基于多學科協(xié)作的PDSA循環(huán)在靜脈血栓栓塞癥防治中的應用

李有 周蕓 尉志剛 王燦 王敬賢 彭盼

Application of PDSA circulation based on multidisciplinary collaboration in the prevention and treatment of venous thromboembolism

LI You， ZHOU Yun， WEI Zhigang， WANG CAN， WANG Jingxian， PENG Pan

School of Management， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author ?ZHOU Yun， E?mail： zhouyun_sx@163.com

Keywords??venous thromboembolism，VTE；?quality management；?continuous improvement；?plan?do?study?act，?PDSA circulation；?multidisciplinary collaboration；nursing

摘要??目的：探討plan?do?study?act（PDSA）循環(huán)在提升靜脈血栓栓塞癥（VTE）防治質(zhì)量方面的作用，為健全VTE防治管理體系、提高VTE防治水平提供參考。方法：選取某三級甲等醫(yī)院5個靜脈血栓栓塞癥防治重點科室2022年1月—6月入院的4 751例病人作為對照組，2023年1月—6月入院的5 614例病人作為干預組。對照組采用傳統(tǒng)管理方法，干預組應用多學科協(xié)作的PDSA改進方法，比較兩組VTE相關(guān)監(jiān)測指標。結(jié)果：干預組實施VTE預防措施率（81.46%）高于對照組（54.02%）；醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率（2.94%）低于對照組（3.79%）；病人VTE初始風險評估率（89.38%）高于對照組（79.69%）；VTE風險評估率（95.53%）高于對照組（90.72%）；VTE中高風險率（60.43%）低于對照組（56.52%），醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率（0.05%）低于對照組（0.06%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論：借助多學科協(xié)作的PDSA循環(huán)能有效提高VTE規(guī)范預防率。

關(guān)鍵詞??靜脈血栓栓塞癥；質(zhì)量管理；持續(xù)改進；PDSA循環(huán)；多學科協(xié)作；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.033

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是一種血管疾病，包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。VTE的發(fā)病癥狀通常不具有特異性，容易被漏診和誤診，是醫(yī)院內(nèi)非預期死亡的重要原因之一^[1]。2018年，《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》^[2]提出，建立院內(nèi)多學科協(xié)同推進的工作機制，多學科協(xié)助可提升醫(yī)療質(zhì)量、病人安全，減少資源浪費，并降低不良事件風險。多學科質(zhì)量改進團隊（multidisciplinary quality improvement teams，MD QIT）是近年來比較推崇的一種醫(yī)學模式，由傳統(tǒng)的經(jīng)驗管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿恍〗M協(xié)作模式，已被證明在不同的臨床環(huán)境中是有效的^[3?6]，然而目前國內(nèi)已報道的VTE防治管理模式仍未充分發(fā)揮多學科協(xié)作的優(yōu)勢^[7]。Plan?do?study?act（PDSA）是一種迭代式的科學質(zhì)量改進方法，其常用于多學科團隊制定和實施多種干預措施，該方法包括計劃（plan）、實施（do）、學習（study）、處理（act）4個階段。在這4個階段中，包括了制定假設、收集數(shù)據(jù)以檢驗假設、分析和解釋結(jié)果以及推斷出迭代假設^[8]。鑒于此，本研究通過PDSA循環(huán)實施改進計劃，旨在有效降低住院病人VTE發(fā)生率，為VTE規(guī)范化管理提供參考。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

選取某三級甲等醫(yī)院VTE防治重點科室：婦產(chǎn)科、結(jié)直腸肛門外科、肝膽胰外科、骨科和神經(jīng)內(nèi)科5個科室。考慮到不同年度數(shù)據(jù)的可比性，選取2022年1月—6月入院的病人作為對照組；2023年1月—6月入院的病人為干預組。納入標準：病人住院時間≥24 h且年齡≥18歲。排除標準：正在接受抗凝治療的病人^[9]。5個科室共收治符合納入與排除標準的住院病人共計10 365例，其中對照組4 751例，干預組5 614例。兩組性別、年齡、科室分布等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 干預方法

對照組采用傳統(tǒng)預防管理辦法。干預組應用多學科協(xié)作的持續(xù)質(zhì)量改進模式，具體如下。

1.2.1 多學科質(zhì)量改進團隊的組建

在分管院長的領(lǐng)導下，招募了一支多學科質(zhì)量改進團隊，由臨床、護理、藥學、醫(yī)務、信息、質(zhì)量控制等部門的專業(yè)人員組成，對醫(yī)院VTE防治質(zhì)量改進提出不同觀點，并利用質(zhì)量改進工具進行分析和解決方案。各部門明確分工及職責，主要職責如下：1）醫(yī)務處、護理部負責制定、修訂和細化流程、培訓考核以及各學科間的協(xié)調(diào)；2）質(zhì)量控制科制定VTE預防管理質(zhì)量評價標準，執(zhí)行質(zhì)量控制，分析并提供反饋；3）藥學部負責指導臨床合理用藥；4）信息處負責軟件應用相關(guān)工作；5）臨床科室內(nèi)設VTE質(zhì)量改進小組，成員包括科主任、護士長、相關(guān)醫(yī)護人員和VTE聯(lián)絡員。

1.2.2 PDSA循環(huán)法

1.2.2.1 計劃階段

現(xiàn)狀分析：為了更全面地了解住院病人VTE預防不足的原因，團隊成員采用文獻研究法和頭腦風暴法從人、機、法、料4個方面確定VTE預防不到位的原因，并通過魚骨圖進行展示，詳見圖1。將魚骨圖中涉及的所有影響因素轉(zhuǎn)化為調(diào)查問卷的條目，針對參與VTE防治的臨床醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員和管理人員展開調(diào)查。問卷包含影響VTE防治的人員因素（15個條目）、信息系統(tǒng)因素（6個條目）、制度流程方面因素（9個條目）和設備資料方面因素（8個條目）4個維度。每個條目后設有“同意”“不同意”“不確定”3個選項，以便獲取參與者對各項因素的評價和態(tài)度。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷240份，現(xiàn)場收回228份。經(jīng)過數(shù)據(jù)核查和篩選，剔除未全部完成的問卷3份，最終得到有效問卷225份，有效率為93.75%。采用雙人核對并將結(jié)果錄入Excel進行整理，醫(yī)院VTE防治影響因素條目按照勾選“同意”的頻次進行排序，40個條目累計勾選“同意”總頻次為3 665次，分別計算百分比和累計百分比，調(diào)查結(jié)果見表2、圖2。從調(diào)查結(jié)果可知，前19項的影響因素累計構(gòu)成比達79.24%，因此將其歸納為以下5點作為本次質(zhì)量改進的主要問題。1）信息化程度不高；2）醫(yī)院開展的培訓方式單一；3）組織管理框架不規(guī)范；4）在VTE風險評估流程不精細，醫(yī)護溝通不足；5）督查反饋不足，質(zhì)量控制制度不夠完善。這5個原因?qū)е铝?9.24%的VTE預防不到位。團隊針對真因，基于循證以“重要性、效率性、可行性”為標準進行對策選定，最終將對策整合為4個對策群組：1）優(yōu)化VTE風險評估流程，強化醫(yī)護協(xié)作；2）完善信息監(jiān)測及強化預警；3）多學科專題培訓；4）規(guī)范VTE督查機制。

1.2.2 實施階段

1）優(yōu)化VTE風險評估流程，強化醫(yī)護協(xié)作：病人入院后24 h內(nèi)、術(shù)后2 h內(nèi)、轉(zhuǎn)科及病情變化時，責任護士負責進行VTE風險評估并與主管醫(yī)生溝通。對中高危病人，醫(yī)生需在24 h內(nèi)重新確認，確認后即刻開具VTE相關(guān)檢查醫(yī)囑并進行出血風險評估。對無血栓病人，醫(yī)生應立即開具物理預防措施醫(yī)囑，要求護士及時貫徹，每班進行再評估。此外，臨床藥師與科室醫(yī)生定期溝通，運用專業(yè)藥學知識共同制定或調(diào)整藥物預防方案，確?？鼓幬锛叭芩ㄋ幬锸褂梅弦?guī)范，并進行監(jiān)測；科室聯(lián)絡員負責數(shù)據(jù)收集。2）完善信息監(jiān)測及強化預警：確保質(zhì)量改進成功實施的重要因素是保障信息數(shù)據(jù)的準確性。因此，質(zhì)量控制科與信息處合作優(yōu)化流程中的數(shù)據(jù)，特別關(guān)注關(guān)鍵節(jié)點，如24 hVTE風險評估率、VTE預防措施率，以確保數(shù)據(jù)準確。同時，將護士評分直接與醫(yī)生工作站聯(lián)動，為病人信息添加“VTE危險級別”一欄，并設立專門的預警框，提醒醫(yī)生開具預防措施醫(yī)囑。3）多學科專題培訓：鑒于醫(yī)生在VTE預防方面的相對較弱意識，多學科質(zhì)量改進團隊常組織培訓VTE相關(guān)知識。成員從各專業(yè)角度深入全面地向醫(yī)護人員傳授VTE相關(guān)知識。通過對醫(yī)護人員進行VTE預防知識考核，提高他們的認知水平和防控意識。4）定期督查反饋：通過日常和每周的巡查等方式有針對性地尋找問題，及時將監(jiān)察中發(fā)現(xiàn)的問題上報給質(zhì)量改進團隊，進行討論并采取相應處理措施。

1.2.3 學習階段

在實施改進措施后，科室質(zhì)量改進小組每個月收集科室VTE評估例數(shù)、措施實施例數(shù)以及評估完成情況等數(shù)據(jù)，進行匯總統(tǒng)計并計算百分比。通過對數(shù)據(jù)的綜合分析，每個月在質(zhì)量改進會上提供反饋，評估上個月改進措施的效果，詳見圖3。多學科改進團隊會對問題進行深入討論，并針對改進過程中發(fā)現(xiàn)的問題提出解決方案。這一過程有助于持續(xù)優(yōu)化改進策略，確保VTE預防工作的有效進行。

1.2.2.4 處理階段

改進團隊通過數(shù)據(jù)的收集、匯總和分析，對干預前后6個月的相關(guān)評估指標變化和預定計劃的完成情況進行總結(jié)。在改進期間，團隊制定并優(yōu)化了制度流程，將這些經(jīng)驗形成標準化文件，這些文件將在全院范圍內(nèi)推廣使用，以實現(xiàn)同質(zhì)化管理，并就新問題提出的方案進入下一輪改進循環(huán)。

1.3 評價指標

1）評估質(zhì)量指標：VTE風險初始評估率=（入院24 h內(nèi)接受VTE風險評估的出院病人總例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%；VTE風險評估率=（住院期間接受VTE風險評估的出院病人總例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%；VTE中高風險比例=（住院期間VTE風險評估結(jié)果為中、高風險的出院病人例數(shù)/同期進行了VTE風險評估的出院病人總例數(shù)）×100%。2）預防質(zhì)量指標：采取VTE預防措施率=（采取VTE預防措施的出院病人總例數(shù)/同期VTE風險評估為高危和/或中危的出院病人總例數(shù)）×100%。3）結(jié)局質(zhì)量指標：醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率=（首次明確為醫(yī)院相關(guān)性VTE的出院病人例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%；醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率=（因醫(yī)院相關(guān)性VTE而死亡的病人總例數(shù)/同期出院病人總例數(shù)）×100%。

1.4 資料收集方法

醫(yī)院結(jié)合國內(nèi)最新的管理指南制定了VTE防治管理的質(zhì)量評價指標包括：評估質(zhì)量指標、預防質(zhì)量指標和結(jié)局質(zhì)量指標，相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)獲取主要來源VTE信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)和電子病歷首頁診斷編碼等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 27.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗；定量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

干預組醫(yī)院相關(guān)性VTE檢出率（2.94%）低于對照組（3.79%）；病人VTE初始風險評估率（89.38%）高于對照組（79.69%）；VTE風險評估率（95.53%）高于對照組（90.72%）；VTE中高風險比例[60.43%（3 241/5 363）]低于對照組[56.52%（2 436/4 310）]；實施VTE預防措施率[81.46%（2 640/3 241）]高于對照組[54.02%（1 316/2 436）]；醫(yī)院相關(guān)性VTE死亡率（0.05%）低于對照組（0.06%），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。詳見表3。

3 ?討論

3.1 多學科協(xié)作團隊管理對VTE預防質(zhì)量改進有效

我國為進一步規(guī)范VTE的防治和管理，連續(xù)4年將提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率列為醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進目標之一，充分表明了對VTE防治的重視和迫切性。然而，醫(yī)療質(zhì)量的改進需要利益相關(guān)者和醫(yī)護人員共同努力。因此，一個由醫(yī)生、護士和管理等專業(yè)人員組成的多學科質(zhì)量改進團隊顯得尤為重要^[10]。本研究在這一背景下具有顯著的獨特優(yōu)勢。首先，在團隊成員方面展示了高度的多學科性，在整個改進期間，團隊充分利用了每名成員的不同專業(yè)知識和獨特視角，整個多學科團隊的參與確保了改進項目各階段的精心規(guī)劃、協(xié)調(diào)、實施和評估。與其他質(zhì)量改進團隊相比，工程師和藥師在VTE防治優(yōu)化管理中的全程參與是本研究的關(guān)鍵。工程師參與防治系統(tǒng)內(nèi)容模塊的建立、操作和維護，確保了VTE防治工作流程的便捷性、一致性和整體性，從而提高了醫(yī)護人員對VTE防治措施有效落實的依從性，實現(xiàn)了評估、處理和執(zhí)行的閉環(huán)管理系統(tǒng)；藥師在將證據(jù)匯總評估的基礎上，結(jié)合臨床實踐，實現(xiàn)了病人個體化用藥的精準管理，提高了治療的有效性、安全性以及病人的依從性，這與相關(guān)調(diào)查結(jié)果一致^[11?12]。其次，在多學科團隊實施改進過程中系統(tǒng)性和可持續(xù)性的缺乏問題變得愈發(fā)突顯^[13]。本研究團隊采用PDSA循環(huán)，有助于提供可持續(xù)性指導和框架構(gòu)建的方法^[14]，PDSA循環(huán)改進框架在國內(nèi)外醫(yī)院質(zhì)量管理中得到廣泛應用^[15?17]。在PDSA改進框架中，團隊運用魚骨圖進行原因分析，帕累托圖“二八法則”確定真因，通過控制圖監(jiān)測實施過程，實施后形成管理標準化，將質(zhì)量改進形成閉環(huán)式管理。改進前后VTE防治相關(guān)的監(jiān)測指標得到了明顯的改善。

3.2 多方面質(zhì)量改進干預措施有助于改善VTE預防效果

近年來，越來越關(guān)注如何系統(tǒng)地改善醫(yī)院預防VTE發(fā)病率和死亡率，尤其針對VTE預防建議的依從性這一問題，提出了各種類型的全系統(tǒng)干預措施，試圖改善住院病人的VTE預防率。本研究制定了質(zhì)量改進計劃，包括規(guī)范VTE風險評估流程、完善信息監(jiān)測及強化預警、強化醫(yī)務人員培訓以及定期督查反饋等干預措施。本研究結(jié)果顯示，實施VTE預防措施率從54.02%提高到了81.46%，證明多方面的質(zhì)量改進計劃的實施能很好地改善VTE預防。與Kahn等^[18]研究結(jié)果相似，多方面的干預措施有助于改善VTE預防，且比單一干預措施更有效。國外其他醫(yī)院也采用了類似的改進策略，已證明可實現(xiàn)提高VTE預防依從率^[19?20]。國內(nèi)VTE預防策略研究組研究表明，在臨床實踐中多方面的質(zhì)量改進干預策略有助于改善VTE預防，減少有VTE風險的住院病人與VTE相關(guān)的安全事件^[21]。

3.3 不足與展望

一方面，盡管本研究的質(zhì)量改進措施在實施前后呈現(xiàn)顯著效果，但本研究為單中心研究，且涉及的科室數(shù)量有限，樣本量不足；另一方面，本研究采用了多方面的改進措施整合，無法評估單項改進措施的具體影響。因此，未來需要通過大樣本研究進一步驗證質(zhì)量改進的效果。

4 ?小結(jié)

綜上所述，本研究基于多學科團隊進行的PDSA循環(huán)改進項目提升了VTE的規(guī)范預防率。通過PDSA循環(huán)的實施，建立了持續(xù)質(zhì)量改進的長效機制，同時，為完善VTE防治管理模式提供了參考。

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（收稿日期：2024-01-24；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）