議加大政策對流動兒童群體的覆蓋，即除在校的流動兒童外，其他條件的流動兒童亦可以享受到政策保障。當然，鑒于目前的各條件還未成熟，可以先從降低流動兒童享受政策保障的成本入手，逐步降低流動兒童的政策保障多寡與其父母對城市貢獻程度的相關(guān)性，最終實現(xiàn)流動兒童與戶籍兒童享受同等水準的城鄉(xiāng)居民基本保險的政策保障。

其二，對與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)的政策法規(guī)中，加大對流動兒童群體的支持程度。如《廣州市醫(yī)療救助辦法》一類的地方支持性法律，可以適當?shù)母鶕?jù)當?shù)亓鲃尤丝诘那闆r而加大對流動兒童群體的救助程度。一般而言，流動人口擁有的社會資源相比與戶籍人口擁有的資源少，所以給予流動兒童群體更多的政策支持，使其能夠更好享有醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的服務(wù)。

目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策實施過程中存在的不足之處，其中既有歷史遺留原因，也有社會資源分配的原因。但是，隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度改革的全面推行，不斷借鑒各個地方經(jīng)驗，最終不斷完善政策，提高政策的保障程度。

注釋：

① 袁曉嬌，方曉義，劉楊，藺秀云，鄧林園.流動兒童社會認同的特點、影響因素及其作用[J].教育研究，2010（3）：37-45.

② 曾守錘.流動兒童的社會適應(yīng)：研究與實務(wù)[M].華東理工大學出版社，2012：6.

③ 全國婦聯(lián)課題組.全國農(nóng)村留守兒童城鄉(xiāng)流動兒童狀況研究報告[J].中國婦運，2013（6）：30-34.

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[10] 新浪網(wǎng).434萬！流動兒童數(shù)量廣東居首[N].新浪網(wǎng)，2013-05-11.