1例高齡巨大胸骨后甲狀腺腫病人介入序貫手術治療的護理

Nursing of interventional treatment followed by surgical therapy in an elderly patient with a huge retrosternal goiter

CHEN Fang， WU Yijun， HUANG Fangfang， ZHENG Huan， CAO Kai

The First Affiliated Hospital of Zhejiang University， Zhejiang 311100 China

Corresponding Author "WU Yijun， E?mail： wuwu5925@zju.edu.cn

Keywords """huge retrosternal goiter；"interventional embolization；"advanced age；"perioperative nursing；"enhanced recovery after surgery

摘要""總結1例高齡胸骨后巨大甲狀腺腫合并肺占位病人介入栓塞序貫手術治療的圍術期護理要點，包括介入栓塞序貫外科手術降低手術風險，做好全程護理；加強手術期呼吸道管理，預防氣管塌陷和氣道感染；注重全時域病情觀察，預防并發(fā)癥發(fā)生；基于人文關懷護理理念，制定心理干預對策；提供個性化出院指導，做好院外延續(xù)性護理。經(jīng)精心治療和護理，病人恢復好，無相關并發(fā)癥，術后7 d病人康復出院。

關鍵詞""巨大胸骨后甲狀腺腫；介入栓塞；高齡；圍術期護理；快速康復外科

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.036

巨大甲狀腺腫國內通常指甲狀腺最大直徑gt;8 cm或質量gt;500 g，或甲狀腺Ⅲ度腫大^[1?2]。胸骨后甲狀腺腫多見于腫瘤從甲狀腺下極墜入性生長，通常生長緩慢，病史較長，壓迫氣管、食管后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、吞咽困難等癥狀，部分向前外突出生長會嚴重影響外觀。手術是目前的主要治療手段^[3] 。巨大甲狀腺腫在臨床中并不常見，多數(shù)為良性疾病，但仍有一定的發(fā)病率，因進展緩慢，容易被忽視，所以在臨床中更應予以重視。2022年7月，我院收治1例巨大胸骨后甲狀腺腫合并肺占位的高齡病人，打破傳統(tǒng)治療方案，入院當晚立刻行雙側甲狀腺動脈介入栓塞及次日序貫外科手術，兩項治療在12 h內完成，經(jīng)8 d的治療及護理后，治愈出院，效果滿意。現(xiàn)將護理介紹如下。

1 "臨床資料

1.1 病例介紹

病人，女，82歲，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫40余年，以“巨大胸骨后甲狀腺腫”收治入院。病人40余年前至當?shù)蒯t(yī)院體檢，查頸部B超提示甲狀腺腫、甲狀腺毒癥，一直口服甲巰咪唑10 mg，每日1次，平素病人無呼吸困難，無聲音嘶啞，無突眼、消瘦等不適。近5年來，甲狀腺腫逐漸快速增大，現(xiàn)至排球大小，病人為求進一步診治遂來我院。入院查體：體溫36.9 ℃，心率76 /min，呼吸18 /min，血壓147/79 mmHg，精神可，胃納可，便秘，小便無殊，睡眠一般，近期體重無明顯增減。病人過去體質良好。甲狀腺+頸部淋巴結彩超提示甲狀腺腫大，形態(tài)失常，左側大小約9.10 cm×6.18 cm×13.10 cm，右側大小約12.0 cm×7.0 cm×11.0 cm，峽部2.2 cm，包膜完整，內部回聲不均勻，未見明顯結節(jié)，診斷意見為雙側甲狀腺彌漫性病變伴血供增多。超聲造影提示雙側甲狀腺呈豐富血供狀態(tài)。肺部CT平掃提示：右肺中葉腫塊，惡性傾向。附見：兩側甲狀腺腫大伴胸內甲狀腺腫，考慮病人巨大胸骨后甲狀腺腫，血供極為豐富。該病人發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫40余年一直未予重視，2022年我院體檢發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)高度提示肺惡性腫瘤，胸外科要求先行處理巨大胸骨后甲狀腺腫，新增的肺部疾病讓病人對巨大甲狀腺腫有了要治療的決心，經(jīng)家屬和胸外科甲狀腺外科醫(yī)生的鼓勵，入院我科。

1.2 治療方法與轉歸

病人高齡，腫塊巨大且部分位于胸骨后，手術風險極高，科室立即成立由科主任為組長的甲狀腺外科診療團隊，聯(lián)合麻醉科、耳鼻喉科、胸外科、重癥監(jiān)護室和護理團隊組成多學科診療團隊，經(jīng)多學科合作討論決定后為病人制訂個體化診療、護理和康復方案。巨大甲狀腺腫血供極為豐富，巨大腫瘤手術難度大，術中出血多，嚴重影響手術視野，延長手術時間，有時可因出血過多或損傷甲狀腺周圍組織器官引起不良后果，易發(fā)生難以控制的大出血和甲狀腺功能亢進危象。介入栓塞可堵塞甲狀腺粗大的血管，使甲狀腺腫部分消退"，并減少術中甲狀腺出血，可最大限度降低術中大量出血對病人造成的危害^[4]。有文獻報道，甲狀腺動脈栓塞結合手術切除治療巨大甲狀腺腫的價值，效果可靠且安全，可減少術中出血和并發(fā)癥"，增加手術切除的機會^[4?6]。但相關文獻報道，術前僅做70%～80%的血管栓塞，且外科手術均為介入栓塞術后7～14 d進行，需多次入院治療，診療過程長，因仍有20%～30%的血管未栓塞，術中出血的風險仍相對較高。術前病人行100%的雙側甲狀腺動脈介入栓塞，在介入栓塞后12 h內即刻進行外科切除，術中病損切除徹底，術中出血僅30 mL，且整個診療過程時間明顯縮短，治療一步到位，也大大縮短了病人介入栓塞后引起的局部疼痛的時間，也緩解了因診療過程長而引發(fā)的心理問題。該病人于入院后23：00在局部麻醉下先行雙側甲狀腺動脈栓塞術，于次日08：00在全身麻醉下行胸骨后甲狀腺病損切除術+雙側甲狀腺次全切除術+甲狀旁腺移植術，經(jīng)過順利，術中出血僅30 mL，術后轉重癥監(jiān)護室治療，并繼續(xù)保持氣管插管狀態(tài)預防氣管塌陷，遵醫(yī)囑對癥支持治療。術后3 d，拔除氣管插管后轉回普通病房。該病例經(jīng)精心治療及護理，術后恢復順利，病人無相關并發(fā)癥，病人對效果極為滿意，于術后7 d出院。隨訪8個月，甲狀腺術后4個月行肺癌根治術，預后均良好。

2 "護理

2.1 介入栓塞序貫外科手術降低手術風險，做好全程護理

介入栓塞和外科手術在12 h內序貫進行，雖然一步到位明顯縮短了整個診治過程的時間，同時也增加了治療和護理的難度，再加上高齡伴肺占位病人的特殊性，做好細致的全程護理尤為重要。

2.1.1 充分細致的術前多學科風險評估

協(xié)助病人完善各項檢查和會診。喉鏡檢查了解聲帶功能正常；四肢血管B超了解四肢動靜脈情況；心臟超聲及動態(tài)心電圖了解心功能情況。評估病人有無呼吸道壓迫癥狀、吞咽障礙、睡眠等情況。對本例病人全面評估后心肺可耐受全身麻醉手術，聲帶運動良好，吞咽功能正常。術前遵醫(yī)囑口服碘劑2周，完善充分的術前準備。

2.1.2 體位訓練

頭頸部過伸位是甲狀腺手術的常用體位，而老年人普遍存在脊柱退行性病變導致頸部無法過度伸展，術后可能會出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，術前體位訓練可提高病人對手術體位的耐受性。預住院期間指導病人在家進行甲狀腺手術體位訓練，取仰臥位，雙側肩下放置軟枕，墊高頸部"20～30 cm，頭后仰，每次30 min，每天2次，根據(jù)耐受情況酌情延長訓練時間，入院后護士加強指導。

2.1.3 術后護理

1）嚴密觀察生命體征，做好傷口引流管護理：本例病人腫瘤體積較大，腫瘤切除后創(chuàng)面大且滲液較多，常規(guī)放置負壓引流管，防止術后出現(xiàn)壓迫窒息、切口感染等并發(fā)癥^[7]。術后密切關注引流情況，觀察各時間段引流液量、顏色、皮下積液情況，若引流液連續(xù)引出、鮮血樣、多于100 mL/h立即通知醫(yī)生處理。注意保持引流管通暢，妥善固定后高舉平臺法固定管道，防止滑脫。該病人術后傷口無活動性出血，無非計劃性拔管、導管堵塞等。2）保障足夠營養(yǎng)：該病人創(chuàng)面大，考慮術后可能由于頸部腫脹和疼痛，吞咽動作相應降低，甚至不敢吞咽，術中給予留置胃管，既能幫助術者在術中對食管位置的恒定，又可在術后采取腸內腸外營養(yǎng)相結合的方式來保障足夠的營養(yǎng)攝入，護士做好留置胃管的護理。術后3 d拔除胃管，指導病人采取經(jīng)口飲食，以營養(yǎng)豐富的半流質逐漸過渡到軟食。3）協(xié)助病人早期活動，預防靜脈血栓的發(fā)生。主管護士指導落實主動及被動踝泵運動，主管護士每日落實評價，每隔2 h協(xié)助翻身活動，轉入普通病房后協(xié)助室內活動。

2.2 加強圍術期呼吸道管理，預防氣管塌陷和氣道感染

1）高齡病人肺組織彈性減弱，普遍存在呼吸功能下降等情況，該病人合并肺部占位，術前預住院期間教會病人使用呼吸訓練器，讓病人在家進行訓練，具體操作：操作前評估病人鎮(zhèn)痛效果，再協(xié)助病人取半臥位或坐位，指導病人含住呼吸訓練器咬嘴勻速吸氣，"使浮球在標準格停留盡可能長的時間，吸氣結束松開咬嘴呼氣，每日3次，每次15 min。2）預防氣管塌陷的護理：在移除巨大的甲狀腺腫后，有較高氣管軟化或塌陷的風險，一般預防氣管塌陷的方法包括氣管插管、氣管切開、氣管支架植入和氣管懸吊術。該病人術后采取氣管插管來預防氣管軟化塌陷，預防性留置氣管插管，對氣管環(huán)有支撐、重建作用。術后"48～72 h，滲出物的凝固硬化、局部肉芽組織增生、使氣管與周圍組織形成粘連^[8]。在氣管插管期間，護士吸痰嚴格執(zhí)行無菌操作，密切觀察病人呼吸節(jié)律、血氧飽和度等情況。妥善固定呼吸機管道支架，最大限度地減少由于呼吸機管道因重力對口腔和咽喉造成的機械性損傷。該病人輔助通氣過程中無血氧飽和度下降及痰液堵塞呼吸道等并發(fā)癥，術后第3天順利拔除氣管插管。3）預防呼吸道感染的護理：圍術期有效控制氣道感染，是加速康復的措施之一。術前指導病人清淡飲食，注意保暖，預防呼吸道感染。病人合并肺部疾病、年齡gt;80歲，遵醫(yī)囑合理、有效使用抗生素，嚴密監(jiān)測體溫、白細胞計數(shù)等實驗室指標。對病人實施吸痰等各項操作時，嚴格無菌操作，氣管插管輔助通氣時口腔較干燥，及時給予濕潤口腔，減少口腔細菌滋生。為防止因叩背導致手術創(chuàng)面出血，甲狀腺術后叩背力度控制在較小且有效的范圍，叩背后指導病人有效咳嗽，排出痰液。同時，病房減少人員流動，保持空氣流通，避免交叉感染，該病人無肺部相關感染并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 注重全時域病情觀察，預防并發(fā)癥發(fā)生

2.3.1 介入栓塞并發(fā)癥的觀察及護理

2.3.1.1 栓塞綜合征

1）疼痛：由于甲狀腺動脈栓塞后持續(xù)缺血、濾泡細胞腫脹壞死而致，栓塞后"3～4 h開始出現(xiàn)頸部疼痛，可根據(jù)病人不同的疼痛程度給予相應處理。2）發(fā)熱：由于雙側甲狀腺動脈介入栓塞后致部分甲狀腺組織慢慢缺血、壞死而產(chǎn)生吸收熱，一般在術后會有不同程度的發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，如體溫在"38.5 ℃以上可給予物理降溫，必要時給予藥物治療。

2.3.1.2 異位栓塞

由于介入操作過程中可能附壁血栓或粥樣斑塊脫落或栓塞劑返流引起眼、腦、脊髓及肢體動脈異位栓塞^[9]。術后密切觀察肢體感覺、運動、足背動脈搏動強弱、皮溫、皮色情況。若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生配合相應處理。該病人介入栓塞后體溫為36.5～37.0 ℃，能耐受疼痛，未發(fā)生異位栓塞，均無特殊處理。

2.3.2 外科手術并發(fā)癥的觀察及護理

術后出血、甲狀旁腺功能低下、喉上及喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺術后三大并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)和處理極為關鍵^[10]。

2.3.2.1 術后出血

術后出血是甲狀腺術后較嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為0.1%～6.5%^[11]，術后出血易出現(xiàn)呼吸困難和窒息，甚至可危及生命，早期發(fā)現(xiàn)和及時處理非常關鍵，術后出血多發(fā)生在術后24 h內^[12]。1）圍術期對病人和家屬有效落實健康宣教，告知其嚴重性，規(guī)避相關風險。2）病人既往便秘，給予緩瀉劑，防止用力排便導致的傷口出血。3）術后護士嚴密監(jiān)測病人生命體征、傷口及引流情況。

2.3.2.2 甲狀旁腺功能低下

甲狀旁腺功能低下是甲狀腺手術的術后嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5% ～83.0%^[13]。因甲狀旁腺在人體的解剖位置變異較大且與甲狀腺位置的相對不確定性，同時醫(yī)生經(jīng)驗不足情況下甲狀旁腺與淋巴及脂肪組織肉眼難以辨別，術中可能傷及甲狀旁腺或使得甲狀旁腺的血供受阻導致暫時性或永久性甲狀旁腺功能低下，出現(xiàn)與高磷血癥相關低鈣血癥。主要表現(xiàn)為四肢遠端麻木、口周麻木及四肢抽搐或無癥狀低鈣血癥等。護士嚴密觀察病人是否有相關癥狀，遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質，遵醫(yī)囑用藥。

2.3.2.3 喉上及喉返神經(jīng)損傷

喉上及喉返神經(jīng)與甲狀腺解剖位置關系密切，損傷后病人自覺癥狀較為明顯，可嚴重影響病人術后的生活質量。喉上神經(jīng)內支損傷，喉部黏膜感覺喪失，進食飲水容易誤咽發(fā)生嗆咳；外支損傷引起聲帶松弛、音調降低^[13]。喉返神經(jīng)單側損傷、可引起聲音嘶啞，雙側損傷引起呼吸不暢甚至窒息^[14]。本例病人術后無出血發(fā)生，術后血清鈣均在正常值，無低血鈣癥狀，該病人拔除氣管插管后發(fā)音清，無誤咽嗆咳、聲音嘶啞、呼吸不暢等情況。

2.4 基于人文關懷護理理念，制定全程的心理干預對策

病人對發(fā)病40多年的疾病一直持不重視的態(tài)度，不了解該病不處理及長期用藥對身體造成的損害，但由于突如其來的肺部高度可疑惡性疾病，病人出現(xiàn)恐懼、焦慮等心理問題，才有了治療的決心。且高齡病人對于手術均存在較大的心理恐慌， 加上介入栓塞和手術將在短時間內序貫進行也增加病人焦慮、抑郁等不良情緒。"鑒于此，我科為該病人制定了個體化的全程心理干預對策。具體措施：1）從病人住院到出院，固定高年資有經(jīng)驗的責任護士，保持護理的連續(xù)性，保障高水平的治療、護理的同時家屬全程陪伴并參與病人的康復過程；2）主管醫(yī)生、護士詳細向病人解釋術前先行介入栓塞治療的優(yōu)點和目的，外科手術治療的目的和圍術期注意事項，取得病人配合；3）鼓勵家屬積極賦能，幫助病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心讓其以良好的心態(tài)接受治療；4）隨時關注病人的情緒，動態(tài)了解和掌握病人的心理狀況及需求。病人圍術期醫(yī)生?護士?家屬三位一體、相輔相成進行心理干預，讓病人戰(zhàn)勝疾病的勇氣大增^[15]。整個診療過程病人積極配合治療，依從性好。

2.5 提供個性化出院指導， 做好院外延續(xù)性護理

病人高齡，來自農村，文化程度不高，護士采用通俗易懂的語言進行針對性、個體化的出院健康宣教，同時對家屬也給予充分的宣教，并得到病人和家屬的有效反饋，確保出院健康宣教落實的有效性。出院后有專科護士專門對該病人進行定期電話或微信（家屬）隨訪，我院已開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”，運用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術，為出院病人提供護理服務。互聯(lián)網(wǎng)具有時效性與廣泛性，將其與延續(xù)性護理深度融合，彌補了傳統(tǒng)延續(xù)性護理的不足。通過電話、微信及“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”動態(tài)了解病人居家時的自我管理情況，及時指導與干預，隨訪病人切口愈合情況、是否定期復診、是否按時用藥，有無心慌、出汗、手抖、表情淡漠、怕冷、乏力等醫(yī)源性甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退癥狀，有無手足發(fā)麻、抽搐等低鈣癥狀及病人飲食、活動、睡眠等情況，并給予動態(tài)指導。病人術后隨訪8個月，復查甲狀腺功能、鈣離子及甲狀旁腺激素各項指標均正常。

3 "小結

高齡病人由于機體生理儲備下降，全身細胞退化，免疫功能減弱，修復能力下降，因而增加了手術風險；巨大甲狀腺腫又多發(fā)于老年人群。高齡及甲狀腺腫體積巨大均增加了手術難度，介入栓塞序貫外科手術治療最大限度地降低了術中大量出血的風險，也明顯縮短了整個治療周期，一步到位完成治療加速康復。但短時間內介入治療和外科手術的雙重打擊，增加了治療和護理的難度，也增加了病人的心理恐慌，所以對圍術期的護理要求極高。如何做好高齡巨大胸骨后甲狀腺腫病人介入栓塞序貫外科手術治療的護理，值得進一步探索。建議可結合快速康復理念，找準圍術期護理的重點和難點，為病人制訂個性化的護理措施，確保病人快速、有效康復。

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（本文編輯"崔曉芳）