《赤厓醫(yī)案》急危重癥證候真假辨識思維評析*

李富震 蘇金峰 張佩青 姜德友△

（1.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

證候真假之“真”指與疾病病機本質(zhì)相符的證候；“假”是與疾病病機本質(zhì)所反映的常規(guī)證候不相應(yīng)的某些表現(xiàn)，多見于急危重癥，包括寒熱真假、虛實真假、外感內(nèi)傷真假等，要求醫(yī)者臨證透過假象把握本質(zhì)，正確決策。汪廷元，號赤厓，安徽歙縣人，清代乾隆年間名醫(yī)，根據(jù)平生治驗“摘其疑似難辨，稍能具手眼者”著成《赤厓醫(yī)案》，書中所載屬急危重癥涉及證候真假辨識者甚多［1］，但于證候真假辨析細(xì)微之處論述稍嫌簡略，而今人相關(guān)研究文章尚少，是為美中不足。故筆者不揣鄙陋，嘗試評析其辨識急危重癥證候真假之思維過程，為當(dāng)今臨床以及臨床實踐教學(xué)提供助力。

1 虛實真假辨

一般而言，虛證具有“不足、松弛、衰退”特點，實證具有“有余、亢盛、停聚”特點［2］，但是當(dāng)患者正虛較甚，或邪氣盛實時，可能出現(xiàn)與其虛、實病機本質(zhì)相反的“假象”，此時往往脈癥難合，一旦判斷失誤，立犯“虛虛實實”之戒，正如明代名醫(yī)李中梓言“大實有羸狀，誤補益疾；至虛有盛候，反瀉含冤”。

綜觀《赤厓醫(yī)案》虛實真假驗案，發(fā)現(xiàn)汪氏深諳《素問·經(jīng)脈別論》所謂“氣口成寸，以決死生”之道，常以脈統(tǒng)證，據(jù)脈決斷虛實真假，往往藥到病除。如“曹尊山翁乃郎”案，患者胸膈痞悶，胃脘隱痛，咳嗽痰多，頰赤，午后發(fā)熱咽干，近來食少胃脹，肉削神疲，諸癥頗似勞瘵，是以眾醫(yī)皆主虛勞（《赤厓醫(yī)案》所論“虛勞”多指肺癆屬陰虛火旺者，下同）。汪氏診得脈右寸關(guān)滑數(shù)，不似虛勞常見之虛弱無力脈象，且形體雖瘦而“色不夭”，詳詢其進食牛肉后發(fā)病，此屬初發(fā)病史之問診，高校教材沿用的陳修園“十問歌”未載，問診易于忽略［3］，學(xué)者識之；結(jié)合腹診，胃脘按之痛甚，斷為肉積不化，積久成熱，灼津釀痰。此為真實假虛，前醫(yī)按虛勞論治，犯“實實”之戒，以致患者遷延不愈。故汪氏投以小承氣湯通腑瀉熱，加山楂炭消肉積；因食牛肉致病，又加牛骨灰為之向?qū)В瑲庀嗲?，有增效之用?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病》篇言脈澀可主宿食，而后又言“脈數(shù)而滑者”亦主宿食，如上案脈即見滑數(shù)，滑澀相反，皆主宿食，如何理解？汪氏認(rèn)為宿食之脈“初則沉滑，久則反澀”，宿食初病，脈道逼仄，氣血壅滯未甚，故脈沉滑，與河道狹窄水流反急同理；宿食病久，脈道阻痹，氣血壅滯已甚，故脈反澀。汪氏結(jié)合宿食久暫所論脈理對于后學(xué)頗有啟迪。

除食積外，辨識虛實真假也需要重視妊娠、外感因素。如“家圣模兄乃室”案，患者平素體弱，閉經(jīng)之后，繼見咳嗽、吐血（原書言“吐血”，實即咳血，皖贛江浙部分地區(qū)民眾慣稱“咳血”為“吐血”［4］，下同）、發(fā)熱、消瘦，確實疑似虛勞，但汪氏認(rèn)為虛勞脈當(dāng)細(xì)數(shù)，患者脈雖數(shù)而洪滑，且尺中按之不絕，為氣血充盛之象，結(jié)合閉經(jīng)、食即嘔吐，當(dāng)主妊娠，上述咳嗽、咯血、發(fā)熱、消瘦無非氣血下聚養(yǎng)胎，虛熱浮動所致，治以當(dāng)歸、白芍、阿膠、黃芩、橘皮、麥冬、竹茹養(yǎng)血清熱而愈。又如“家燦如兄乃室”案，患者暑月小產(chǎn)后氣喘、自汗、泄瀉、兩目上視，前醫(yī)認(rèn)為“上喘下泄”，又見自汗、上視，產(chǎn)后“三急”似已占其二，難怪前醫(yī)主陰陽俱脫，擬用大劑溫補救治。患者證情急重，此時醫(yī)者反而要愈發(fā)冷靜，汪氏切脈弦細(xì)，但重按不絕，與脫證脈浮大中空不同，故絕非脫證。此為產(chǎn)后暑熱食積為患，暑為陽邪，迫津外泄，故發(fā)熱、自汗；暑多挾濕，壅遏脈道，故脈細(xì)［5］；暑濕困脾，升降失司，故泄瀉；食積于內(nèi)，氣血壅滯，故腹痛脈弦；腹痛未止，故上視、喘息，遂用祛暑消積而愈。上述兩案皆證似虛而實，非詳勘脈理、四診合參不能準(zhǔn)確判斷。

臨證需注意勿犯“實實”之戒，亦需謹(jǐn)防“虛虛”。如“畢俊文翁”案，患者形盛多痰，初病寒熱，前醫(yī)按瘧疾治以小柴胡湯后，又轉(zhuǎn)壯熱昏厥，體僵痰涌，根據(jù)患者平素體質(zhì)及病狀，似為瘧病實證。但汪氏診其脈洪大不調(diào)，按之微弱，正是陰虛不斂，虛陽浮越之象，恰合《金匱要略》“脈大為勞”之旨，加之患者喘息氣逆、喉中痰鳴，故辨為中風(fēng)脫證，絕非瘧疾，以附子理中湯加熟地雙補陰陽，陽氣得斂，發(fā)熱遂退，后患者語言謇澀、肢體不遂等典型中風(fēng)癥狀出現(xiàn)，轉(zhuǎn)以地黃飲子溫潤補虛，加竹瀝、姜汁祛痰通絡(luò)而愈。該患本為中風(fēng)脫證，若按瘧疾治療，迭進疏利發(fā)散，難免僨事。又如“江越門先生夫人”案，患者產(chǎn)后昏暈，惡露甚少，最易辨為敗血留滯上攻［6］，故有醫(yī)者欲以佛手散沖回生丹行氣化瘀，汪氏據(jù)脈數(shù)大無根，結(jié)合面青白為寒，辨為陽虛欲脫，主用參附湯加茯神、棗仁、炮姜炭回陽固脫，使患者轉(zhuǎn)危為安，若用行氣化瘀，后果不堪設(shè)想。

2 寒熱真假辨

熱證與寒證為機體陰陽偏盛偏衰的反映，寒證表現(xiàn)具有“冷、涼”特點，熱證表現(xiàn)具有“溫、熱”特點，此為臨床一般規(guī)律，醫(yī)者易辨。然而急危重癥患者若邪熱內(nèi)盛，陽氣郁閉不能外達(dá)，往往“熱深厥亦深”，而陰寒內(nèi)盛，格陽于外，又可見“熱象”，以致寒熱真假難辨［7］。研讀《赤厓醫(yī)案》寒熱真假驗案有助于該類證候辨識。

根據(jù)書中所述，真寒假熱患者多有惡熱、面赤、煩躁、汗出、苔黃等“熱象”，而脈反見“虛數(shù)而微”“洪大無倫”“弦大而疾，重按空虛”“空大無力”，脈癥不合之時，汪氏以脈為先，據(jù)脈辨證。脈之往來如奔馬，陽氣收攝氣血，使脈動如常，如馬之有韁，緩緩而行。陰寒太盛，陽虛失于收攝，脈中氣血運行不循常度，如脫韁之烈馬，奔騰無制，故虛寒脈可見數(shù)、疾。陽氣者，“柔則養(yǎng)筋”，脈道如筋，皆需陽氣溫煦，方可柔順如常，若陰盛格陽，虛陽浮動于外，脈道失于溫煦而拘急，往往可見弦、洪、大，但重按空豁無力，王海藏稱此種脈象為“鼓擊脈”，汪氏每以四逆湯或金匱腎氣丸回陽救逆，加人參固護元陽而愈。

《赤厓醫(yī)案》亦記載真熱假寒驗案，汪氏多據(jù)脈參癥斷為真熱，排除假寒。根據(jù)案中所述，大凡真熱假寒者，無論兼脈如何，其脈必數(shù)，且多重按有力，結(jié)合患者出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、汗出、舌赤、苔黃等一、二癥狀即可準(zhǔn)確辨識。唯需胸有定見，切莫被患者特殊病史、特殊癥狀所干擾。一般認(rèn)為，脈癥（舌）不符、寒熱真假難辨時，探求患者真實欲望如口渴喜冷飲、不欲飲或喜熱飲等，有助于正確辨證［8］，但亦不盡然。如“許又張學(xué)兄令嬸”案，患者病熱，躁煩，昏瞀，吐瀉，汗出，脈沉數(shù)而促，屬《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸嘔吐酸，暴注下迫”“諸熱瞀赤”之類，分明為熱證。但病當(dāng)暑月，天氣炎熱，患者房中仍置火爐，且索熱飲，按一般認(rèn)識極易辨為真寒假熱。汪氏明確指出，“水流濕，火就燥”，真熱而喜熱飲、火爐者，同氣相求之義，其脈屬熱，且有熱象，脈癥甚合，即可斷為真熱假寒，投以清瀉里熱而愈。此為汪氏不自覺的隱喻認(rèn)知思維方式運用，也即根據(jù)現(xiàn)實可感之象認(rèn)知中醫(yī)寒熱病機的象思維運用［9-10］，辨識寒熱真假不可不知。其實，寒熱真假確實難以分辨之時，也可以小劑量藥物試探性治療，觀察患者藥后反應(yīng)［11］，“再兼服藥參機變”，不可不知。又如，“巴文彧兄令愛”案更有迷惑性，患者暑月壯熱，煩渴，苔黑不燥，又喜熱飲，脈數(shù)無力，屬熱屬寒？詳考病史，其壯熱煩渴，初病苔黃，繼而苔黑不燥，此處汪氏僅言“熱淫于內(nèi)”，約略不詳，實際當(dāng)為邪熱入里，蒸騰營陰于上，故苔先黃，后雖轉(zhuǎn)黑不燥；脈數(shù)而無力，亦提示邪熱傷陰；至于其喜熱飲，亦屬同氣相求，與上案同理，隨證用涼血、滋陰、清解、泄熱而愈。

3 外感內(nèi)傷辨

外感、內(nèi)傷分別代表不同的疾病狀態(tài)，外感乃邪氣外侵，起病急，傳變快，尚未傳變時，病勢多趨近于表，首重解表；內(nèi)傷多因飲食失節(jié)、勞役損傷，遷延而不劇烈，臟腑功能衰退，氣血陰陽俱不足，治宜扶正［12］。李東垣曰“外傷風(fēng)寒，六淫客邪，皆有余之病，當(dāng)瀉不當(dāng)補；飲食失節(jié)，中氣不足之病，當(dāng)補不當(dāng)瀉”［13］，提示外感、內(nèi)傷尤宜注意詳細(xì)辨識，切勿犯“虛虛實實”之戒。

《赤厓醫(yī)案》記載外感、內(nèi)傷錯認(rèn)誤治后救誤驗案亦有數(shù)則，今試析其辨識思維過程。如“家秀扶研兄季子”案，患者咳血（原書言“吐血”，今改為“咳血”，理由同上），后咳嗽日漸加重，午后發(fā)熱，頭目昏蒙，前醫(yī)認(rèn)為陰虛火旺，已成虛勞，病屬不治，但汪氏根據(jù)其脈浮數(shù)，浮主表，數(shù)主熱，斷為風(fēng)熱侵襲，未得及時表散，擾動陽絡(luò)，“陽絡(luò)傷則血外溢”，治用清解而愈，可見脈象為辨別外感內(nèi)傷吃緊之處。單從患者咳嗽、咳血、午后發(fā)熱而言，確實容易辨為虛勞病陰虛火旺證，案中汪氏未言舌象，若是陰虛火旺，患者可見舌紅，汪氏診治之時患者失血已多，舌質(zhì)可呈淡白或雖紅不甚，但苔多薄少剝脫或光紅無苔；若屬外感風(fēng)熱，可能僅見舌尖紅或舌尖紅星點散布，苔薄但必?zé)o剝脫之象。案中除脈象外，汪氏僅言“陰虛吐血不應(yīng)頭目不清”以資鑒別，語焉未詳。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》詳論外感、內(nèi)傷之鑒別，其中“辨頭痛”一節(jié)言“內(nèi)證頭痛，有時而作，有時而止；外證頭痛，常常有之”，該案患者外邪蒙蔽清竅，故頭目不清，甚則頭痛，若是內(nèi)傷陰虛吐血，當(dāng)無此癥，以此為辨。又如“巴懷西翁令眷”案，患者年老，臘月發(fā)病，頭眩嘔酸，心中懊憹，腹痛泄瀉，畏寒振顫，前醫(yī)以為感寒所致，投溫陽散寒藥反重。汪氏據(jù)脈弦數(shù)，弦主肝，數(shù)為熱，結(jié)合腹痛、吐瀉等癥狀，斷為肝郁化熱乘脾，又援引《黃帝內(nèi)經(jīng)》“病機十九條”之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸禁鼓栗，如喪神守，皆屬于火”分別解釋患者頭眩、嘔酸、痛泄、振顫，確為妙解。總之，患者純?yōu)閮?nèi)傷，并非外感，治以越鞠丸、左金丸加減而愈。案中僅言“脈象弦數(shù)”，既言該患肝木乘脾，當(dāng)是兩關(guān)弦數(shù)，若屬外寒入中，患者脈當(dāng)弦而不數(shù)，或兼有緊象，且脈不浮反沉。此處未言舌象，肝郁化熱之典型舌象為舌暗紅或舌尖邊紅，苔黃［14］，但臨床亦可見乍觀舌紅不顯，苔僅微黃或不黃反白，唯舌尖邊有細(xì)小紅點散布，為肝郁化熱之的證，此種舌象最易誤辨為寒，學(xué)者識之。

4 脈厥病機辨

《赤厓醫(yī)案》亦載多則急危重癥脈厥驗案。脈厥指脈微弱無力，甚至乍伏不見，難以清楚觸及，《金匱要略》稱之為“脈脫”，有外感、內(nèi)傷之分，內(nèi)傷病厥包括氣厥、血厥、痰厥、食厥、酒厥、色厥等，外感發(fā)厥如風(fēng)厥、暑厥、熱厥、寒厥、疫厥等［15］。脈厥病機包括正虛和邪實兩端，既可因陰陽氣血虧虛，難以充盈、鼓動脈道而致，也可由于外感寒熱或內(nèi)生郁熱、痰濕、瘀血、食積、蟲積阻遏，脈中氣血一時難以流通而發(fā)生［16］。粗工臨證遇到脈厥，極易斷成微弱脈，按正虛而用補益，若確屬正虛，用之自無不妥；但對于脈厥屬邪氣盛實者，再予補益，自然南轅北轍，難免僨事。

書中驗案皆屬外感發(fā)厥。如“邑尊王公署中譚幕友”案，患者染疫，身熱，口苦，耳聾，神昏譫語，揚手躑足，但脈象難以觸及，與上述一派熱象似乎相左。汪廷元認(rèn)為疫病邪熱熾盛，氣機壅滯，故成脈厥，實屬疫厥，不必拘泥于“陽癥陰脈”難治之說，果斷以大柴胡湯加減而愈。吳又可《溫疫論》對于疫病脈厥早有論述，“溫疫得里證”，若六脈如絲，微細(xì)而軟，甚至于無，或一手見之，或兩手俱無，此為脈厥，皆因“應(yīng)下失下”，邪熱內(nèi)結(jié)，氣機壅閉，營氣郁阻，不能達(dá)于四末所致，并告誡“（不能）以為陽證得陰脈為不治，委而棄之，以此誤人甚眾”［17］。案中汪氏所用大柴胡湯去辛燥甘緩之半夏、姜、棗，復(fù)加石膏清熱透達(dá)，清下同施，可謂深得吳又可“（疫?。┫虏粎捲纭敝?，邪熱去自然神清、脈回。

疫病脈厥，一派熱象，正氣不虛，雖有脈厥，尚可舍脈從癥而用清下治法，若是年高脈厥，危急之時，醫(yī)者恐難決斷。如“家無闕翁”案，患者年近七旬，夏日“忽發(fā)溫邪”，根據(jù)案中言“邪發(fā)膜原，散漫營衛(wèi)”，頗似吳又可邪伏膜原論，結(jié)合明清醫(yī)家常有“溫”“瘟”混用現(xiàn)象［18］，筆者推斷該案仍是疫病。患者壯熱神昏，時有循衣摸床，喉中痰涌，煩躁而渴，舌如沉香色，脈數(shù)而模糊，仍屬脈厥范疇。汪氏認(rèn)為，其脈模糊難辨，實為“熱邪鴟張，陽火亢甚”，雖年高不可臆斷為虛，但結(jié)合腹診認(rèn)為“腹無所苦”，疫邪尚未傳里，且年高病重，又不可徑用攻下，并未拘泥吳又可治療疫病“逐邪勿拘結(jié)糞”之說。對此，汪氏投以大劑甘寒微苦藥如鮮生地黃、麥冬、知母、石膏、瓜蔞根、金汁等，大體為玉女煎加減，此法護陰清熱，又能辟穢解毒，辨治用思周密老成，患者服后轉(zhuǎn)危為安。

脈厥病機千變?nèi)f化，難以一概而論。書中所載有外感傷寒病邪熱內(nèi)陷發(fā)脈厥者，如“章永功兄”案，傷寒十日，“外熱已微”，但煩躁不寧，坐臥難安，舌上無苔，兩目紅赤，“津液滿口”，脈模糊難見。脈癥合參，邪熱內(nèi)伏或陰盛格陽皆有可能。若是陰盛格陽導(dǎo)致之“陰躁”，當(dāng)有四肢厥冷、目青，今患者皆不具備，故汪氏辨為邪熱內(nèi)陷心營。邪熱壅遏營血，故脈象模糊；邪熱擾及心神，故煩躁不寧。治用犀角、羚羊角、金汁、梔子、黃連等味清心涼營解毒，患者服后口舌咽喉皆生瘡糜爛，此邪熱外發(fā)欲解之佳兆，六脈遂出。亦有前熱后寒發(fā)脈厥者，如“張孺人”案，臘月傷寒，少陽陽明合病，服清熱藥已安，忽然夜半嘔噦，面青白，目合，神志不清，四肢厥冷，六脈微而欲絕。汪氏認(rèn)為患者此前熱證服藥已解，不致突然邪熱加重造成熱厥，結(jié)合時當(dāng)大寒，斷為起居不慎，外寒直中三陰，治以回陽救急湯而愈。復(fù)盤該案，脈癥合參，似不難辨為感寒所致脈厥。但若是醫(yī)者前用清熱藥治療有效，而患者向愈之時，突發(fā)脈厥，且他醫(yī)認(rèn)為“熱深厥亦深”，是否敢于按寒厥辨治，尚未可知。筆者認(rèn)為，其實熱厥、寒厥之脈確有規(guī)律可循。熱厥之脈，雖模糊難辨，必重按可得，且數(shù)而躁急難安，與寒厥脈微欲絕不同。正如楊大任云“若陰寒者，脈必沉而遲，何得有數(shù)？”“熱極似寒，雖手冷過肘，足冷過膝，脈即沉細(xì)附骨，始終不能離數(shù)”［17］，可為注腳。

5 討 論

清代醫(yī)家徐靈胎嘗謂“凡述醫(yī)案，必?fù)翊蟛〖耙呻y癥，人所不能治者數(shù)則，以立法度，以啟心思，為后學(xué)之津梁”?！冻鄥冡t(yī)案》所載驗案多屬此類，尤其辨治急危重癥，或病起倉促，情勢危急，或久病難愈，日益沉重，加之眾說紛紜，證候真假難辨，此時去偽存真、正確決斷之辨證思維過程越發(fā)凸顯其寶貴價值。其實，除去人為診察失誤、特殊生理變異以及情緒、飲食等影響因素外，脈、癥（舌）是疾病外在之真實表現(xiàn)，靜心分析，皆可合理解釋背后之病機，又何談?wù)婕伲?9］。所謂證候真假，正是體現(xiàn)了疾病的特殊規(guī)律和辨治的復(fù)雜性，無論“真象”“假象”皆是疾病本質(zhì)的真實反映［20］。詳考《赤厓醫(yī)案》全書，書中急危重癥“脈癥不符”之處正是辨識證候真假之關(guān)鍵所在。而據(jù)統(tǒng)計，該書所載83 則驗案之中有49 則又以脈診作為辨治的主要依據(jù)［21］。汪氏辨識證候真假之臨床思維過程多是以脈為先，四診合參，屢試不爽。臨證當(dāng)學(xué)習(xí)汪氏辨證思維方法，脈癥合參，深入探求“脈癥不符”之理，有者求之，無者求之，方能在診治急危重癥時游刃有余。