梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證歸屬于陽明病熱證的質(zhì)疑*

林大勇，朱 輝，趙令竹

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，沈陽 110847）

梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證歸屬于陽明病熱證的質(zhì)疑*

林大勇，朱 輝，趙令竹

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院傷寒教研室，沈陽 110847）

陽明病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為“胃家實(shí)”，即陽明胃腸中存在有形邪氣（燥屎），而梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證不符合“胃家實(shí)”標(biāo)準(zhǔn)，將此4證并列于陽明熱證之中，進(jìn)而歸屬于陽明病，不符合《傷寒論》本意。

陽明?。晃讣覍?shí)；梔子豉湯；白虎湯；白虎加人參湯；豬苓湯

1 現(xiàn)行各版《傷寒論》教材對(duì)陽明病熱證的分類不符合《傷寒論》本意

2007年1月由熊曼琪主編的新世紀(jì)（第2版）全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《傷寒學(xué)》[1]（中國中醫(yī)藥出版社）將陽明病本證劃分為陽明病熱證、陽明病實(shí)證、陽明病寒證、陽明病虛證4種證型。其中，陽明病熱證包括梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證。另外，2006年6月由梅國強(qiáng)主編的21世紀(jì)課程教材《傷寒論講義》[2]（人民衛(wèi)生出版社）、2012年7月由王慶國主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材、全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第9版）、新世紀(jì)第3版《傷寒論選讀》[3]（中國中醫(yī)藥出版社）、2009年2月由周安方主編的新世紀(jì)全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)經(jīng)典選讀》[4]（中國中醫(yī)藥出版社）和2004年5月由梅國強(qiáng)主編的全國高等中醫(yī)藥院校成人教育教材《傷寒論講義》[5]（湖南科學(xué)技術(shù)出版社）均持上述觀點(diǎn)。各版《傷寒論》教材將梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證歸屬于陽明病熱證，即說明此4證是陽明病。然而，筆者認(rèn)為此種歸類不符合《傷寒論》本意。

2 陽明病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是“胃家實(shí)”

2.1 “胃家實(shí)”的涵義關(guān)鍵在于“實(shí)” 按照《傷寒論》的本意，陽明病應(yīng)當(dāng)以張仲景所謂“陽明之為病，胃家實(shí)是也”[6-9]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，即只有符合“胃家實(shí)”者才能診斷為陽明病。所謂“胃家”包括陽明胃與陽明大腸?！皩?shí)”應(yīng)當(dāng)為有形邪氣之意。在《傷寒論》中，當(dāng)有形邪氣存在的時(shí)候，常用“實(shí)”加以概括，如《傷寒論》104條“潮熱者，實(shí)也”、135條“結(jié)胸?zé)釋?shí)”、141條“寒實(shí)結(jié)胸”、324條“此胸中實(shí)”等，凡此種論述皆證實(shí)《傷寒論》之“實(shí)”者當(dāng)為有形邪氣，諸如腸中燥屎、痰飲水濕、食積等。如179條原文述：“太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。”181條原文述：“不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。”這兩條原文已經(jīng)很明確地指出，無論是太陽陽明脾約之“不更衣”，正陽陽明胃家實(shí)之“內(nèi)實(shí)”，還是少陽陽明胃中燥煩實(shí)之“大便難”，均說明陽明病“胃家”之“實(shí)”是有形之邪（燥屎）。

相反，若邪氣屬于無形，則用“虛”字概況，如76條“虛煩不得眠”指的是無形邪熱擾及心神導(dǎo)致不得眠。若將“胃家實(shí)”之“實(shí)”解釋為實(shí)證，把陽明病解釋為里、實(shí)、熱證，因而將梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證歸屬于陽明病，此種認(rèn)識(shí)有悖于《傷寒論》本意。

2.2 三承氣湯證符合“胃家實(shí)”標(biāo)準(zhǔn)，為真正的陽明病 按上述解釋，“胃家實(shí)”的本意當(dāng)為陽明胃腸之中存在有形邪氣（燥屎）。三承氣湯證（大承氣湯證、小承氣湯證、調(diào)胃承氣湯證）總的形成機(jī)制是邪熱和腸中糟粕相結(jié)，形成燥屎，阻塞腸道，導(dǎo)致腑氣不通，濁氣壅滯，這一點(diǎn)正符合“胃家實(shí)”的標(biāo)準(zhǔn)。因此，三承氣湯證當(dāng)為真正的陽明病，三承氣湯證隸屬于陽明病是符合《傷寒論》本意的。

3 梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證不符合“胃家實(shí)”標(biāo)準(zhǔn)

3.1 梔子豉湯證是陽明病攻下后致熱郁胸膈證，并非“胃家實(shí)” 按現(xiàn)版《傷寒論》教材，陽明病熱證之梔子豉湯證包括兩條原文，221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊，舌上胎者，梔子豉湯主之?！?28條：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。”

此兩條原文句首盡管皆曰“陽明病”，但細(xì)研句意可知，此證原屬陽明病，但經(jīng)過攻下之后，致“胃中空虛”即胃腸中有形邪氣（燥屎）已除，只剩無形邪熱尚存，進(jìn)而郁于胸膈，即“客氣動(dòng)膈”，已成變證，方用梔子豉湯清宣郁熱[10－11]。梔子豉湯證是無形之熱郁擾胸膈，與“胃家實(shí)”之標(biāo)準(zhǔn)不相符合，甚至毫不相干，不可因句首冠以“陽明病”之名而斷章取義，將梔子豉湯證歸屬于陽明病。2012年7月由姜建國、周春祥主編的全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《傷寒論講義》[12]第2版（上?？茖W(xué)技術(shù)出版社）已將221條、228條梔子豉湯證歸于陽明病變證之虛煩證，此證既然屬于陽明病變證，就必然不再是陽明病。

3.2 白虎湯能清“胃家熱”，但不能攻“胃家實(shí)” 陽明病熱證之白虎湯證包括兩條原文，176條：“傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之?！?19條：“三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之?！?/p>

縱觀《傷寒論》全文，從第1～178條原文屬于太陽病篇，從第179～262條原文屬于陽明病篇。由此可見，176條原文本不在陽明病篇，只因后世醫(yī)家多有“白虎湯清陽明大熱”之觀點(diǎn)先入為主，故將此條移入陽明病篇，實(shí)屬不妥[13－14]。況且此條中“表有熱，里有寒”的論述頗具爭議，很難將其與陽明病“胃家實(shí)”相聯(lián)系。219條原文雖列于陽明病篇，但此條原文句首冠以“三陽合病”之名，由此可知，按照《傷寒論》本意，219條所述者并非“陽明病”，而是“三陽合病”。顯而易見，“三陽合病”與“陽明病”是兩個(gè)概念，兩者不能完全等同。倘若按《傷寒論》教材所述“219條論三陽合病，邪熱偏重于陽明”之觀點(diǎn)，便將此條歸屬于陽明病，未免牽強(qiáng)。而且，由219條中“下之則額上生汗，手足逆冷”之論述可知，本條“三陽合病”是禁用攻下之法的，這一點(diǎn)與陽明病“胃家實(shí)”當(dāng)用攻下之法甚為不同。

白虎湯證當(dāng)為無形邪熱充斥全身之證，并非有形之邪（燥屎）阻滯胃腸之證，不符合陽明病“胃家實(shí)”之標(biāo)準(zhǔn)。另從白虎湯方藥分析，知母、石膏之類并非專入陽明經(jīng)之藥，雖能清無形之熱，但不能攻有形之邪，即便白虎湯能清“胃家”之熱，但不能攻“胃家”之實(shí)，故而不能就此將白虎湯證診斷為陽明病。

3.3 白虎加人參湯證不符合“胃家實(shí)”標(biāo)準(zhǔn) 陽明熱證之白虎加人參湯證包括4條原文：168條：“傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！?69條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之?！?70條：“傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人參湯主之?！?22條：“若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?/p>

第一，168～170條原文屬于太陽病篇，倘若白虎加人參湯證屬于陽明病，那么將其列于太陽病篇不符合行文邏輯。第二，222條原文承接221條原文，講述的是陽明病攻下之后，“胃家”有形之“實(shí)”（燥屎）已去，但剩無形之熱，且已氣津兩傷。無論是無形邪熱充斥周身之證，還是氣津耗傷之證，均非“胃家實(shí)”?？梢姡藭r(shí)“胃家實(shí)”已不復(fù)存在。第三，白虎加人參湯的藥物并非專入陽明經(jīng)，即使能清陽明熱，能補(bǔ)氣生津，但不能攻“胃家實(shí)”。總之，從理、法、方、藥各個(gè)方面分析，很難將白虎加人參湯證明確地歸屬于陽明病“胃家實(shí)”之證，更何談屬于陽明病熱證[15]。此外，甚至有學(xué)者認(rèn)為，白虎加人參湯本非張仲景方[16]，如此說成立，那么白虎加人參湯證歸為陽明病更值得商榷。

3.4 豬苓湯證不符合“胃家實(shí)”標(biāo)準(zhǔn) 陽明病熱證之豬苓湯證包括兩條原文：223條：“若脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之?！?24條：“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也。”

原文223條續(xù)于222條之后，遙承221條，縱觀此3條原文可知，系為陽明病經(jīng)攻下之后，有形之燥屎已除，即“胃家實(shí)”已除，但有的患者尚存無形之熱郁擾胸膈，故方用梔子豉湯；有的患者但剩無形之熱充斥周身，且氣津兩傷，故方用白虎加人參湯；還有的患者無形余熱未盡，且陰津受損，水氣不利，故方用豬苓湯主之[17－18]。豬苓湯證既然是有形之燥屎已除，何談“胃家實(shí)”之證；既然不屬于陽明病，更何談陽明病之熱證。另從豬苓湯方藥分析，豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石，諸味藥各司其職，但其中無一味能攻陽明“胃家實(shí)”。正如姜建國、周春祥主編的全國普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《傷寒論講義》[12]已將豬苓湯證歸于陽明病變證之中，變證早已不是陽明病。

原文224條更以陽明病“汗多胃中燥”，而“豬苓湯復(fù)利其小便”更傷其陰為由，明確地提出“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯”之結(jié)論，可見，豬苓湯不是為陽明病而設(shè)，豬苓湯證并非陽明病。

4 從《傷寒論》文字?jǐn)⑹龀Ｒ?guī)格式上分析，此4證并非陽明病

《傷寒論》文字?jǐn)⑹龅母袷绞怯幸?guī)律可循的，如論述某經(jīng)病證用某湯治療，其常規(guī)格式為：某經(jīng)病病名+證候表現(xiàn)+某湯主之。因此，陽明病的文字?jǐn)⑹龀Ｒ?guī)格式應(yīng)當(dāng)為：陽明病+證候表現(xiàn)+某湯主之。然而，縱觀梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證諸條文，除221條、228條冠以“陽明病”之名，其余條文，均未提及“陽明”二字。221條、228條如前所述，是陽明病攻下后之變證，亦非為陽明病。與下文比較可知，三承氣湯證諸條原文，均冠以“陽明病”之名，符合《傷寒論》文字?jǐn)⑹龀Ｒ?guī)格式，這才是真正的陽明病“胃家實(shí)”之證。

5 結(jié)語

據(jù)梔子豉湯證、白虎湯證、白虎加人參湯證、豬苓湯證之臨床表現(xiàn)及其用藥分析，此4證難以體現(xiàn)出“胃家實(shí)”之特點(diǎn)，不符合陽明病“胃家實(shí)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此，現(xiàn)行各版《傷寒論》教材將此4證歸屬于陽明病熱證之觀點(diǎn)難以自圓其說，確實(shí)存在一定問題，有待深入研究。

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Research on whether syndrome of Zhizichi decoction,Baihu decoction,Baihu Jia Renshen decoction, Zhuling decoction ascribed to Yangming heat syndrome

LIN Da-yong,ZHU Hui,ZHAO Ling-zhu
（Basic Medical College,Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110847,China）

The diagnostic criteria of Yangming disease is“excess syndrome of the stomach and intestines”.That is corporeal pathogenic Qi(dryness excrement)in Gastro-intestine of Yangming，but syndrome of Zhizichi decoction,Baihu decoction,Baihu Jia Renshen decoction,Zhuling decoction are discrepancy with the standard of excess syndrome of the stomach and intestines.So these four syndromes are distributed in Yangming heat syndrome,ascribed to Yangming disease and is discrepancy with the original idea of Treatise on Exogenous Febrile Disease.

Yang Ming disease;excess syndrome in the stomach-intestines;Zhizichi decoction;Baihu decoction;Baihu Jia Renshen decoction;Zhuling decoction

R222.16

A

1672-1519（2014）11-0667-03

2014-05-19）

（本文編輯：張震之，馬曉輝）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.11.08

國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥古籍保護(hù)與利用能力建設(shè)項(xiàng)目（2010GJ08-11）。

林大勇（1979-），男，碩士，講師，主要從事《傷寒論》教學(xué)科研工作,研究方向?yàn)橹嗅t(yī)經(jīng)典理論。