基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系

Construction of evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery based on the three?dimensional quality structure model

WANG Xiaoxiao， SUI Lili， LIU Xiuhuan， CHA Haimei， XU Xueyun， XU Xiao

Affiliated Hospital of Jining Medical University， Shandong 272000 China

Corresponding Author "XU Xiao， E?mail： 18678712950@163.com

Abstract "Objective：To construct an evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery.Methods：Evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery was constructed through literature review and expert inquiry.And the weight of each index was determined by sampling were precedence chart method and analytic hierarchy process.Results：Two rounds of expert inquiry were conducted，with a questionnaire response rate of 100%，expert authority coefficients of 0.936 and 0.950，respectively.In the second round of expert inquiry，the Kendall harmony coefficient ranged from 0.556 to 0.764（all Plt;0.001），the coefficient of variation for second?level indexes ranged "from 0.000 to 0.178，and the coefficient of variation for third?level indexes ranged from 0.000 to 0.193.The final evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery included 3 firs?level indexes，9 second?level indexes and 52 third?level indexes.Conclusions：The evaluation index system for enhanced recovery of patients after gynecological tumor surgery construct in this study is scientific and reliable，which can standardize the "implementation of "enhanced recovery after surgery，ensure patient safety，and provide scientific basis for the quality evaluation of "perioperative "enhanced "recovery of patients after gynecological tumor surgery.

Keywords """gynaecology；"tumor；"enhanced recovery after surgery；"evaluation index；"Delphi method；"nursing

摘要""目的：構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系。方法：通過查閱文獻(xiàn)、專家函詢構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系，采用優(yōu)序圖法和層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重。結(jié)果：兩輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，專家權(quán)威系數(shù)分別為0.936和0.950，第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)為0.556～0.764（均Plt;0.001），二級指標(biāo)變異系數(shù)為0.000～0.178，三級指標(biāo)變異系數(shù)為0.000～0.193。最終形成的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系包括3項一級指標(biāo)、9項二級指標(biāo)、52項三級指標(biāo)。結(jié)論：構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系具有科學(xué)性、實用性，可規(guī)范婦科腫瘤手術(shù)加速康復(fù)外科的實施，保障病人安全，為婦科腫瘤病人圍術(shù)期加速康復(fù)質(zhì)量評價提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞""婦科；腫瘤；加速康復(fù)外科；評價指標(biāo)；德爾菲法；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.009

近年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念被提出，如何讓病人享受優(yōu)質(zhì)而廉價的醫(yī)療服務(wù)并快速康復(fù)出院成為新醫(yī)改的重要目標(biāo)。ERAS由丹麥外科醫(yī)生Kehlet于1997年首次提出，是指在外科圍術(shù)期通過多學(xué)科協(xié)作模式采取一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施，減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間^[1]。已有研究證明，ERAS為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來很大的臨床改善^[2]和成本效益^[3]。與其他腹部手術(shù)相比，婦科腫瘤手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點。近年來，ERAS相關(guān)路徑被逐步應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)，但圍術(shù)期各條目執(zhí)行度不一，不同程度地影響了病人臨床結(jié)局^[4]。故建立適用于我國國情的婦科腫瘤ERAS體系意義重大^[5]。如何將以循證為基礎(chǔ)的ERAS方案更好地應(yīng)用于臨床，構(gòu)建一個科學(xué)合理、適合我國國情的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系是當(dāng)前亟須解決的問題。Donabedian提出的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型是國內(nèi)外公認(rèn)的、被廣泛應(yīng)用于評價醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的模型。本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，以婦科腫瘤病人為目標(biāo)人群，應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系，旨在規(guī)范婦科領(lǐng)域加速康復(fù)護(hù)理行為，提升?？茖２∽o(hù)理質(zhì)量，為ERAS的實施效果提供客觀評價依據(jù)。

1 "資料與方法

1.1 成立課題組

課題組共6名成員，其中正教授、副教授各1名（均為婦科主任），從事婦科護(hù)理工作15年的婦科護(hù)士長2名，主管護(hù)師2名（其中1名為碩士研究生）。課題組成員負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、篩選指標(biāo)、擬定評價指標(biāo)體系初稿、遴選專家、編制專家函詢問卷、整理專家函詢意見、對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析等。

1.2 初步構(gòu)建評價指標(biāo)體系

課題組成員以“加速康復(fù)外科”“快速康復(fù)外科”“快通道外科”"“婦科腫瘤”“德爾菲”“ERAS”“enhanced recovery after surgery”"“FTS”"“fast track surgery”"“gynecological oncology”"“Delphi”等為檢索詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase等數(shù)據(jù)庫，對檢索獲得的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總。參考國內(nèi)外已發(fā)布的婦科/腫瘤加速康復(fù)專家共識^[6?10]，篩選、歸納評價指標(biāo)。課題組成員邀請15名婦科專業(yè)醫(yī)療與護(hù)理專家對ERAS的重要護(hù)理項目進(jìn)行分析與判斷，結(jié)果顯示，專家對本研究擬定的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后21個護(hù)理項目總認(rèn)可率均在83%以上。將專家評價結(jié)果作為婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系構(gòu)建的重要依據(jù)，初步構(gòu)建出以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論基礎(chǔ)的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系。

1.3 遴選函詢專家

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）熟悉ERAS，具有本科及以上學(xué)歷、副高級及以上職稱的婦科醫(yī)生；或具有本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱的婦科護(hù)理管理人員；或具有本科及以上學(xué)歷、中級及以上職稱，從事婦科ERAS護(hù)理工作年限gt;5年的臨床護(hù)士。2）簽署知情同意書，自愿參與本研究，并能完成2輪函詢工作。

1.4 編制專家函詢問卷

擬訂專家函詢問卷初稿，通過預(yù)調(diào)查對問卷初稿進(jìn)行修改，最終形成首輪專家函詢問卷，包括4個部分。1）前言：簡述研究目的、意義和填表方法。2）專家基本情況調(diào)查表。3）問卷正文：采用Likert 5級評分法對指標(biāo)重要性進(jìn)行評分，“不重要”“不太重要”“一般重要”“比較重要”“很重要”依次計1、2、3、4、5分；同時設(shè)刪除、修改及原因欄，專家可對指標(biāo)進(jìn)行增刪和修改。4）專家的判斷依據(jù)和熟悉程度咨詢表：判斷依據(jù)包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考資料和直觀選擇4個條目，每個條目根據(jù)對專家判斷的影響程度分為“大”“中”“小”3個層次^[11]；熟悉程度分為“非常熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“很不熟悉”5個層次，依次計1.0，0.8，0.5，0.2，0.0^[12]。

1.5 進(jìn)行專家函詢

于2022年6月—11月進(jìn)行兩輪專家函詢。課題組成員與專家取得聯(lián)系，征得專家同意后，通過郵箱或微信向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷。根據(jù)填表說明檢查各專家所填問卷的準(zhǔn)確性，填寫不符合邏輯的問卷被認(rèn)定為無效。以重要性評分gt;3.50分、滿分比gt;20%、變異系數(shù)（CV）lt;0.25為指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)^[13]。對不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)但專家認(rèn)為可以納入的指標(biāo)，課題組成員集體討論決定是否納入。第1輪專家函詢問卷全部收回后根據(jù)專家意見對問卷進(jìn)行修改和完善，附第1輪專家函詢的專家意見后形成第2輪專家函詢問卷。根據(jù)第2輪專家函詢結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，確定指標(biāo)權(quán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2007軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計描述和數(shù)據(jù)分析。專家一般資料用頻數(shù)、構(gòu)成比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述；專家積極性用問卷回收率表示；專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)（Cr）表示；各級指標(biāo)重要性采用重要性評分表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用CV和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall's W值）表示，并進(jìn)行顯著性檢驗。采用優(yōu)序圖法確定一級指標(biāo)權(quán)重，使用層次分析法（AHP）構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，根據(jù)各指標(biāo)的重要程度評分賦值確定二級、三級指標(biāo)權(quán)重，構(gòu)建判斷矩陣，由判斷矩陣計算三級指標(biāo)對于二級指標(biāo)、二級指標(biāo)對于一級指標(biāo)和一級指標(biāo)的相對權(quán)重，最終確定各級評價指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

2 "結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料

本研究共納入4個省份10個城市的32名婦科專家，其中醫(yī)療專家12人，護(hù)理專家20人；博士2人，碩士12人，本科18人；正高級職稱4人，副高級職稱10人，中級職稱18人；工作年限（19.81±6.29）年。

2.2 專家積極性

本研究2輪專家函詢均發(fā)放問卷32份，回收問卷32份，問卷回收率均為100%。第1輪專家函詢18名（56.25%）專家提出修改意見或建議，第2輪專家函詢5名（15.63%）專家提出建議。表明專家對本研究的關(guān)注度和認(rèn)可度較高，積極性較高。

2.3 專家權(quán)威性

Cr為判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均數(shù)^[14]。本研究兩輪專家函詢Cr分別為0.936和0.950。一般認(rèn)為Crgt;0.7表示權(quán)威程度較高^[15]。因此，本研究函詢專家權(quán)威程度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

Kendall's W值的取值范圍為0～1，Kendall's W值越大表示協(xié)調(diào)程度越好^[16]。本研究第2輪專家函詢Kendall's W值為0.556～0.764，經(jīng)χ²檢驗，均Plt;0.001，見表1。第2輪專家函詢二級指標(biāo)CV為0.000～0.178，三級指標(biāo)CV為0.000～0.193。說明專家函詢意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.5 評價指標(biāo)修改情況

結(jié)合兩輪專家函詢結(jié)果修改意見及建議，經(jīng)課題組成員討論，最終一級指標(biāo)無修改；增加二級指標(biāo)“管理體系”；在二級指標(biāo)“管理體系”下增加三級指標(biāo)“成立ERAS小組”“制定ERAS工作流程”，在二級指標(biāo)“安全管理”下增加三級指標(biāo)“肺部感染發(fā)生率”“盆腹腔粘連發(fā)生率”，將三級指標(biāo)“本專業(yè)理論知識考核合格率”修改為“?？评碚撝R考核合格率”，將三級指標(biāo)“本專業(yè)護(hù)理技能考核合格率”修改為“專科護(hù)理技能考核合格率”，將三級指標(biāo)“糾正貧血執(zhí)行率”“控制血壓、血糖執(zhí)行率”“營養(yǎng)風(fēng)險篩查執(zhí)行率”合并為“術(shù)前優(yōu)化措施執(zhí)行率”，將三級指標(biāo)“漏尿發(fā)生率”修改為“泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生率”，刪除三級指標(biāo)“腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)生率”。最終形成的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系包括3項一級指標(biāo)、9項二級指標(biāo)、52項三級指標(biāo)，見表2。

3 "討論

3.1 構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系的必要性及重要性

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不斷深入，公眾對護(hù)理服務(wù)的期望值也不斷攀升。如何保證護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)提升與改進(jìn)是護(hù)理管理者目前面臨的難題。近年來，婦科腫瘤發(fā)病率逐年增加，并呈年輕化趨勢，惡性腫瘤隱匿性強，早期不易發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高，對病人的生活質(zhì)量及生命健康造成嚴(yán)重威脅。隨著國內(nèi)外婦科/腫瘤ERAS專家共識的發(fā)布^[6?10]，婦科ERAS實踐和研究大量開展。專家共識的制定為婦科ERAS的實施提供了循證依據(jù)，但如何將其實施效果進(jìn)行量化是護(hù)理研究者需解決的問題之一。專科專病護(hù)理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建被認(rèn)為是保障護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)可操作、可量化的重要方法。目前，國內(nèi)外ERAS要素的實施情況不佳。一項對德國144所醫(yī)院婦科腫瘤病人ERAS實施情況的調(diào)查結(jié)果顯示，49.5%的受訪醫(yī)院聲稱在卵巢癌病人原發(fā)性減滅術(shù)圍術(shù)期管理中堅持了70%以上的ERAS要素，在這些醫(yī)院中，21%的醫(yī)院實施了80%以上的ERAS要素，只有8.4%的醫(yī)院執(zhí)行了90%以上的ERAS要素^[17]。金穎等^[4]對我國25個省份三級甲等醫(yī)院婦科圍術(shù)期ERAS開展情況進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示，婦科及婦科腫瘤ERAS指南在我國三級甲等醫(yī)院未完全落實，5項ERAS要素執(zhí)行率低于30%，8項ERAS要素執(zhí)行率為30%～70%，4項ERAS要素執(zhí)行率超過70%。ERAS的執(zhí)行力度及病人依從性可對術(shù)后恢復(fù)速度產(chǎn)生直接影響。Gustafsson等^[18]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與ERAS依從性低（lt;50%）的病人相比，ERAS依從性高（gt;70%或gt;80%或gt;90%）的病人，術(shù)后不良結(jié)局比例（30 d發(fā)病率、并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率）顯著降低，在實施超過70%的ERAS元素后，這種劑量?反應(yīng)關(guān)系最小?？梢?，構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系對婦科腫瘤手術(shù)ERAS管理的指導(dǎo)和規(guī)范、改進(jìn)和優(yōu)化具有重要意義。

3.2 本研究構(gòu)建的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系具有客觀性、科學(xué)性、合理性

ERAS作為一種集成創(chuàng)新模式，近年來在外科領(lǐng)域快速發(fā)展。Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為評價醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量提供了新視野^[19]。本研究基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型，通過查閱文獻(xiàn)、專家函詢等構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系，同時使用AHP法對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，使結(jié)果的邏輯性和科學(xué)性得到強化。本研究兩輪專家函詢問卷回收率均為100%，說明專家對此項研究工作重視。兩輪專家函詢Cr分別為0.936和0.950，故結(jié)果可信。本研究第2輪專家函詢Kendall's W值為0.556～0.764（Plt;0.001），二級指標(biāo)CV為0.000～0.178，三級指標(biāo)CV為0.000～0.193，說明專家函詢意見協(xié)調(diào)程度較高。以上結(jié)果充分說明本研究構(gòu)建的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系科學(xué)、可靠。

3.3 構(gòu)建的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系有較強的實用性

本研究通過兩輪專家函詢構(gòu)建的婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系包括3項一級指標(biāo)、9項二級指標(biāo)、52項三級指標(biāo)，有利于為婦科腫瘤病人的安全提供保障，為評價ERAS質(zhì)量提供科學(xué)、可行的評價工具，為更好地解決群眾“看病難，看病貴”的問題提供方法，為提高床位周轉(zhuǎn)率、解決我國當(dāng)前衛(wèi)生資源緊張的問題提供可能。3項一級指標(biāo)中“過程質(zhì)量”權(quán)重（0.562）最高，下設(shè)“術(shù)前管理”“術(shù)中管理”“術(shù)后管理”及“出院后管理”4項二級指標(biāo)及23項三級指標(biāo)，其中“術(shù)后管理”組合權(quán)重（0.151）最高，良好的術(shù)后管理是病人恢復(fù)速度的決定性因素，尤其是多模式鎮(zhèn)痛和術(shù)后PONV的預(yù)防對病人早期下床活動有很大影響^[9]，而是否下床活動又是引起病人術(shù)后VTE的重要因素，由此可見，ERAS各要素之間相輔相成、相互聯(lián)系。3項一級指標(biāo)中“結(jié)果質(zhì)量”權(quán)重（0.297）小于“過程質(zhì)量”，ERAS實施的目的是改善病人臨床結(jié)局，因此安全管理和效果評價是ERAS應(yīng)用效果的重要評價指標(biāo)，也是推行ERAS持續(xù)改進(jìn)的直接動力。本研究不僅從醫(yī)護(hù)角度對ERAS實施效果進(jìn)行評價，同時增加了從病人及家屬角度評價的指標(biāo)。病人滿意度對于成功實施可持續(xù)的ERAS計劃至關(guān)重要。Modesitt等^[20]使用Press?Ganey?infoEDGE數(shù)據(jù)庫評估了136例接受婦科大手術(shù)的病人在實施ERAS前后的滿意度，結(jié)果顯示，通過實施ERAS方案使病人的疼痛控制改善情況、護(hù)理團(tuán)隊在手術(shù)過程中保證病人知情的情況均得到改善，因此，病人滿意度顯著提高。滿意度的提高可顯著增加病人依從性，而依從性的提高對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間有重要作用^[17]。3項一級指標(biāo)中“結(jié)構(gòu)質(zhì)量”權(quán)重（0.141）最低，但其作為婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系的前提，可以為ERAS病人提供合理的人力資源配置、安全的環(huán)境、充足的物資，是保障護(hù)理質(zhì)量的重要條件，也是ERAS實施的重要基礎(chǔ)，故作用不容忽視。

4 "小結(jié)

本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論基礎(chǔ)，通過查閱文獻(xiàn)、專家函詢等構(gòu)建婦科腫瘤病人加速康復(fù)評價指標(biāo)體系，可為ERAS在婦科病區(qū)的實施提供可量化的測評依據(jù)。今后擬將專家論證的評價指標(biāo)體系應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步驗證各指標(biāo)的實用性及可操作性，通過不斷完善，進(jìn)一步增強該評價指標(biāo)體系的科學(xué)性。

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（本文編輯""陳瓊）