基于行為改變輪理論的出院準(zhǔn)備干預(yù)方案在COPD病人中的應(yīng)用

Application of discharge preparation intervention program based on behaviour change wheel theory in COPD patients

BAI Huimin， SHANG Linping

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author "SHANG Linping， E?mail： shanglp2002@163.com

Keywords""""chronic obstructive pulmonary disease，"COPD；"behaviour change wheel theory；"discharge readiness；"discharge guidance；"self?efficacy；"quality of life；"nursing

摘要""目的：探討基于行為改變輪（BCW）理論的干預(yù)方案對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病人出院準(zhǔn)備度的影響。方法：采用方便抽樣法選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科的COPD住院病人為研究對(duì)象，將2022年8月住院的35例病人作為對(duì)照組，2022年9月住院的34例病人作為干預(yù)組。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施基于BCW理論的干預(yù)方案。比較兩組病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我效能、生活質(zhì)量及非計(jì)劃再入院率。結(jié)果：干預(yù)組病人出院準(zhǔn)備度得分、出院指導(dǎo)質(zhì)量得分及出院時(shí)和出院后自我效能得分均高于對(duì)照組，出院時(shí)和出院后生活質(zhì)量得分均低于對(duì)照組。結(jié)論：基于BCW理論的干預(yù)方案可提高病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我效能及生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞""慢性阻塞性肺疾病（COPD）；行為改變輪理論；出院準(zhǔn)備度；出院指導(dǎo)；自我效能；生活質(zhì)量；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.030

我國(guó)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）死亡率和傷殘調(diào)整生命年負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)高于全球平均水平，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重^[1]，人均每年直接醫(yī)療費(fèi)用為445.9～22 078.7元，占當(dāng)?shù)啬昃杖氲?3.33%～118.09%^[2]。已有研究表明，COPD病人出院準(zhǔn)備不足，出院時(shí)仍有需求未得到滿足^[3]，出院后護(hù)理連續(xù)性中斷，30 d內(nèi)非計(jì)劃再入院率為2.6%～82.2%^[4]，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后和生活質(zhì)量。出院準(zhǔn)備要求從生理穩(wěn)定性、病人和家庭執(zhí)行自我護(hù)理管理方案的能力、執(zhí)行方案的自我效能、社會(huì)支持的可用性以及獲得醫(yī)療保健系統(tǒng)和社區(qū)資源的機(jī)會(huì)5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估，與行為改變輪（behaviour change wheel，BCW）理論的能力、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)契合。出院準(zhǔn)備既是一種狀態(tài)，也是一種過(guò)程，如果生活質(zhì)量提高，且短期內(nèi)沒(méi)有因同一疾病再次入院，則被認(rèn)為出院成功^[5]。本研究探討基于BCW理論的出院準(zhǔn)備干預(yù)方案對(duì)COPD病人的影響，以期為臨床構(gòu)建出院準(zhǔn)備干預(yù)方案提供參考。

1 "對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法選取山西省某三級(jí)甲等醫(yī)院呼吸內(nèi)科的COPD住院病人為研究對(duì)象，將2022年8月住院的35例病人作為對(duì)照組，2022年9月住院的34例病人作為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合COPD診治指南（2021年修訂版）的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡≥40歲；3）病情穩(wěn)定；4）病人及家屬知情并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤等其他嚴(yán)重疾病；2）存在認(rèn)知障礙，意識(shí)不清或精神疾病史。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 干預(yù)方案

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，住院期間主要采取面對(duì)面口頭宣教的方式，出院后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話隨訪。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組實(shí)施基于BCW理論的干預(yù)方案。1）干預(yù)前準(zhǔn)備：組建老年COPD病人出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)；構(gòu)建干預(yù)框架，根據(jù)APEASE[可接受性（acceptability）、實(shí)用性（practicability）、有效性（effectiveness）、可負(fù)擔(dān)性（affordability）、安全性（side?effects）、公平性（equity）]^[6]標(biāo)準(zhǔn)，排除BCW理論中的“強(qiáng)迫”和“限制”兩種干預(yù)功能；“激勵(lì)”這一干預(yù)功能經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)成本較高，精神獎(jiǎng)勵(lì)可能性較大，因此作為輔助功能；確定“教育”“說(shuō)服”“培訓(xùn)”“環(huán)境重組”“建?！薄皩?shí)現(xiàn)”6項(xiàng)干預(yù)功能為主要干預(yù)功能輔助干預(yù)方案的實(shí)施；編制老年COPD病人出院照護(hù)手冊(cè)；建立病友交流微信群。2）實(shí)施干預(yù)方案：分為入院24 h、住院期間、出院當(dāng)日、出院后1～3個(gè)月4個(gè)時(shí)間段，每個(gè)時(shí)間段對(duì)應(yīng)不同的干預(yù)措施，具體內(nèi)容見(jiàn)表2。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

入院時(shí)對(duì)病人自我效能、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；出院時(shí)對(duì)病人出院準(zhǔn)備度、出院指導(dǎo)質(zhì)量、自我效能及生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；出院后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)病人自我效能、生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；出院后3個(gè)月對(duì)病人非計(jì)劃再入院率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 出院準(zhǔn)備度

采用出院準(zhǔn)備度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。RHDS由Lin等^[7]漢化修訂，用于評(píng)價(jià)不同類型病人的出院準(zhǔn)備度，包含個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力及預(yù)期性支持3個(gè)維度，共12個(gè)條目，量表采用0～10分計(jì)分法，0分表示“完全沒(méi)準(zhǔn)備好”，10分表示“完全準(zhǔn)備好”，gt;7分認(rèn)為病人已做好出院準(zhǔn)備，各條目得分之和即為量表得分^[8]。量表Cronbach's α系數(shù)為0.89^[7]。

1.3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量

采用出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。中文版QDTS由王冰花等^[9]漢化修訂，包含出院前需要的知識(shí)、出院前實(shí)際獲得的知識(shí)及健康指導(dǎo)效果3個(gè)維度，共24個(gè)條目，采用0～10分計(jì)分法，各維度得分之和即為總分，總分越高代表出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。中文版QDTS的Cronbach's α系數(shù)為0.92，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.882～0.935^[9]。

1.3.3 自我效能

采用COPD病人自我效能評(píng)價(jià)量表（The COPD Self?Efficacy Scale，CSES）進(jìn)行評(píng)價(jià)。中文版CSES由黃金月等翻譯^[10]，用于評(píng)價(jià)COPD病人在不同情境下避免或應(yīng)付呼吸困難的自我效能，包括呼吸困難管理、情緒、體力活動(dòng)、環(huán)境/溫度、安全行為5個(gè)維度，共31個(gè)條目，采用1～5分計(jì)分法，得分越高代表個(gè)體管理COPD的自我效能水平越高。該量表重測(cè)信度為0.88^[11]。

1.3.4 生活質(zhì)量

采用COPD評(píng)估測(cè)試（COPD Assessment Test，CAT）問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)。CAT問(wèn)卷由Jones等^[12]研發(fā)，用以評(píng)估COPD病人健康相關(guān)生活質(zhì)量，包括咳嗽、咳痰、在家活動(dòng)受限等8個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～5分，得分越高代表病人健康相關(guān)生活質(zhì)量越差。量表Cronbach's α系數(shù)為0.805^[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定量資料滿足正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量方差分析進(jìn)行比較；定性資料用頻數(shù)、百分比（%）描述，采用χ²檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組病人出院準(zhǔn)備度得分比較（見(jiàn)表3）

2.2 兩組病人出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較（見(jiàn)表4）

2.3 兩組病人自我效能得分比較（見(jiàn)表5）

2.4 兩組病人生活質(zhì)量得分比較（見(jiàn)表6）

2.5 兩組病人非計(jì)劃再入院率比較（見(jiàn)表7）

3 "討論

3.1 基于BCW理論的干預(yù)方案可提高病人出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院準(zhǔn)備度高于對(duì)照組（Plt;0.05），與喻雅婷等^[14]研究結(jié)果相似，表明基于BCW理論的干預(yù)方案可提高COPD病人出院準(zhǔn)備度。出院指導(dǎo)質(zhì)量與教學(xué)內(nèi)容是否有關(guān)、病人是否愿意參與教學(xué)過(guò)程、護(hù)士的教學(xué)技能和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)出院教學(xué)交付方法相關(guān)^[15]，出院指導(dǎo)質(zhì)量對(duì)病人做好出院準(zhǔn)備以及向家庭過(guò)渡至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組出院指導(dǎo)質(zhì)量高于對(duì)照組（Plt;0.05）。原因可能為基于BCW理論的干預(yù)方案實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士能夠根據(jù)病人的理解能力及接受能力針對(duì)性地給予指導(dǎo)，并增加了宣教頻次，使病人接收到的內(nèi)容更全面，出院指導(dǎo)質(zhì)量提高。

3.2 基于BCW理論的干預(yù)方案可提高病人自我效能

慢性病管理的理論模型表明，自我效能感會(huì)影響病人的行為依從性^[16]，對(duì)促進(jìn)病人身體活動(dòng)^[17?18]、服藥依從性^[19]等具有意義。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組自我效能高于對(duì)照組（Plt;0.05），與王丹丹等^[20]研究結(jié)果相似。原因可能為BCW理論強(qiáng)調(diào)病人的動(dòng)力因素，使自我效能具體化，可通過(guò)提升病人的疾病知識(shí)和康復(fù)技能減輕病人的癥狀體驗(yàn)，提升病人的癥狀管理自我效能；通過(guò)給病人下發(fā)運(yùn)動(dòng)任務(wù)，并要求打卡監(jiān)督病人執(zhí)行，也有利于提高病人的運(yùn)動(dòng)自我效能。自我效能與行為依從相互影響，使病人進(jìn)入良性循環(huán)，有利于使病人樹(shù)立信心，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，減輕心理負(fù)擔(dān)，延緩疾病進(jìn)展。

3.3 基于BCW理論的干預(yù)方案可提高病人生活質(zhì)量

健康相關(guān)生活質(zhì)量被定義為個(gè)人對(duì)生活中的某個(gè)方面感到滿意或幸福，其受身體、心理、情感或社會(huì)功能等方面的影響^[21]。本研究使用CAT問(wèn)卷評(píng)估COPD病人健康相關(guān)生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，干預(yù)組生活質(zhì)量得分逐漸下降，且與對(duì)照組相比，下降趨勢(shì)更加明顯（Plt;0.05），說(shuō)明基于BCW理論的干預(yù)方案有利于改善病人癥狀，提高病人自我效能，使病人生活質(zhì)量提高，對(duì)照組生活質(zhì)量較低可能是由于出院后醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督不到位導(dǎo)致。

3.4 基于BCW理論的干預(yù)方案未能降低病人非計(jì)劃再入院率

再次入院可導(dǎo)致病人延遲康復(fù)并且?guī)?lái)不必要的痛苦。已有研究顯示，COPD病人非計(jì)劃再入院的主要原因是疾病的急性加重^[22]， 再入院也成為COPD病人社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增重的重要原因之一^[23]。Kim等^[24?25]研究顯示，COPD病人3個(gè)月內(nèi)再入院率為18%～39%，且已有研究結(jié)果顯示，27%的再入院可以預(yù)防^[26]。本研究干預(yù)組3個(gè)月再入院率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），可能與COPD病人出院短期內(nèi)的再入院影響因素較多，且干預(yù)樣本較少等有關(guān)。

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（本文編輯"陳瓊）