精神科保護(hù)性約束的規(guī)范執(zhí)行現(xiàn)況調(diào)查

Status quo of norm enforcement of protective restraint in psychiatry

HE Fangyuan， CHEN Qiongni， WANG Jianjian， LIANG Mining， WANG Qian

The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan 450014 China

Corresponding Author "CHEN Qiongni， E?mail： chenqiongni@csu.edu.cn

Keywords """psychiatry；"protective restraint；"nursing management

摘要""目的：調(diào)查精神科保護(hù)性約束的規(guī)范執(zhí)行情況。方法：采用整群抽樣的方法于2020年8月—9月選取湖南省某兩所醫(yī)院的3個(gè)精神科病房103例住院病人為研究對(duì)象，采用保護(hù)性約束病人一般情況調(diào)查表、精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：103例保護(hù)性約束病人中，精神分裂癥（64.08%）、非自愿住院（64.08%）、病程≤5年（72.82%）、住院次數(shù)≤3次（83.50%）的病人比例較高，在233例次約束操作中，約束時(shí)長為0.33～306.50 h，約束時(shí)長gt;24 h有40例次（17.17%），主要約束部位為四肢約束［189例次（81.12%）］，約束時(shí)間主要為白班（08：01～16：00）［134例次（57.51%）］。保護(hù)性約束的評(píng)估維度平均規(guī)范執(zhí)行率為84.46%，保護(hù)性約束的決策維度平均規(guī)范執(zhí)行率為43.92%，保護(hù)性約束的實(shí)施維度平均規(guī)范執(zhí)行率為82.89%，保護(hù)性約束后的護(hù)理維度平均規(guī)范執(zhí)行率為51.31%，保護(hù)性約束的不良影響維度平均規(guī)范執(zhí)行率為96.57%?？疾灬t(yī)護(hù)患三方合作決策、替代措施的使用、約束部位的選擇、與病人的溝通、心理護(hù)理、約束告知、定時(shí)護(hù)理、約束工具清潔等條目規(guī)范執(zhí)行率較低。結(jié)論：精神科保護(hù)性約束的規(guī)范執(zhí)行情況不容樂觀，需采取措施保證保護(hù)性約束的規(guī)范落實(shí)。

關(guān)鍵詞""精神科；保護(hù)性約束；護(hù)理管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.031

約束包括多種方式，狹義的約束指身體約束，保護(hù)性約束特指身體約束，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)（Joint "Commission "on "Accreditation "of Healthcare Organizations，JCAHO） 將其定義為任何的物理或器械裝置附加于或貼近病人的身體，限制病人自由移動(dòng)或正常接觸自己的身體^[1]。為管理精神科病人暴力攻擊行為、保護(hù)病人安全、保證臨床治療的順利進(jìn)行，約束成為一種不可避免、有價(jià)值的手段^[2?3]。已有研究顯示，目前保護(hù)性約束普遍使用，但存在不規(guī)范現(xiàn)象，如缺乏知情同意、約束病人未達(dá)到約束指征、約束時(shí)間較長、心理護(hù)理不足等^[4?6]。病人受到約束后會(huì)有沮喪、恐懼、憤怒、尊嚴(yán)喪失、冷漠等感受；當(dāng)約束不到位時(shí)會(huì)引起病人墜床、壓力性損傷、神經(jīng)受損、感染及深靜脈血栓形成，嚴(yán)重者可引起病人死亡^[6?7]；對(duì)病人進(jìn)行約束的過程中，護(hù)士易受到傷害，部分護(hù)士表示會(huì)有內(nèi)疚、自責(zé)及不安情緒，且可能引起醫(yī)療糾紛^[8?9]。為規(guī)范約束等強(qiáng)制措施的臨床使用，美國、芬蘭等國家出臺(tái)了約束相關(guān)指南及國家衛(wèi)生政策，并取得一定效果^[10?12]。我國2013年實(shí)施《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》^[13]，2017年出臺(tái)《激越患者精神科處置專家共識(shí)》^[14]，2019年中華護(hù)理學(xué)會(huì)出臺(tái)《住院患者身體約束護(hù)理》^[15]，規(guī)范出臺(tái)后不斷有研究對(duì)約束率、約束時(shí)長等進(jìn)行研究，但各項(xiàng)規(guī)范頒布以來保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)現(xiàn)狀的相關(guān)研究較少，本研究根據(jù)以上規(guī)范設(shè)計(jì)精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表，調(diào)查臨床規(guī)范約束執(zhí)行情況，以期為督促規(guī)范的有效落實(shí)提供參考。

1 "對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣的方法于2020年8月—9月選取湖南省某兩所醫(yī)院的3個(gè)精神科病房103例住院病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：在病房被實(shí)施保護(hù)性約束；病人或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軀體疾??；存在意識(shí)障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 保護(hù)性約束病人一般情況調(diào)查表

根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)、臨床保護(hù)性約束實(shí)施現(xiàn)狀及研究目的自行設(shè)計(jì)保護(hù)性約束病人一般情況調(diào)查表。1）病人一般資料：年齡、性別、診斷、住院次數(shù)、病程等；2）病人保護(hù)性約束應(yīng)用情況：約束部位、約束及解除時(shí)間等。其中每次保護(hù)性約束時(shí)長=約束解除時(shí)間-約束開始時(shí)間。

1.2.2 精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表

以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，通過查閱文獻(xiàn)，綜合精神科保護(hù)性約束相關(guān)法規(guī)、規(guī)范構(gòu)建查檢表，采用德爾菲法對(duì)14名精神心理護(hù)理領(lǐng)域資深專家進(jìn)行兩輪專家函詢，最終構(gòu)建的精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表內(nèi)容包括5個(gè)維度，共44個(gè)條目，其中，保護(hù)性約束的評(píng)估5個(gè)條目，保護(hù)性約束的決策3個(gè)條目，保護(hù)性約束的實(shí)施14個(gè)條目，保護(hù)性約束后的護(hù)理18個(gè)條目，保護(hù)性約束的不良影響4個(gè)條目。保護(hù)性約束規(guī)范執(zhí)行率=觀察點(diǎn)規(guī)范執(zhí)行例數(shù)/觀察點(diǎn)執(zhí)行總例數(shù)×100%。本研究中，精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表Cronbach's α系數(shù)為0.757，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item?level content validity index，I?CVI）為0.86～1.00，全體一致量表水平內(nèi)容效度（scale?level content validity index/universal agreement，S?CVI/UA）為0.93，量表水平的平均內(nèi)容效度指數(shù)（average scale?level content validity index，S?CVI/Ave）為0.99。

1.3 資料收集方法

1.3.1 招募和培訓(xùn)觀察員

在全省精神科?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)員中招募觀察員9名，均具有3年以上精神科臨床工作經(jīng)驗(yàn)。研究者對(duì)觀察員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后，課題負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)觀察員到各科室進(jìn)行調(diào)查，對(duì)觀察員進(jìn)行查檢表使用的一致性檢驗(yàn)，待其評(píng)估觀察時(shí)不受個(gè)人主觀情感影響、對(duì)查檢表評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)理解一致后方可進(jìn)行正式調(diào)查，要求觀察員對(duì)每次的約束記錄進(jìn)行日記總結(jié)，并將特殊事件重點(diǎn)標(biāo)注以備分析討論使用。

1.3.2 調(diào)查方法

觀察員利用?？谱o(hù)士培訓(xùn)臨床實(shí)習(xí)的機(jī)會(huì)進(jìn)入臨床工作，對(duì)護(hù)士的保護(hù)性約束行為進(jìn)行參與性觀察。取得醫(yī)院同意后與科室護(hù)士長協(xié)商，每個(gè)科室安排3名觀察員，觀察員班次交叉分布（白班08：01～16：00，晚班16：01～24：00，夜班00：01～08：00^[16]），保證各科室24 h均有1名觀察員進(jìn)行觀察。觀察員從醫(yī)務(wù)人員為病人實(shí)施保護(hù)性約束開始觀察、記錄，解除約束后停止觀察、記錄，如相同的病人接受多次約束，需重復(fù)記錄；如觀察員未在本班次完成病人約束情況的觀察、記錄，需與接班觀察員進(jìn)行交接班由接班觀察員繼續(xù)觀察并完成記錄。課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)匯總記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件EpiData 3.1雙人錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示。

2 "結(jié)果

2.1 保護(hù)性約束病人一般資料

103例保護(hù)性約束病人12～65（25.91±10.20）歲，其他一般資料見表1。

2.2 保護(hù)性約束使用特征

103例保護(hù)性約束病人共被約束233例次，約束時(shí)長為0.33～306.50 h，病人保護(hù)性約束使用特征見表2。

2.3 保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)情況

護(hù)士共實(shí)施233次約束，精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表各條目規(guī)范執(zhí)行情況見表3，精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)查檢表各維度平均規(guī)范執(zhí)行率見表4。

3 "討論

3.1 保護(hù)性約束病人一般資料

本研究約束病人中的精神分裂癥病人為66例（64.08%），雙相情感障礙為26例（25.24%）。Lykke等^[16]研究指出，精神分裂癥與約束使用相關(guān)，雙相情感障礙與約束使用相關(guān)性不明顯，可能與精神分裂癥病人存在幻聽、幻視、被害妄想等突發(fā)癥狀導(dǎo)致病情易被約束有關(guān)。Schnitzer等^[17]研究顯示，精神分裂癥和雙相情感障礙的病人更容易遭受約束，與本研究結(jié)果一致。精神分裂癥病人和雙相情感障礙病人需要引起醫(yī)務(wù)人員關(guān)注，針對(duì)兩種疾病病人應(yīng)尋找有效的約束替代措施。本研究中約束病人年齡12～65（25.91±10.20）歲，其中，gt;45歲的病人僅占6.80%，病人偏向于年輕化；非自愿入院的病人占64.08%，相對(duì)較多。已有研究指出，年輕、非自愿住院的病人更容易被約束，病人非自愿入院可以作為保護(hù)性約束實(shí)施的預(yù)測(cè)因素^[16，18]，這可能與年輕病人未能良好地控制自我行為、非自愿住院病人更加不愿意配合醫(yī)院管理，有較多外逃現(xiàn)象有關(guān)。本研究中，病程不超過5年的病人為75例（72.82%），與施忠英等^[19]研究結(jié)果相似，說明病程短的病人可能更容易被約束，可能與病人病情的接受度及控制程度有關(guān)。本研究中入院次數(shù)≤3次的約束病人占83.50%，來自農(nóng)村的病人占56.31%，高中及以下學(xué)歷的病人占68.93%，所占比例較高，這些因素是否是約束的影響因素有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果提示應(yīng)加強(qiáng)年輕、非自愿住院、病程較短病人的干預(yù)，通過加強(qiáng)宣教、積極引導(dǎo)病區(qū)設(shè)施的使用、建立良好的醫(yī)患關(guān)系以減少病人恐懼；通過及時(shí)治療以減少病人發(fā)生危險(xiǎn)行為的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 保護(hù)性約束使用特征

本研究結(jié)果顯示，保護(hù)性約束病人約束時(shí)長為0.33～306.50 h，不同病人間差異較大，與我國2009年數(shù)據(jù)^[19]、美國研究數(shù)據(jù)^[16]和意大利研究數(shù)據(jù)^[16]相比較長，說明我國精神科有必要采取措施減少約束時(shí)長。調(diào)查顯示，有17.17%保護(hù)性約束的約束時(shí)間gt;24 h，與艾伯等^[20]調(diào)查結(jié)果（最長約束時(shí)間為12 h）不一致，可能與本研究中醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士沒有及時(shí)為病人解除約束或與臨床缺乏解除約束的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士擔(dān)心解除約束后病人意外事件發(fā)生有關(guān)，也可能與護(hù)士對(duì)約束潛在風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不足有關(guān)。減少、規(guī)范保護(hù)性約束的使用是醫(yī)院管理者、工作人員以及病人和家屬代表共同關(guān)注的問題，了解約束使用情況的動(dòng)態(tài)變化十分必要^{[10，21]}。

本研究結(jié)果顯示，有81.12%保護(hù)性約束的約束部位為四肢約束，這與激越病人精神科處置專家共識(shí)^[14]中提倡最小化約束原則不一致，可能與護(hù)士對(duì)規(guī)范約束實(shí)施流程的了解不足有關(guān)，也可能與管理層未對(duì)此重視有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。本研究還顯示，護(hù)士白班時(shí)間的約束操作最多，為134例次（57.51%），其次為晚班，79例次（33.91%），夜班最少，為20例次（8.58%）；LI等^[22]研究顯示，約束多發(fā)生在夜班（54.8%），與本研究結(jié)果不一致，可能與科室收治病人的時(shí)間安排有關(guān)，剛?cè)朐旱牟∪瞬∏椴环€(wěn)定易被約束，且夜班常使用鎮(zhèn)靜藥物，病人躁動(dòng)發(fā)生較少。

3.3 保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)情況

本研究結(jié)果顯示，精神科保護(hù)性約束規(guī)范落實(shí)仍存在較多問題，需要采取措施促進(jìn)規(guī)范的落實(shí)。

3.3.1 約束評(píng)估和決策相關(guān)規(guī)范執(zhí)行情況

本研究結(jié)果顯示，在保護(hù)性約束的評(píng)估維度平均規(guī)范執(zhí)行率為84.46%，相對(duì)較高，但研究過程中發(fā)現(xiàn)，部分護(hù)士對(duì)保護(hù)性約束的評(píng)估缺乏全面性，與Eskandari等^[6]提出的“護(hù)士對(duì)約束作用的理解不深入”觀點(diǎn)一致，說明臨床約束評(píng)估存在不足。約束評(píng)估工具缺乏會(huì)造成約束濫用現(xiàn)象，制定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估工具是有必要的^[1，23]。保護(hù)性約束的決策維度平均規(guī)范執(zhí)行率為43.92%，相對(duì)較低，其中，“保護(hù)性約束實(shí)施前有醫(yī)生開具的醫(yī)囑（緊急情況下有口頭醫(yī)囑）”條目規(guī)范執(zhí)行率為24.03%，說明約束醫(yī)囑往往存在下達(dá)不及時(shí)現(xiàn)象，與已有研究結(jié)果相似^[1，23]。“病人約束后醫(yī)護(hù)患三方及時(shí)溝通，調(diào)整約束決策”條目規(guī)范執(zhí)行率僅為12.88%，說明在為病人實(shí)施、解除或更改約束方式時(shí)三方溝通較少。提示臨床需規(guī)范保護(hù)性約束醫(yī)囑的開立與執(zhí)行流程，考慮到病人病情的特殊性，如何達(dá)成醫(yī)護(hù)患三方?jīng)Q策有待進(jìn)一步研究；需制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)使保護(hù)性約束有據(jù)可依?！碍h(huán)境安全”“約束人員組織合適”“約束器具選用合適（安全性、有效性）”“身體約束前明確告知病人/監(jiān)護(hù)人/授權(quán)代理人約束目的，并征得同意，簽署知情同意書（緊急情況下可先約束再告知）”條目規(guī)范執(zhí)行率相對(duì)較高，說明在對(duì)約束器具的選用、環(huán)境的評(píng)估、病人潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及入院知情同意書的簽寫方面，護(hù)士執(zhí)行相對(duì)規(guī)范。

3.3.2 約束實(shí)施過程規(guī)范執(zhí)行情況

本研究結(jié)果顯示，保護(hù)性約束的實(shí)施維度平均規(guī)范執(zhí)行率為82.89%，相對(duì)較高?！凹s束前使用了語言降溫、改變病人所處環(huán)境、隔離等替代性措施”條目規(guī)范執(zhí)行率為59.66%，護(hù)士在為病人實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)會(huì)忽視約束替代措施的使用，與Hasan等^[2]研究結(jié)果中“護(hù)士對(duì)保護(hù)性約束替代措施相關(guān)知識(shí)較少”相似。約束替代措施的實(shí)施，可有效減少約束率及科室不良事件的發(fā)生，提升護(hù)理質(zhì)量，應(yīng)該關(guān)注約束替代措施的臨床落實(shí)^[5，24]?！凹s束部位選擇正確”條目規(guī)范執(zhí)行率為33.48%，“約束于床的過程有專人負(fù)責(zé)保護(hù)及支撐病人頭部等要害部位操作，確保病人氣道通暢及盡可能舒適”條目規(guī)范執(zhí)行率為61.80%，說明部分護(hù)士可能為盡快將病人控制牢固，忽視了最小化約束及對(duì)約束部位的選擇?！凹s束前與病人溝通保護(hù)性約束的目的”條目規(guī)范執(zhí)行率為72.53%，“約束過程中對(duì)病人有言語安撫”條目規(guī)范執(zhí)行率為81.55%，以上內(nèi)容未能執(zhí)行的原因可能與護(hù)士溝通技巧缺乏、同理心不足和人性化護(hù)理意識(shí)缺乏有關(guān)，應(yīng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行溝通與同理心的培訓(xùn)，以減少、規(guī)范約束的實(shí)施^[25]。“約束實(shí)施的主導(dǎo)者為精神科注冊(cè)護(hù)士和（或）醫(yī)生”“病人約束于床上（如果沒有，理由是否充分）”等條目規(guī)范執(zhí)行率相對(duì)較高，說明護(hù)士在約束時(shí)對(duì)約束的固定等的執(zhí)行較規(guī)范。

3.3.3 保護(hù)性約束后護(hù)理規(guī)范執(zhí)行情況

本研究結(jié)果顯示，保護(hù)性約束后的護(hù)理維度平均規(guī)范執(zhí)行率為51.31%，有待改善?！凹s束后予以病人必要的解釋和心理安撫”條目規(guī)范執(zhí)行率為37.34%，與Kavak等^[26]研究中“護(hù)士心理護(hù)理技能缺失”的研究結(jié)果一致。說明護(hù)士需進(jìn)行培訓(xùn)?！坝诩s束后24 h內(nèi)告知病人監(jiān)護(hù)人”條目規(guī)范執(zhí)行率較低，為19.74%，可能與護(hù)士認(rèn)為病人入院時(shí)已簽署知情同意書、病人家屬未在醫(yī)院等有關(guān)?！凹s束相關(guān)的護(hù)理記錄完善”條目規(guī)范執(zhí)行率為67.81%，說明臨床護(hù)理記錄缺失情況較多，與Lepping等^[27]研究結(jié)果相似，應(yīng)該加強(qiáng)此方面管理。本研究結(jié)果顯示，保護(hù)性約束后的護(hù)理維度中關(guān)于定時(shí)護(hù)理的相關(guān)條目，如“至少2 h放松1次約束帶，活動(dòng)肢體”“至少30 min查看并評(píng)估1次約束器具的固定、松緊度及位置，并觀察病人局部皮膚（完整性、顏色、溫度、感覺、末梢循環(huán)等）情況”規(guī)范執(zhí)行率也較低。住院病人身體約束護(hù)理^[15]強(qiáng)調(diào)按時(shí)護(hù)理的重要性，若不能定時(shí)關(guān)注病人皮膚、血運(yùn)、肢體功能、心理狀況或不能遵循約束解除指征，可能造成病人約束并發(fā)癥發(fā)生。此外，關(guān)于約束器具的清潔相關(guān)條目，如“約束器具專人專用，如有污染，隨時(shí)更換”“一次性約束器具及重復(fù)使用的約束器具按照要求進(jìn)行處理”也未引起重視，可能對(duì)病人舒適度及生理安全產(chǎn)生影響。以上問題均可能使保護(hù)性約束病人住院時(shí)間延長及生理、心理遭受損害，應(yīng)引起重視?！皩?duì)被約束的病人進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，確保病人的安全”“及時(shí)評(píng)估并滿足病人的生理需求”“病人處于約束狀態(tài)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員觀察并提高病人所處環(huán)境及床單位的舒適度”“約束病人有床旁交接班”等條目規(guī)范執(zhí)行率較高，說明在滿足病人基本需求、保證病人安全方面執(zhí)行較好。護(hù)士在保護(hù)性約束后的護(hù)理方面整體規(guī)范執(zhí)行情況較差，應(yīng)引起關(guān)注，加強(qiáng)此方面管理。

3.3.4 保護(hù)性約束不良影響的發(fā)生情況

保護(hù)性約束后部分病人會(huì)發(fā)生不良影響，包括生理和心理兩方面^[7]，生理上的損害主要為皮膚摩擦傷、壓力性損傷，與病人行為躁動(dòng)掙脫約束帶、護(hù)理人員未及時(shí)查看病人約束部位皮膚、長期臥床有關(guān)；心理上的傷害與未給予病人合理約束解釋及心理撫慰有關(guān)。此外，保護(hù)性約束實(shí)施過程中還可能導(dǎo)致工作人員受傷^[8]，與病人激越行為、實(shí)施者操作配合不默契有關(guān)。說明約束的使用存在一定的負(fù)面結(jié)果，是否使用約束需審慎考慮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展相應(yīng)的教育及醫(yī)務(wù)人員心理護(hù)理培訓(xùn)、心理干預(yù)，以減少對(duì)病人、醫(yī)務(wù)人員的傷害。

4 "小結(jié)

本研究所調(diào)查區(qū)域的精神科保護(hù)性約束使用情況不容樂觀，存在使用時(shí)間長、使用評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)缺乏、醫(yī)護(hù)患三方?jīng)Q策欠缺、約束替代措施落實(shí)不佳、最小化約束原則意識(shí)薄弱、定時(shí)護(hù)理內(nèi)容難以執(zhí)行、臨床約束不良事件發(fā)生等現(xiàn)象。建議護(hù)理管理者及臨床工作人員重視保護(hù)性約束的規(guī)范實(shí)施，加強(qiáng)對(duì)保護(hù)性約束相關(guān)法律法規(guī)及管理規(guī)范的學(xué)習(xí)及規(guī)范性操作，并針對(duì)存在的問題采取措施，提升護(hù)理質(zhì)量。由于人員、時(shí)間及地域限制，本研究廣度受到限制，未開展多中心調(diào)查，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大調(diào)查地區(qū)，對(duì)精神科保護(hù)性約束的規(guī)范實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行全面調(diào)查。今后還可在已有研究成果基礎(chǔ)上，針對(duì)保護(hù)性約束不規(guī)范的實(shí)施現(xiàn)象，探討工作人員規(guī)范實(shí)施保護(hù)性約束的影響因素。

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（本文編輯"陳瓊）