心房顫動(dòng)的中醫(yī)藥治療研究進(jìn)展*

唐榮辰 宮麗鴻

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032）

心房顫動(dòng)簡稱房顫，以心悸、乏力、胸悶、運(yùn)動(dòng)耐量下降等為主要癥狀。全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)庫顯示，截至2019年，全球約有房顫患者5 970萬。房顫常合并心衰、冠心病、高血壓病、卒中及認(rèn)知障礙等，有較高的致殘率及致死率，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對房顫的治療以預(yù)防卒中、節(jié)律控制和心室率控制為策略，通過藥物和手術(shù)等方式治療。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療房顫也有著一定局限性：抗心律失常藥物同時(shí)也有著致心律失常作用，抗凝治療增加出血風(fēng)險(xiǎn)，以及導(dǎo)管消融術(shù)后易復(fù)發(fā)等問題［2］。而中醫(yī)藥在房顫的治療中，有著療效顯著，副作用小，患者依從性高等優(yōu)勢，越來越得到臨床的認(rèn)可。

1 中醫(yī)學(xué)對房顫病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)典籍中并無房顫病名的記載，根據(jù)其癥狀與體征，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”病范疇。古代醫(yī)家多認(rèn)為心悸以氣血陰陽虧虛為其本，在此基礎(chǔ)上又可見痰飲、血瘀、火熱等實(shí)邪?，F(xiàn)代醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對房顫的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)不斷完善，各有心得。劉超峰針對西醫(yī)房顫的臨床分類，分別總結(jié)其中醫(yī)病機(jī)，認(rèn)為首診和陣發(fā)性房顫以陰陽失衡、心失所藏一類虛證為主，治療上強(qiáng)調(diào)預(yù)防；持續(xù)性房顫心率慢者屬心陽虧虛，治以溫通心陽，養(yǎng)心安神；心率快者其病因以“熱”為主，治以滋陰清熱，調(diào)整陰陽；永久性房顫屬陰陽兩虛［3］。宮麗鴻認(rèn)為房顫的病機(jī)是由氣血陰陽之虧虛，進(jìn)而產(chǎn)生痰濁、血瘀之實(shí)邪，痰瘀互結(jié)于脈道，日久化熱生風(fēng)，擾動(dòng)心之脈絡(luò)，故而發(fā)為房顫。治療上以溫陽定悸為要，再辨證分別給予息風(fēng)、活血、降火及清化痰濁之法，同時(shí)重視疏肝解郁、暢達(dá)氣機(jī)［4］。李明軒等［5］從“脾胃生風(fēng)”理論論治陣發(fā)性房顫，認(rèn)為脾虛不得運(yùn)化，精微津血不得化生，則出現(xiàn)氣虛、血虛、陰虛、痰瘀等病理狀態(tài)，進(jìn)而生風(fēng)擾心。治療上以恢復(fù)脾胃功能為出發(fā)點(diǎn)，對虛性病變辨證給予補(bǔ)益，對痰瘀互結(jié)之實(shí)性病變給予祛痰化瘀。張軍茹［6］認(rèn)為房顫由內(nèi)風(fēng)引起，因現(xiàn)代人的各種不良生活習(xí)慣，多易導(dǎo)致陰虛，進(jìn)而陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降失常，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，侵?jǐn)_心神。治療時(shí)在滋陰的基礎(chǔ)上，調(diào)整陰陽、重視祛痰化瘀，并靈活運(yùn)用風(fēng)藥。

2 中醫(yī)學(xué)對房顫的辨證分型

目前對于房顫各組織、專家對證型分類認(rèn)識(shí)有所不同，但大都以氣虛、血虛、陰虛、陽虛、痰濁、血瘀、水飲為主要證素并以此為基礎(chǔ)辨證。國家中醫(yī)藥管理局于2019 年發(fā)布的《心房顫動(dòng)分級(jí)診療技術(shù)方案》將房顫分為氣陰兩虛、心虛膽怯、痰熱內(nèi)擾、氣虛血瘀4 個(gè)證型。張馳等［7］認(rèn)為非瓣膜性房顫患者證型分布以氣虛血瘀、痰熱內(nèi)擾為主。付明朝等［8］將房顫分為氣陰兩虛證、心陽不振證、痰濁阻滯證、心脈瘀阻證和心腎陽虛證。林冰等［9］通過對廣東中山地區(qū)的2 100 例房顫患者進(jìn)行證候統(tǒng)計(jì)，分析得出濕阻證（79.9%）、實(shí)火證（53.3%）、氣虛證（43.9%）、陰虛證（22.5%）、血瘀證（38.6%）、陽虛證（11.8%）、血虛證（10.2%），并認(rèn)為嶺南地區(qū)房顫患者證型分布具有一定規(guī)律。余志華等［10］將房顫分為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽不振、水飲凌心、痰火擾心、心血瘀阻7 個(gè)證型，認(rèn)為心血瘀阻證占比最多。

3 中醫(yī)學(xué)對房顫的治療

3.1 經(jīng)典方劑

3.1.1 炙甘草湯 《傷寒論》中記載“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，該方滋陰養(yǎng)血，益氣溫陽，復(fù)脈定悸，氣血陰陽并補(bǔ)，為治療心悸之常用方。臨床研究表明炙甘草湯聯(lián)合美托洛爾治療房顫患者，可有效控制心室率，改善臨床癥狀且安全性良好［11］。陳婷等［12］同樣采取炙甘草湯聯(lián)合美托洛爾的治療方案，通過比較治療前后高敏C 反應(yīng)蛋白、N 末端B 型利鈉肽前體、醛固酮水平的變化情況，認(rèn)為其作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)、影響心房重構(gòu)相關(guān)。

3.1.2 桂枝甘草龍骨牡蠣湯 桂枝甘草龍骨牡蠣湯全方僅4 味藥，藥簡效宏，方中龍骨、牡蠣收斂浮越之心陽，桂枝、甘草辛甘化陽，為治療心悸心陽虛損之代表方。竇金金等［13］經(jīng)過臨床研究表明，對于持續(xù)性房顫證屬心陽虛的患者，在西藥治療基礎(chǔ)上加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯，能夠進(jìn)一步減輕患者臨床癥狀、改善生活質(zhì)量、調(diào)整心室率。

3.1.3 柴胡加龍骨牡蠣湯 柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，具有和解少陽、瀉熱化痰、鎮(zhèn)心安神之功效，臨床上對于高血壓病、中風(fēng)、失眠、焦慮抑郁等多種疾病均有療效。研究發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯可有效改善房顫患者心悸、頭暈、頭痛、失眠等臨床癥狀［14］。郭中建［15］研究發(fā)現(xiàn)柴胡加龍骨牡蠣湯可改善房顫伴失眠患者的血清多巴胺、5-羥色胺、P 物質(zhì)水平，其療效優(yōu)于艾司唑侖聯(lián)合谷維素，且不良反應(yīng)更少。

3.1.4 定心湯 定心湯出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，該方以龍眼肉補(bǔ)心血，酸棗仁、柏子仁補(bǔ)心氣，龍骨牡蠣安魂定魄，山茱萸肉收斂心氣，乳香沒藥流通氣血，主治心悸怔忡。呂艷芳［16］研究發(fā)現(xiàn)定心湯可有效降低房顫患者心室率，降低左心房前后徑并提高f 波振幅，認(rèn)為定心湯對延緩心房壁重構(gòu)有積極作用。

3.1.5 其他 丁書文在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)汗證與房顫的關(guān)系密切，認(rèn)為其原因是陰虛火旺，病在心腎，選用當(dāng)歸六黃湯為主方，取得了較好療效［17］。顧晶［18］發(fā)現(xiàn)心悸患者證候集中于“虛、瘀、痰”等方面，認(rèn)為痰瘀互結(jié)，郁而化熱，痰熱擾心是其發(fā)病機(jī)制，采用清心化痰之黃連溫膽湯進(jìn)行治療，取得了顯著療效。胡晴等［19］臨床研究表明，血府逐瘀湯可改善非瓣膜性房顫患者的微循環(huán)及血栓前狀態(tài)，抑制炎癥反應(yīng)，認(rèn)為血府逐瘀湯對非瓣膜性房顫并發(fā)栓塞有預(yù)防作用。

3.2 自擬方

黃瑤等［20］總結(jié)前人治療經(jīng)驗(yàn)，提出“益氣養(yǎng)陰、活血祛風(fēng)”法治療氣陰兩虛證之陣發(fā)性房顫，創(chuàng)立定悸方（黃芪、葛根、麥門冬、益母草、川芎、徐長卿、苦參、瓜蔞等），發(fā)現(xiàn)其具有改善臨床癥狀、抑制血清炎癥因子及逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)的作用。唐蜀華自擬復(fù)方關(guān)白附湯（黃芪30 g，麥冬20 g，關(guān)白附5 g，五味子10 g，甘松5 g），可有效地減少房性期前收縮、陣發(fā)性心房顫動(dòng)的發(fā)作次數(shù)，縮短發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，改善患者癥狀，且安全、毒副反應(yīng)?。?1］。張京春觀察到現(xiàn)代社會(huì)的期前收縮、心房顫動(dòng)等快速性心律失?；颊咂毡榇嬖诩痹?、焦慮、緊張等癥狀，提出“百病從肝”“心病多氣郁”理論并自擬調(diào)肝益氣定悸方（甘松15 g，延胡索15 g，仙鶴草15 g，白蒺藜10 g，煅牡蠣30 g，酸棗仁15 g，炙甘草12 g，黨參15 g，麥冬10 g，白芍15 g，桂枝6 g），并通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)調(diào)肝益氣定悸方能預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、減少房顫發(fā)作頻率及縮短持續(xù)時(shí)間，改善心率變異性時(shí)域指標(biāo)，改善臨床癥狀［22］。戴小華在臨床診療中發(fā)現(xiàn)房顫患者多伴有心悸、胸悶氣短、倦怠懶言、納呆等癥狀，治以益氣健脾、寧心定悸之參術(shù)寧心方（黨參12 g，白術(shù)12 g，酸棗仁20 g，麥冬15 g，丹參15 g，陳皮9 g，炙甘草6 g等），并研究證明在西藥治療基礎(chǔ)上加用參術(shù)寧心方可以顯著改善患者的臨床癥狀［23］。

3.3 中成藥

3.3.1 參松養(yǎng)心膠囊 參松養(yǎng)心膠囊由人參、麥冬、桑寄生、山茱萸肉、酸棗仁、甘松、龍骨、丹參、赤芍、土鱉蟲、黃連、南五味子組成。全方以絡(luò)病理論為指導(dǎo)，通過“溫清通補(bǔ)，整合調(diào)節(jié)”治療心律失常，并首先在國內(nèi)開展大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)臨床研究，是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)的療效卓越的抗心律失常藥［24］。劉琰等［25］通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，參松養(yǎng)心膠囊可顯著降低房顫患者P 波離散程度（Pd）和P 波最大時(shí)限（Pmax），改善臨床癥狀和生活質(zhì)量。陳昇等［26］研究表明參松養(yǎng)心膠囊可顯著改善陣發(fā)性房顫合并心功能不全患者的臨床癥狀，提高心功能，認(rèn)為參松養(yǎng)心膠囊對房顫的抑制作用可能與其調(diào)節(jié)血清超敏C 反應(yīng)蛋白、腦鈉肽及血管緊張素Ⅱ水平相關(guān)。

3.3.2 穩(wěn)心顆粒 穩(wěn)心顆粒組方遵循《傷寒論》中炙甘草湯補(bǔ)益氣陰，陰陽兼顧的組方原則，方中黨參、黃精、三七、琥珀、甘松共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功效。李蘭等［27］使用穩(wěn)心顆粒輔助治療老年慢性心力衰竭合并房顫，發(fā)現(xiàn)穩(wěn)心顆粒對心功能指標(biāo)、C 反應(yīng)蛋白、胱抑素、內(nèi)皮素-1 和腦鈉肽水平均有改善。王傳慧等［28］研究認(rèn)為，穩(wěn)心顆粒對陣發(fā)性房顫患者維持竇性心律有積極作用，能夠改善心功能，抑制心肌纖維化，并提出其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)膠原蛋白含量有關(guān)。

3.3.3 養(yǎng)心定悸膠囊 養(yǎng)心定悸膠囊由炙甘草湯化裁而來，組成包括地黃、冬麥、紅參、大棗、阿膠、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草。該藥具有益氣養(yǎng)血、復(fù)脈定悸的功效，可用于治療心律失常證屬氣虛血少、陰陽兩虛者。劉婷婷等［29］觀察養(yǎng)心定悸膠囊治療長RR 間期的房顫合并慢性心衰患者的效果，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心定悸膠囊能夠縮短最長間歇，減少長間歇發(fā)作次數(shù)并有效改善心功能。薛劍等［30］將小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊與標(biāo)準(zhǔn)劑量胺碘酮進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)二者在維持竇性心律、改善心功能等方面療效相當(dāng)，小劑量胺碘酮聯(lián)合養(yǎng)心定悸膠囊組發(fā)生的心律失常等不良反應(yīng)更少。

3.3.4 注射用益氣復(fù)脈（凍干） 注射用益氣復(fù)脈（凍干）來源于生脈散，采用現(xiàn)代技術(shù)從紅參、麥冬、五味子中提取有效成分制成中藥凍干粉針。蒲強(qiáng)等［31］采用注射用益氣復(fù)脈（凍干）聯(lián)合重組人腦利鈉肽治療房顫伴慢性心衰患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥較單用西藥可進(jìn)一步降低患者的腦鈉肽，提高左室射血分?jǐn)?shù)，增加6 分鐘步行實(shí)驗(yàn)距離。

3.3.5 寧心寶膠囊 寧心寶膠囊的主要成分為蟲草頭孢菌絲，冬蟲夏草具有滋補(bǔ)肺腎、益精補(bǔ)虛之功效?，F(xiàn)代藥理表明其所含成分具有調(diào)節(jié)免疫、擴(kuò)張動(dòng)脈及改善心律失常等作用，臨床上可用于治療多種類型的心律失常［32］。有研究對口服寧心寶膠囊的房顫患者進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)服藥患者的內(nèi)皮功能、凝血功能、心功能和生活質(zhì)量均有改善，栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)也更低［33］。

3.4 針灸貼敷

除主流的中藥治療外，也有國內(nèi)外學(xué)者通過針灸、貼敷等方法治療心房顫動(dòng)，并取得了一定療效。殷均奎等［34］通過對房顫射頻消融術(shù)后患者進(jìn)行針灸治療，觀察到針灸內(nèi)關(guān)穴可以有效降低射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)率。Wei-Syun Hu 等［35］回顧了3 558 例房顫患者病例，發(fā)現(xiàn)接受針刺治療者的缺血性卒中和出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)均低于未接受針刺治療者，認(rèn)為針刺治療可以降低房顫患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

4 討 論

現(xiàn)今房顫的發(fā)病率日漸增高，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段目前仍存在一定局限性，中醫(yī)藥在房顫治療中的價(jià)值正逐漸凸顯。中醫(yī)在房顫的病機(jī)理論上取得了豐富的發(fā)展，在臨床治療上有著療效顯著、不良反應(yīng)少等諸多優(yōu)勢。

中醫(yī)藥治療房顫有著廣闊的發(fā)展前景，但同時(shí)也存在著一定問題。目前對于房顫的辨證分型尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家多通過自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分型。中藥的臨床研究多在西藥治療基礎(chǔ)上進(jìn)行，使中藥處于輔助性地位，難以觀察到其單獨(dú)療效。現(xiàn)有中成藥如參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等，多用于治療氣陰兩虛證房顫患者，缺少針對其他證型的中成藥。今后需進(jìn)一步規(guī)范辨證分型，制定統(tǒng)一辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大臨床研究樣本，開發(fā)針對各種證型的中成藥，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。