導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的危險(xiǎn)因素

賈秀芬 劉玉平 龍淑紅 王興

Study on risk factors of catheter dysfunction of idle totally implantable access port in patients with cancer

JIA Xiufen， LIU Yuping， LONG Shuhong， WANG Xing

Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University， Jiangsu 221000 China

Corresponding Author ?LIU Yuping， E?mail： 1647221333@qq.com

Keywords??totally implantable access port；?catheter dysfunction；?catheter idle；?risk factors；investigation and study

摘要??目的：了解導(dǎo)管閑置期腫瘤病人完全植入式輸液港功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素，為相關(guān)護(hù)理干預(yù)提供理論依據(jù)。方法：選取2020年11月—2022年11月就診于我院靜脈治療護(hù)理門診攜帶輸液港的導(dǎo)管閑置期腫瘤病人為研究對(duì)象，分析導(dǎo)管功能障礙的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：共納入660例導(dǎo)管閑置期腫瘤病人，行輸液港維護(hù)觀察3 756例次。660例病人中104例（15.76%）在帶管過程中出現(xiàn)功能障礙；發(fā)生輸液港功能障礙562例次（14.96%）。多因素分析結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、血栓史是輸液港功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（均P<0.01）。結(jié)論：導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能狀態(tài)與體質(zhì)指數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、血栓史密切相關(guān)，在維護(hù)過程中需對(duì)有功能障礙危險(xiǎn)因素的病人加強(qiáng)關(guān)注和宣教。

關(guān)鍵詞??完全植入式輸液港；導(dǎo)管功能障礙；導(dǎo)管閑置；危險(xiǎn)因素；調(diào)查研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.022

完全植入式輸液港（totally implantable access port）簡(jiǎn)稱輸液港，主要用于需中心靜脈輸液治療的病人，相對(duì)其他種類的中心靜脈輸液裝置，因具有攜帶方便、并發(fā)癥少和維護(hù)周期長(zhǎng)等特點(diǎn)^[1]，近年來逐漸在臨床被接受和推廣。美國靜脈輸液治療協(xié)會(huì)（Intravenous Nurses Society，INS）指南中明確規(guī)定，在使用各類靜脈輸液裝置前需評(píng)估導(dǎo)管功能，以保證輸液安全^[2]，功能障礙是輸液港最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，研究報(bào)道其發(fā)生率為2.8%～15.2%^[3?7]。了解導(dǎo)管閑置期輸液港功能障礙的影響因素能夠?yàn)椴∪藢?shí)施針對(duì)性宣教提供依據(jù)，然而輸液港需每4周沖封管1次^[2]，針對(duì)導(dǎo)管功能影響因素的研究需結(jié)合病人因素、導(dǎo)管因素和當(dāng)次維護(hù)等因素，針對(duì)輸液港功能障礙影響因素的研究存在評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致、影響因素分析不全面等問題^[3?5]，且鑒于輸液港留置時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)3～5年，導(dǎo)管閑置會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生概率，給病人帶來風(fēng)險(xiǎn)^[8]。目前尚未檢索到針對(duì)輸液港閑置期風(fēng)險(xiǎn)因素的研究。本研究旨在使用功能分級(jí)評(píng)估表調(diào)查閑置期輸液港功能障礙發(fā)生情況，分析其影響因素，為功能障礙的預(yù)防提供相關(guān)依據(jù)。

1 ?對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

以非概率抽樣中的便利抽樣法選取2020年11月—2022年11月就診于我院靜脈治療護(hù)理門診攜帶輸液港導(dǎo)管閑置期的腫瘤病人為研究對(duì)象，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道門診病人輸液港導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率為13.3%^[6]，α=0.05，容許誤差為0.06，考慮到20%的無效樣本，得出總樣本量為655。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)病理組織學(xué)檢查診斷符合腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）在我院行輸液港植入；3）已通過輸液港完成化療；4）本次維護(hù)前3個(gè)月未經(jīng)輸液港接受過輸液治療；5）自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在嚴(yán)重精神障礙；2）輸液港座感染無法評(píng)估導(dǎo)管功能；3）存在嚴(yán)重心、肺、腎功能不全。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 病人資料調(diào)查表

調(diào)查表為通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索后，經(jīng)過分析歸納，并在對(duì)6名靜脈治療專科護(hù)士（國家級(jí)?？谱o(hù)士1人、省級(jí)?？谱o(hù)士4人、市級(jí)專科護(hù)士1人）進(jìn)行咨詢的基礎(chǔ)上制定而成，確定影響因素。1）一般因素：包括病人性別、年齡等人口學(xué)資料；2）疾病相關(guān)因素：包括診斷、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病程、高血壓史、血栓史等；3）輸液港相關(guān)因素：包括維護(hù)間隔、置管部位、留置時(shí)長(zhǎng)、尖端位置等。調(diào)查表的內(nèi)容效度為0.946。

1.2.1.2 輸液港功能分級(jí)評(píng)估表

參照李金花等^[9]開發(fā)的輸液港功能分級(jí)評(píng)估表，將導(dǎo)管功能分為4級(jí)：1級(jí)為回抽（至少1 mL血）及推注（至少3 mL液體）均無阻力；2級(jí)為回抽及推注至少有1項(xiàng)困難，提示輸液港功能下降；3級(jí)是回抽及推注中有1項(xiàng)不能進(jìn)行，提示導(dǎo)管功能進(jìn)一步下降；4級(jí)是指回抽和推注均不能，提示導(dǎo)管功能喪失。1級(jí)提示功能正常，2～4級(jí)提示功能障礙。

1.2.2 資料收集方法

獲得病人知情同意后通過電子信息管理系統(tǒng)和現(xiàn)場(chǎng)2種方式收集資料。采用輸液港功能分級(jí)評(píng)估表評(píng)估病人導(dǎo)管功能。資料由經(jīng)過培訓(xùn)的門診護(hù)士收集，對(duì)納入病人持續(xù)觀察，如前次已進(jìn)行過資料收集，且前次導(dǎo)管功能障礙未予妥善處理，則下次不納入資料收集。

1.2.3 輸液港維護(hù)、功能評(píng)估和障礙處理方法

由從事門診導(dǎo)管維護(hù)的專職靜脈治療護(hù)理門診護(hù)士進(jìn)行輸液港維護(hù)、功能評(píng)估和障礙處理。維護(hù)和評(píng)估同步，步驟依次如下：維護(hù)前全面評(píng)估；消毒后選擇10 mL空注射器連接無損傷針，無損傷針斜面與輸液港港座出口方向相反；回抽1 mL以上血液、棄去；選擇10 mL管徑的預(yù)充式?jīng)_管注射器脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，即“推?停?推”；使用100 U/mL稀釋肝素液3 mL正壓封管；做好健康宣教。對(duì)輸液港功能2～4級(jí)者，根據(jù)情況給予下述處理：生理鹽水沖洗；指導(dǎo)病人咳嗽；指導(dǎo)病人改變體位、活動(dòng)肢體；調(diào)整無損傷針位置；重新插針；拍攝輸液港定位X片；遵醫(yī)囑進(jìn)行尿激酶封管；造影；介入科會(huì)診等^[6]。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。組間比較采用χ²檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 導(dǎo)管閑置期腫瘤病人一般資料

共納入660例導(dǎo)管閑置期腫瘤病人，行輸液港維護(hù)觀察3 756例次。年齡3～94（49.75±12.29）歲；男160例，女500例；小學(xué)及以下321例，中學(xué)243例，?？萍耙陨?6例；帶港時(shí)間為6～72個(gè)月；乳腺系統(tǒng)腫瘤264例，血液系統(tǒng)腫瘤193例，消化系統(tǒng)腫瘤154例，其他系統(tǒng)腫瘤49例。

2.2 導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的發(fā)生和處理

660例病人中104例（15.76%）在帶管過程中有功能障礙史；3 756例次輸液港維護(hù)中共562例次（14.96%）出現(xiàn)了功能障礙，其中輸液港功能2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)分別為502例次（89.32%）、49例次（8.72%）和11例次（1.96%）。562例次功能障礙中有554例（98.58%）處理成功；1例經(jīng)處理后導(dǎo)管功能仍為4級(jí)、遵醫(yī)囑取出港體；其余7例導(dǎo)管功能均為3級(jí)（均為推注流暢但回抽無血液），其中6例X線胸片顯示導(dǎo)管在位且完整，1例顯示導(dǎo)管折反，經(jīng)介入等科室會(huì)診后取出輸液港。

2.3 導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙發(fā)生的影響因素

2.3.1 影響導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、體質(zhì)指數(shù)、自理能力、置管醫(yī)生、導(dǎo)管尖端位置和血栓史是病人出現(xiàn)導(dǎo)管功能障礙史的危險(xiǎn)因素（均P<0.01），詳見表1。

2.3.2 導(dǎo)管功能障礙影響因素的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、體質(zhì)指數(shù)、自理能力、置管醫(yī)生、導(dǎo)管尖端和血栓史）進(jìn)行Logistic回歸，結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)、導(dǎo)管尖端位置和血栓史是導(dǎo)管功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，詳見表2、見表3。

3 ?討論

3.1 導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙發(fā)生情況

INS指南指出，治療間歇期應(yīng)定期維護(hù)以評(píng)估導(dǎo)管功能，導(dǎo)管功能的評(píng)估方法包括沖洗管路和回抽血液^[2]。由于腫瘤病人肢體活動(dòng)相對(duì)減少以及輸液港長(zhǎng)期留置等特性增加了導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率^[7]，本研究共評(píng)估了660例病人，有104例（15.76%）病人在帶港過程中出現(xiàn)了功能障礙；行維護(hù)觀察3 756次，共562例次（14.96%）在單次維護(hù)中出現(xiàn)了功能障礙。王麗英等^[6]分析了1 047例病人的輸液港功能，結(jié)果顯示，導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率約為13.3%，與本研究結(jié)果相近。562例次輸液港功能障礙中，回抽及推注至少有1項(xiàng)困難502例次（89.32%）、回抽及推注中有1項(xiàng)不能進(jìn)行49例次（8.72%），回抽和推注均不能11例次（1.96%）。以上提示輸液港導(dǎo)管功能障礙發(fā)生率相對(duì)較高，其中占比最多的是回抽及推注至少有一項(xiàng)困難，進(jìn)一步發(fā)展可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管完全堵塞，在實(shí)際臨床維護(hù)過程中，如不是專業(yè)人員，此類功能障礙可能會(huì)被忽略，因此需專業(yè)人員進(jìn)行合理評(píng)估，并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)。眾多研究對(duì)導(dǎo)管堵塞的定義是回抽血液和推注0.9%生理鹽水均不能^[4]，而對(duì)回抽或推注困難等導(dǎo)管功能下降的評(píng)估比較欠缺。王麗英等^[6，9]研究在借鑒國外量表的基礎(chǔ)進(jìn)一步完善了導(dǎo)管功能評(píng)估的流程，為合理評(píng)估輸液港導(dǎo)管功能提供參考依據(jù)。目前對(duì)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周植入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）閑置定義為超24 h未用于輸注藥物或拔除^[8]，但尚未檢索到對(duì)輸液港閑置的定義和風(fēng)險(xiǎn)研究。

3.2 導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的預(yù)防和處理

通過文獻(xiàn)回顧總結(jié)了輸液港功能障礙后的處理措施主要包括：生理鹽水沖洗、咳嗽、改變體位、活動(dòng)肢體、調(diào)整無損傷針位置、重新插針、拍攝輸液港定位X片、遵醫(yī)囑尿激酶封管、造影和介入科會(huì)診等^{[6，9?10]}。國外針對(duì)減少導(dǎo)管堵塞預(yù)防措施研究眾多，有研究編制肩部活動(dòng)操引導(dǎo)病人從置港前1 d開始鍛煉，每天2次，每次15 min，鍛煉時(shí)長(zhǎng)3個(gè)月，能夠顯著降低導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率^[11]；通過開發(fā)基于移動(dòng)醫(yī)療的血管通路居家護(hù)理平臺(tái)，提高病人自我管理能力，對(duì)降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管堵塞等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也有顯著效果^[12]。因輸液港維護(hù)操作的專業(yè)性，輸液港的評(píng)估、維護(hù)、使用和并發(fā)癥的處理都需要接受嚴(yán)格的培訓(xùn)、具備相應(yīng)知識(shí)和技能的專業(yè)人員方可操作^[13]。隨著護(hù)理亞?？频陌l(fā)展，靜脈治療護(hù)理?？谱o(hù)士培養(yǎng)在提高靜脈導(dǎo)管維護(hù)能力、科研創(chuàng)新能力和輸液工具的合理選擇能力等方面意義重大^[14]，同時(shí)也滿足了促進(jìn)靜脈治療護(hù)理亞?？撇粩嗫v深發(fā)展的需求。

3.3 導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素分析

輸液導(dǎo)管堵塞的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，包括個(gè)體和疾病因素，如體質(zhì)指數(shù)、腫瘤類型、血栓史、糖尿病、D?二聚體、置管部位，藥物使用、導(dǎo)管種類和病人習(xí)慣等^{[7，15?16]}。目前，針對(duì)中心靜脈類導(dǎo)管功能障礙影響因素的研究眾多，但針對(duì)輸液港功能障礙風(fēng)險(xiǎn)因素分析的研究尚欠缺，且多為回顧性分析，存在評(píng)價(jià)指標(biāo)不一致、影響因素分析不全面等問題^[7]。本研究多因素分析結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、血栓史是輸液港功能障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（均P<0.01）。有研究分析了腫瘤病人耐高壓注射型經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管堵管風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)≥24 kg/m²時(shí)堵管發(fā)生率顯著提高^[17?18]，與本研究結(jié)果一致。體質(zhì)指數(shù)偏高會(huì)干擾血脂及血糖代謝，進(jìn)而增強(qiáng)凝血系統(tǒng)的活性、降低纖維蛋白溶解活性，導(dǎo)致血栓發(fā)生率升高^[19]。因此，建議評(píng)估病人體質(zhì)指數(shù)，將肥胖管理納入腫瘤病人管理中。研究指出，導(dǎo)管末端位置應(yīng)置于上腔靜脈下1/3、上腔靜脈與右心房連接處可減少導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率^{[1?2，20]}。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端位置在氣管隆突下2.0個(gè)椎體以下是導(dǎo)管功能障礙的保護(hù)性因素。因此，建議引入腔內(nèi)心電圖、腔內(nèi)3CG定位和經(jīng)胸心臟超聲等床旁輔助導(dǎo)管尖端定位技術(shù)，以彌補(bǔ)X線片定位不能在術(shù)中直接觀察到導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)位置的不足，提高尖端定位理想率。此外，研究顯示有血栓史病人一般纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性較低，血液高凝，血小板易聚集形成血栓，會(huì)增加導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率^[21]，與本研究結(jié)果一致。汪惜鳳等^[22]基于11篇文獻(xiàn)，涉及2 268例病人的Meta分析結(jié)果顯示，維護(hù)時(shí)間>28 d與≤28 d相比，導(dǎo)管堵塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.84，95%CI（0.54，1.31），P=0.44]，因納入的證據(jù)級(jí)別相對(duì)較高，因此本研究未對(duì)維護(hù)間隔進(jìn)行進(jìn)一步分析。

4 ?小結(jié)

綜上所述，體質(zhì)指數(shù)、導(dǎo)管尖端位置、血栓史等均是導(dǎo)管閑置期腫瘤病人輸液港功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素。因此，可針對(duì)上述指標(biāo)識(shí)別高危人群，提前針對(duì)性給予干預(yù)，在合理輸液港功能評(píng)估的基礎(chǔ)上，靜脈治療?？谱o(hù)士的介入能夠解決大部分的功能障礙。但本研究為橫斷面調(diào)查，對(duì)導(dǎo)管維護(hù)間隔、留置時(shí)長(zhǎng)、有無咳嗽、飲水習(xí)慣等數(shù)據(jù)欠缺深入分析，且未針對(duì)輸液港導(dǎo)管閑置和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研究，需后續(xù)在臨床進(jìn)行前瞻性、縱向研究，以深入探索影響導(dǎo)管功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素并構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，以進(jìn)行預(yù)防和識(shí)別早期功能障礙的發(fā)生。

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（收稿日期：2023-04-04；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）