中西醫(yī)結(jié)合視角下《傷寒論》“六經(jīng)病篇”提要*

陳騰飛 湯 陽(yáng) 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100027）

《傷寒論》是我國(guó)首部理法方藥完備，理論聯(lián)系實(shí)際的臨床經(jīng)典著作，得到歷代醫(yī)家推崇，注解著作頗豐。然考其注解多為發(fā)揮，力求還原張仲景及其著作原始面貌尚缺乏?！秱摗吩蜉d仲景因宗族感染疫病死亡眾多，故發(fā)憤而撰《傷寒論》。理解仲景面對(duì)的疾病和患者群體應(yīng)是讀懂原著的關(guān)鍵。筆者在ICU 從事中西醫(yī)結(jié)合危重癥救治工作，曾救治大量重癥感染患者，并參與新冠肺炎、登革熱、流感等急性傳染病的醫(yī)療工作，并于發(fā)熱門診接診大量各類發(fā)熱患者，以上案例實(shí)與仲景患者群體接近，故重新研讀《傷寒論》亦有諸多新的理解?！秱摗分傲?jīng)病篇”基本實(shí)現(xiàn)了張仲景診療感染性疾病的經(jīng)驗(yàn)整編，但醫(yī)者很難超越時(shí)代之局限性，每個(gè)時(shí)代之醫(yī)家都會(huì)面臨其所處時(shí)代之疾病譜和患者群，對(duì)于疾病之救治和總結(jié)，永遠(yuǎn)在路上。為了更好地完成我們這個(gè)時(shí)代外感病診療經(jīng)驗(yàn)之系統(tǒng)整理，有必要重新認(rèn)識(shí)張仲景之“六經(jīng)病篇”。

以宋本《傷寒論》為例，其主體內(nèi)容由“辨太陽(yáng)病脈證并治上第五”至“辨厥陰病脈證并治第十二”構(gòu)成（以下簡(jiǎn)稱為“六經(jīng)病篇”）?！傲?jīng)病篇”條文數(shù)目差異巨大，且篇中條文并非均是僅圍繞傷寒病論述，有諸多看似不同的條文歸為同一篇中，對(duì)于此現(xiàn)象，尚缺乏醫(yī)家深入論述。諸多醫(yī)家嘗試從當(dāng)今的傳染病視角，尋找一種明確的疾病如流行性出血、腸傷寒等［1-3］，以期破解張仲景《傷寒論》之“六經(jīng)病”。張仲景序言中所述之“傷寒”固是一種病原體明確的烈性傳染病，待仲景勤求古訓(xùn)參與救治之時(shí)，該病恐已結(jié)束流行或死亡率已顯著降低，故其對(duì)醫(yī)治“傷寒”經(jīng)驗(yàn)亦不會(huì)太豐富，推測(cè)仲景所述之疾病亦非以此病為主。再?gòu)膫魅静W(xué)之發(fā)展來(lái)看，即便當(dāng)今醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)，臨床醫(yī)生如不借助實(shí)驗(yàn)室微生物培養(yǎng)，亦很難準(zhǔn)確鑒別癥狀類似之傳染病，仲景時(shí)代更不可能準(zhǔn)確識(shí)別出一種疾病并圍繞其撰寫專著，錢潢《傷寒溯源集》云“蓋仲景以外邪之感，受本難知，發(fā)則可辨，因發(fā)知受，有陰經(jīng)陽(yáng)經(jīng)之不同”，即中醫(yī)的病因?qū)W本質(zhì)上是以病患的表現(xiàn)總結(jié)而辨，其受狹義邪氣、患者狀態(tài)、治療方法等多種因素共同影響極為復(fù)雜，故“六經(jīng)病篇”必是多種感染性疾病診療經(jīng)驗(yàn)之整合，期間又夾雜有基礎(chǔ)病、不恰當(dāng)治療所致的“變證”“壞證”。筆者擬從中西醫(yī)結(jié)合新視角，對(duì)于仲景“六經(jīng)病篇”進(jìn)行還原分析，研究提要如下。

1 太陽(yáng)病篇提要

太陽(yáng)病篇分上、中、下三篇，計(jì)178 條，為《傷寒論》中主要篇章。綜觀太陽(yáng)病篇，主要論述了以下2 方面問(wèn)題。

1.1 太陽(yáng)?。锤黝愅飧胁〕跗?，包括慢性基礎(chǔ)病患者罹患外感）的發(fā)汗方法及禁忌證 《傷寒論》第1 條“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”對(duì)于“太陽(yáng)病”做出了定義，凡是符合此定義者均屬于本病，可參考本病方案治療?！疤?yáng)病”可通俗地理解為“外感病初期綜合征”，諸多感染性疾病在發(fā)病1～2 d 內(nèi)都表現(xiàn)為太陽(yáng)病，表現(xiàn)出脈浮、怕冷、周身疼痛不適、發(fā)熱等非特異性的癥狀。無(wú)論是從中醫(yī)學(xué)角度來(lái)診斷的傷寒病、中風(fēng)病、溫病等，還是從西醫(yī)學(xué)角度診斷的肺炎、流感、嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）、新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）等，都會(huì)在患者發(fā)病早期表現(xiàn)為“太陽(yáng)病”，因此“太陽(yáng)病”涵蓋的病種非常廣泛，患者群體也最多，這是不同于其他五經(jīng)病之處。因?yàn)椴》N廣泛、群體龐大，遇到的基礎(chǔ)病患者亦多。對(duì)于不同的基礎(chǔ)病要采用不同的治療方法，如“喘家”之太陽(yáng)病需要采用桂枝湯發(fā)汗，加厚樸、杏仁降氣平喘；或如“亡血家”“衄家”不可發(fā)汗，仲景對(duì)此充分論述，亦反映此在當(dāng)時(shí)臨床中頗為常見(jiàn)。同時(shí)導(dǎo)致太陽(yáng)病篇篇幅最長(zhǎng)。

1.2 太陽(yáng)病汗后未愈，出現(xiàn)紛繁復(fù)雜變證的應(yīng)對(duì)方法 雖然諸多感染性疾病初期均表現(xiàn)為“太陽(yáng)病”，大多數(shù)患者感染后均為輕癥患者，經(jīng)過(guò)“發(fā)汗”治療可達(dá)到病勢(shì)頓挫而逐漸自愈之效果。但仍有部分患者經(jīng)“發(fā)汗”治療并未誘導(dǎo)自愈，病勢(shì)仍在進(jìn)展，則在后續(xù)“五經(jīng)病篇”中論述；而基礎(chǔ)病比較嚴(yán)重者，因此次“太陽(yáng)病”導(dǎo)致原有基礎(chǔ)病顯著加重，此時(shí)治療就要轉(zhuǎn)而兼顧基礎(chǔ)病，故其仍在太陽(yáng)病篇范疇論述；還有一種不可忽視的為“誤治”，即無(wú)論在醫(yī)學(xué)如何昌明之年代，醫(yī)者之醫(yī)療水平均存在差異性，誤治不可避免。與慢性疾病相較，早期、急性的病癥更易出現(xiàn)誤治，故其群體最龐大，變化最為多端，而又不具明顯六經(jīng)特征，因其多由“太陽(yáng)病”誤治而來(lái)，故亦在太陽(yáng)病篇論述。徐靈胎《傷寒論類方·序》言“蓋因誤治之后，變癥錯(cuò)雜，必?zé)o循經(jīng)現(xiàn)癥之理。當(dāng)時(shí)著書，亦不過(guò)隨癥立方，本無(wú)一定之次序也”［4］?？梢?jiàn)前賢亦多認(rèn)識(shí)及此。

2 陽(yáng)明病篇提要

陽(yáng)明病篇為179 至262 條，篇幅僅次于太陽(yáng)病，排第2位。主要敘述了3方面問(wèn)題。

2.1 外感病中出現(xiàn)的，以“發(fā)熱、汗出、惡熱”為主的一組病癥（既可見(jiàn)于發(fā)病初期，也可見(jiàn)于疾病進(jìn)展期）《傷寒論》第180 條“陽(yáng)明之為病，胃家實(shí)是也”，此被后世醫(yī)家視為陽(yáng)明病篇之“提綱證”，即定義，但諸多醫(yī)家提出了補(bǔ)充意見(jiàn)，如趙洪鈞［5］認(rèn)為“陽(yáng)明病”定義應(yīng)為“發(fā)熱，汗出，不惡寒，胃不和”。綜觀陽(yáng)明病篇，論述最多的是“熱邪彌漫，熱邪進(jìn)而可與燥屎內(nèi)結(jié)，更加消耗津液”的一種病理過(guò)程，諸多感染性疾病在“太陽(yáng)病”時(shí)未能治愈，病邪熾盛，正邪交爭(zhēng)劇烈即會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱更高、汗出而熱不減、怕熱等癥狀，即182 條之“陽(yáng)明外證”“身熱、汗自出，不惡寒，反惡熱”。病情的進(jìn)展被仲景視為“傳變”，即傳到了“陽(yáng)明病”。此即《傷寒論》第179 條論述的“陽(yáng)明病”產(chǎn)生之原因中的其二，由“太陽(yáng)病”“少陽(yáng)病”傳變而來(lái)，其三的“正陽(yáng)陽(yáng)明”即本次感染性疾病，一發(fā)病就表現(xiàn)出了大熱、怕熱、汗出熱不退，即發(fā)病則為“陽(yáng)明病”，此類患者在臨床中亦時(shí)常遇到。

2.2 如何使用通下法治療陽(yáng)明病，包括方藥的選用、通下時(shí)機(jī)的選擇、通下力度的把握以及禁下之證 此部分是陽(yáng)明病篇之核心內(nèi)容，當(dāng)熱邪與燥屎互結(jié)進(jìn)一步會(huì)耗傷津液，使疾病進(jìn)入惡性循環(huán)而垂危。陸九芝［6］《＜傷寒論＞陽(yáng)明病釋》云“其生其死，不過(guò)浹辰之間。即日用對(duì)病真方，尚恐不及，而可藥不中病，溷此中焦危急之候乎？”患者罹患陽(yáng)明病，很快面臨飲食俱廢，津液乏源，而持續(xù)存在之熱邪與燥屎相混不斷耗傷津液，很容易轉(zhuǎn)變?yōu)槲Ｖ匕Y，如“循衣摸床”“譫語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”等危象均在陽(yáng)明病篇。在西醫(yī)輸液療法普及之前，只有清熱之法和瀉下之法，而采用大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸等瀉下是“背水一戰(zhàn)”，因?yàn)a下本身就極其耗傷津液。因此仲景需要反復(fù)鑒別診斷，從諸多細(xì)節(jié)判斷患者是否可以采用下法，以使患者的醫(yī)療獲益最大、副作用最小。此處之論述，構(gòu)成了陽(yáng)明病篇最核心之內(nèi)容。

2.3 偶述外感病中夾雜的、非通下法可治的消化系統(tǒng)病癥，如陽(yáng)明中寒病、谷疸病等“陽(yáng)明病”突出“陽(yáng)明”部位受病，在感染性疾病中，實(shí)熱證故為其常，但亦有非熱證，如濕熱證、寒濕證存在，此為臨床復(fù)雜現(xiàn)象之真實(shí)體現(xiàn)，有因下法后大熱已去而寒濕顯露，若對(duì)此缺乏重視，療效必然受限。故仲景在“陽(yáng)明病”篇亦對(duì)此進(jìn)行了論述，列出吳茱萸湯、五苓散、梔子柏皮湯等。

3 少陽(yáng)病篇提要

少陽(yáng)病篇為263 至272 條，共10 條，以篇幅論，在“六經(jīng)病篇”中排名第5，僅比太陰病篇多2 條，有1 條涉及方證，即小柴胡湯方。必須承認(rèn)的是，“少陽(yáng)病”和“小柴胡湯”在后世治療外感病及內(nèi)科雜病治療中地位極高、應(yīng)用極廣，以下結(jié)合條文對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行研究。

3.1 “少陽(yáng)病”崇高臨床地位 第263條“少陽(yáng)之為病，口苦、咽干、目眩也”為“少陽(yáng)病”之提綱，但后世諸多醫(yī)家均認(rèn)為尚需補(bǔ)充，如劉紹武、余無(wú)言認(rèn)為應(yīng)補(bǔ)上“胸中煩熱，寒熱往來(lái)，小便黃赤”“胸脅苦滿”［7-8］。但即便補(bǔ)齊少陽(yáng)病之提綱證，亦難以解釋“少陽(yáng)病”在臨床中之崇高地位。“少陽(yáng)病”的地位，首先是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病之“正邪觀”所決定，既然感染性疾病的全程是“正氣”與“邪氣”之交爭(zhēng)，則從邏輯分類來(lái)看必應(yīng)分出“正勝邪卻”“正衰邪盛”“正邪相持”3 種狀態(tài)。《傷寒論》第97 條所述小柴胡湯證之病機(jī)有“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相摶，結(jié)于脅下”之語(yǔ)，恰好描繪出了“正邪相持”的中間狀態(tài)，小柴胡湯與“少陽(yáng)病”之高度綁定，使得“少陽(yáng)病”成為“正邪相持”這一中間狀態(tài)之代名詞，如祝味菊所云“少陽(yáng)傷寒，人體對(duì)于傷寒之邪，其抵抗之力，持續(xù)不濟(jì)，未能長(zhǎng)相繼也”［1］。其次“少陽(yáng)”部位之廣泛性亦決定了“少陽(yáng)病”之地位，“六經(jīng)病”即“六經(jīng)”之部位受病，“少陽(yáng)”之部位在于胸脅、膜系，與肝膽、淋巴系統(tǒng)等密切相關(guān)，足少陽(yáng)膽經(jīng)分布區(qū)域最廣，故其臨床病理意義亦突出。此外，少陽(yáng)與“樞機(jī)”“氣機(jī)”之綁定，使得“少陽(yáng)病”在內(nèi)科雜病中被廣泛重視［9］。

3.2 小柴胡湯臨床廣泛應(yīng)用 小柴胡湯為《傷寒論》文本中“少陽(yáng)病”的唯一主方，“少陽(yáng)病”既在臨床中意義重大，本方自然因此而被重視，正如劉渡舟所言［9］“若能領(lǐng)悟少陽(yáng)為樞之奧義，掌握小柴胡湯解郁利樞的作用，反復(fù)實(shí)踐，逐漸體會(huì)，即可以執(zhí)柴胡劑而治百病，起沉疴，去頑疾。因此說(shuō)，小柴胡湯擅開(kāi)肝膽之郁，故能推動(dòng)氣機(jī)而使六腑通暢，五臟安和，陰陽(yáng)平衡，氣血諧和，其功甚捷，而其治又甚妙。無(wú)麻桂而能發(fā)汗，無(wú)硝黃而能通便，無(wú)苓術(shù)而能利水，無(wú)常山、草果而能治瘧。所謂不跡其形而獨(dú)治其因，郁開(kāi)氣活，其病可愈”。但小柴胡湯在臨床中，廣泛應(yīng)用于外感病、內(nèi)科雜病，成為超越名義“經(jīng)方群方之冠”的桂枝湯，成為實(shí)質(zhì)的“經(jīng)方群方之冠”，尚需從方劑本身進(jìn)行認(rèn)識(shí)。小柴胡湯寥寥7 味藥物，卻包含了寒、熱、補(bǔ)、瀉之性，臨床之疾病單純者少，而寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者多，小柴胡湯照顧最為全面，此為小柴胡湯能被廣泛應(yīng)用之物質(zhì)基礎(chǔ)。

4 太陰病篇提要

太陰病篇為273 至280 條，共計(jì)8 條，在“六經(jīng)病篇”中篇幅最短。《傷寒論》273 條云“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利亦甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”，此為“太陰病”定義。從“提綱證”中難看出感染性疾病痕跡，故有醫(yī)家將此篇?dú)w為內(nèi)科雜病，如陸淵雷認(rèn)為［11］“至于太陰，雖有誤治少陽(yáng)而致者，然大多數(shù)為獨(dú)立之原發(fā)病，此則當(dāng)屬雜病，根本不屬于傷寒”，“蓋傷寒陰證，本只少陰一種，必欲成六經(jīng)之?dāng)?shù)而分為三陰……太陰既是雜病，則傷寒之部不得不略耳”。

筆者結(jié)合發(fā)熱門診和腸道門診大量診療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為太陰病篇是特殊群體的外感病。其非常吻合于發(fā)病率高且具有自限性的“急性胃腸炎”。某些群體易反復(fù)出現(xiàn)“急性胃腸炎”，多可自愈。第278 條云“至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實(shí)，腐穢當(dāng)去故也”。醫(yī)家辨析本條多認(rèn)為脾陽(yáng)來(lái)復(fù)，正邪交爭(zhēng)。此乃據(jù)詞解析。脾陽(yáng)因何而復(fù)？為何至七八日？當(dāng)慮仲景所載或?yàn)槠洚?dāng)時(shí)病例所現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)之得其病急、而可自愈，更符合自限性的“急性胃腸炎”特征。此類群體罹患其他感染性疾病，也容易出現(xiàn)腹?jié)M腹痛腹瀉，尤其是稍用寒涼、瀉下藥物，導(dǎo)致279 條所云“本太陽(yáng)病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時(shí)痛者，屬太陰也”。由急性胃腸炎入手，則對(duì)于太陰病篇所推薦之桂枝湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯很易理解。但須知急性胃腸炎的癥狀在不同患者表現(xiàn)有異，在中醫(yī)診療中亦有差異，如以發(fā)熱惡寒為突出癥狀而不以下利為突出癥狀者，則屬于32條“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，必自下利，葛根湯主之”；如以下利灼熱為突出癥狀而不惡寒，則屬于第277 條“太陽(yáng)與少陽(yáng)合病，自下利者，與黃芩湯”；若以“自利不渴”手足不溫為主，則又可參考太陰病篇277 條“以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”。

5 少陰病篇提要

少陰病篇為281至325條，篇中各條所述病癥輕重程度差異巨大，病程由1～8 d 不等，各條病癥之預(yù)后完全不同。從各條所述之癥狀來(lái)看，無(wú)法用“患者體質(zhì)不同”或一種“具體疾病”所出現(xiàn)的各種變證來(lái)解析?！秱摗返?81 條“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”是為提綱證，看似簡(jiǎn)單之病癥，實(shí)則蘊(yùn)含了危癥之先兆——神志改變與循環(huán)改變。至今重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)τ谖Ｖ匕Y之各種預(yù)警評(píng)分，均涵蓋“神志”和“血壓”兩項(xiàng)。少陰病是以“脈微細(xì)”“但欲寐”“手足不溫”（“下利”也常見(jiàn)，但非必見(jiàn)癥）為初起癥狀的疾病的匯總，主要包含了后世所說(shuō)的“寒邪直中”（傷寒）病，以及少量的“伏氣溫病”。

5.1 寒邪直中“寒邪直中”亦即傷寒學(xué)中所述之“少陰寒化證”，平素正氣虛弱之人，感受外邪后很少出現(xiàn)惡寒、高熱等陽(yáng)性癥狀體征，反而表現(xiàn)為嚴(yán)重的惡寒、低體溫，神清淡漠，嗜臥，一般辛溫發(fā)汗方法治療無(wú)效，必須使用附子、細(xì)辛等溫陽(yáng)散寒才能取效，如第304、305 條附子湯證，316 條真武湯證。一般醫(yī)家在臨床中常遇到的即所謂之“陽(yáng)虛感冒”，但筆者在臨床中亦常見(jiàn)到老年患者之膽系、肺系重癥感染，起病即表現(xiàn)為低體溫、WBC 降低、意識(shí)差，往往預(yù)后極差。如果積極治療后，能轉(zhuǎn)為高熱、WBC、CRP 等炎性指標(biāo)升高，則有轉(zhuǎn)為“厥陰病”之趨勢(shì)，預(yù)后稍佳。

5.2 伏氣溫病“伏氣溫病”，即感染性疾病發(fā)病現(xiàn)手足冷、嗜臥、脈微細(xì)、數(shù)日后，變?yōu)橐园l(fā)熱、口干、煩熱為主（其實(shí)是轉(zhuǎn)為厥陰病范疇了），此是未經(jīng)醫(yī)療干預(yù)，自行轉(zhuǎn)為發(fā)熱者，陽(yáng)氣尚存，如303 條黃連阿膠湯證、320至322 條之少陰三急下證，此與傷寒學(xué)所謂之“少陰熱化證”近。后世溫病學(xué)家，提出“伏氣溫病”是對(duì)于少陰病篇的完善補(bǔ)充，如伏氣溫病集大成之作——柳寶詒之《溫?zé)岱暝础芳磭@“伏溫少陰”發(fā)揮而成［12］。《傷寒論》第7 條“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也”，此開(kāi)宗明義，將感染性疾病的發(fā)病類型分為了“發(fā)于陽(yáng)”和“發(fā)于陰”兩者，“發(fā)于陽(yáng)者”患者正氣充沛，多表現(xiàn)出三陽(yáng)病特點(diǎn)，治療易；“發(fā)于陰者”患者正氣虛衰，多發(fā)病即為三陰病范疇，易引起死亡。故仲景極其重視，302 條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯，微發(fā)汗，以二三日無(wú)證，故微發(fā)之”，意在早期干預(yù)扶正透邪之意。

5.3 少陰下利 下利雖非少陰病必見(jiàn)癥狀，但卻貫穿了少陰病篇始終。少陰病篇之下利可分為3 類。1）因陽(yáng)氣虛衰不能固攝之下利，表現(xiàn)為完谷不化，以后世所說(shuō)的“寒邪直中”病較為常見(jiàn)，此類較好理解，如314 條白通湯證，316 條真武湯證。2）因嚴(yán)重感染出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)（感染灶不一定在胃腸），后世稱之為“漏底傷寒”，此類常見(jiàn)于“伏氣溫病”，少陰病篇有少量涉及，更多在厥陰病篇。3）一小部分為“痢疾”等感染性腹瀉。少陰病下利嚴(yán)重脫水，也會(huì)由手足不溫進(jìn)而發(fā)展為“四逆”“厥逆”。

6 厥陰病篇提要

厥陰病篇為326至381條，各類條文的危重程度各異，實(shí)因構(gòu)成厥陰病篇疾病種類的混雜性使然，也因此造成了“千古疑難厥陰病”之局面。

《傷寒論》原貌中厥陰病篇到底有多少條文，實(shí)難考證。有一種說(shuō)法是，“厥陰病篇”原本只有4 條，即326 至329 條，在厥陰病篇后還有一專篇“厥利嘔噦病篇”，如《傷寒論》的另一種版本《金匱玉函經(jīng)》即保留此種篇章分布［13］，錢超塵先生亦贊同此種排列。錢超塵先生指出，宋林億校正本《傷寒論》，在厥陰病篇名下有“厥利嘔噦附”一行小字，自從成無(wú)己《注解傷寒論》起便將此行小字遺漏［14］。按照錢超塵教授認(rèn)可的篇章分布，確實(shí)可以使厥陰病篇脫卻“千古疑難”之局，但《傷寒論》體系之完整性，以及其在危重癥救治中的指導(dǎo)意義，則會(huì)顯著降低，因此種排列將使重癥感染性疾病中常見(jiàn)的“熱深厥深”狀態(tài)（即感染性休克，現(xiàn)在ICU統(tǒng)稱膿毒癥休克）排除在了六經(jīng)病之外。因此，筆者較贊成現(xiàn)在通行的“宋版《傷寒論》厥陰病篇的排列內(nèi)容。

筆者結(jié)合臨床感染性休克救治體會(huì)以為，厥陰病之本意是論述“熱深厥深”的病癥，但在目前通行的“厥陰病篇”中納入的疾病可以分為3 類。1）在發(fā)病初以手足厥冷為主，但很快出現(xiàn)以發(fā)熱為主，或手足厥冷與發(fā)熱并見(jiàn)的癥狀，主要為后世所說(shuō)的“伏氣溫病”，如354 條“傷寒發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死，此類病證仲景并未給出太多方劑。2）夾雜了一部分慢性的手足厥冷證（不是繼發(fā)于感染性疾病的），如338 條之蛔厥、臟厥，340 條之冷結(jié)膀胱關(guān)元等。3）嚴(yán)重的下利病癥，因在無(wú)法靜脈補(bǔ)液支持的時(shí)代，嚴(yán)重下利是引起厥逆的重要原因。但目前厥陰病篇保留的“下利”，以重癥感染性疾病伴隨之下利為主，又區(qū)分為兩類，其一是感染性腹瀉，便膿血、里急后重為其主要特征，如334 條“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止……若不止，必便膿血”，371 條“熱利，下重者，白頭翁湯主之”；其二是重癥感染繼發(fā)胃腸功能障礙出現(xiàn)之下利，即后世所謂“漏底傷寒”，348 條“發(fā)熱而厥，七日下利者為難治”此類患者危重預(yù)后差。有醫(yī)家對(duì)于“漏底傷寒”論述正可借以理解此類厥陰?。?5］，“有人于此，初起一二日，身發(fā)大熱；至三四日，熱甚而為焦渴煩躁；至五六日，躁甚而至于四肢忽然厥冷，甚則過(guò)于肘膝；厥甚則神情煩躁者，至此轉(zhuǎn)為呆鈍。當(dāng)此之時(shí)，設(shè)大便忽爾泄瀉如注，甚則純下清水……似為三陰虛寒之證……乃巧立漏底傷寒之名。證情如此，無(wú)經(jīng)驗(yàn)之醫(yī)必以為非救逆回陽(yáng)不足以挽回……以為九死一生，回春無(wú)計(jì)矣。不知所謂漏底傷寒者，大多為熱結(jié)旁流之證”。

厥陰病篇尚遺漏了一大類“熱深厥深”之疾病，即感染性疾病起初不嚴(yán)重，但經(jīng)過(guò)十余日遷延或誤治而不斷進(jìn)展，最終變?yōu)椤盁嵘钬噬睢币灾霖拭撜?，此類可看作由太?yáng)病一步步傳變而來(lái)之厥陰病。但此缺陷被后世溫病學(xué)者所補(bǔ)充完善。

7 結(jié) 語(yǔ)

六經(jīng)病篇看似完整的外表之下，實(shí)則每病之間并不能成為一貫之體系，太陽(yáng)病未能自愈或治愈，固然可進(jìn)展為陽(yáng)明病、少陽(yáng)病，但絕難成為三陰病，除非經(jīng)過(guò)反復(fù)多次的強(qiáng)烈誤治，使得正氣嚴(yán)重?fù)p耗。三陰病中之太陰病更多是論述自限性的胃腸感染，而少陰病和厥陰病篇?jiǎng)t涵蓋了另一種發(fā)病類型——發(fā)病即為危重癥，其進(jìn)展尚緩者在少陰病，其進(jìn)展急速者則傳為厥陰病，后世溫病之“伏氣溫病”“伏邪”發(fā)病，即是對(duì)于張仲景少陰病篇、厥陰病篇之完美補(bǔ)充。

我們所處的時(shí)代，外感?。ò甭愿腥拘?、傳染性疾病）的診療亦有其不同于仲景時(shí)代之特點(diǎn)。筆者因工作經(jīng)歷原因，經(jīng)手大量感染性疾病之診療，如何進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)之總結(jié)、理論之提升，以構(gòu)建符合當(dāng)今時(shí)代特點(diǎn)之“中醫(yī)外感病學(xué)”，是我們亟待解決的問(wèn)題。為了將此項(xiàng)工作做好，勢(shì)必回歸經(jīng)典，剖析經(jīng)典之所以成為經(jīng)典之緣由，方能使當(dāng)下的研究得到“源頭活水”，聊贅數(shù)辭以為結(jié)語(yǔ)，期諸同道共勉！