早期抗阻訓練聯(lián)合連續(xù)性遠紅外線照射在中老年糖尿病腎病病人中的應用

張麗 曹雯 張開貴 許小玲 蔣海文 卿偉

Application of early?resistance training combined with continuous far?infrared radiation in middle?aged and elderly patients with diabetes nephropathy

ZHANG Li， CAO Wen， ZHANG Kaigui， XU Xiaoling， JIANG Haiwen， QING Wei

People's Hospital of Deyang City， Sichuan 618000 China

Corresponding Author ?ZHANG Li， E?mail： dyxtzhangli@163.com

Keywords??diabetes nephropathy；?middle?aged and elderly people；?resistance training；?far?infrared irradiation；?autologous arteriovenous fistula；?nursing

摘要??目的：探索早期抗阻訓練聯(lián)合連續(xù)性遠紅外線照射對中老年糖尿病腎病病人新建自體動靜脈內瘺（AVF）功能和促成熟的影響。方法：選取本院2022年1月—2023年1月擬行前臂自體動靜脈內瘺手術的92例終末期糖尿病腎病病人為研究對象，隨機將其分為對照組（n=42）和觀察組（n=50）。對照組采用常規(guī)AVF圍術期管理；觀察組對照組基礎上實施早期抗阻訓練聯(lián)合連續(xù)性遠紅外線照射。比較兩組術前2個月和術前1 d頭靜脈、橈動脈內徑，成熟期吻合口內徑、血管壁厚度、吻合口血流量以及內瘺成熟時間，手術成功率和半年內AVF相關并發(fā)癥發(fā)生率。結果：與術前2個月比較，術前1 d觀察組頭靜脈、橈動脈直徑大于對照組；內瘺成熟期觀察組AVF吻合口直徑長于對照組，吻合口血流量多于對照組，內瘺成熟時間短于對照組，手術成功率高于對照組，術后半年內AVF相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：早期抗阻訓練聯(lián)合連續(xù)性遠紅外線照射治療可促進糖尿病腎病病人新建AVF的手術成功率，促進AVF成熟，減少AVF相關并發(fā)癥。

關鍵詞??糖尿病腎病；中老年；抗阻訓練；遠紅外線照射；自體動靜脈內瘺；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.027

目前，全球約5.37億例成年糖尿病病人，國際糖尿病聯(lián)合會（International Diabetes Federation，IDF）預測，到2045年糖尿病病例數(shù)將達7.84億例^[1]，約40%的糖尿病病人將發(fā)展成糖尿病腎?。╠iabetes nephropathy，DN），中老年人占比最高^[2]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是終末期糖尿病腎病病人常選擇的治療方式^[3?4]，這一治療過程的首要條件是為糖尿病腎病病人成功建立自體動靜脈內瘺（artcriovcnous fistula，AVF）^[5]。但由于糖尿病腎病病人典型病變涉及對微小血管的累及，往往造成內皮功能障礙，包括血管生成缺陷、內皮通透性增加、白細胞黏附升高等病理過程，因此，約70%終末期糖尿病腎病病人都會面臨自體動靜脈內瘺手術失敗或2次建瘺的風險^[6]，再加上終末期糖尿病腎病病人的平均年齡偏大，自體動靜脈內瘺術后病人機體代謝緩慢，在高糖環(huán)境刺激下血管吻合極容易發(fā)生狹窄，最終因血栓形成造成血管通路堵塞導致自體動靜脈內瘺失功。自體動靜脈內瘺作為終末期糖尿病腎病病人的生命通道，其成功建立和功能保護對延續(xù)性治療和維持生命均具有非常重要的意義，臨床對中老年終末期糖尿病腎病病人這一人群的促內瘺成熟方式并未分人群進行深入研究，對自體動靜脈內瘺手術前的手臂管理方案較為缺乏。本研究選取中老年終末期糖尿病腎病病人作為目標人群，探討手術前進行血管抗阻訓練并聯(lián)合手術后連續(xù)性遠紅外線照射方案對終末期糖尿病腎病病人首次構建自體動靜脈內瘺的影響。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2022年1月—2023年1月擬行前臂自體動靜脈內瘺手術的105例終末期糖尿病腎病病人為研究對象，將其隨機分為對照組和觀察組。納入標準：1）根據(jù)《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》^[7]診斷為糖尿病腎臟病的病人；2）半年內擬行維持性血液透析治療，腎小球濾過率（GFR）<25 mL/（min·1.73 m²）或血肌酐（Scr）>352 μmol/L；3）年齡≥55歲；4）首次建立自體動靜脈內瘺部位選擇腕關節(jié)、橈動脈?頭靜脈端側吻合的病人；5）穩(wěn)定透析>6個月。退出標準：1）術側Allen觀察為陽性且生存期≤6個月；2）合并惡性腫瘤病人；3）患有精神疾病者；4）有嚴重心力衰竭、凝血功能障礙等不能建立自體動靜脈內瘺的病人；5）由于各種原因中途退出研究的病人。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，獲得病人及家屬知情同意。

1.2 研究方法

成立抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線照射干預小組，小組由多學科科室人員構成。腎內科主治醫(yī)師1名，負責自體動靜脈內瘺手術實施和評估；彩超室醫(yī)師1名，負責病人血管狀況檢查和評估；康復科醫(yī)生1名，負責評估病人抗阻訓練強度和方法；腎內科專科護理人員2名（工作經驗>10年），血液透析室專科護士2名（工作經驗>10年），主要負責病人實施訓練方案的督導和評估及整個過程數(shù)據(jù)收集、整理與分析。

1.2.1 對照組

采用常規(guī)圍術期管理，除常規(guī)控制血糖、血壓各項生命指征外，對病人主要進行以下兩方面的管理。

1.2.1.1 自體動靜脈內瘺成熟情況監(jiān)測

術前和術后1、2、3、4周直至自體動靜脈內瘺成熟，采用彩色多普勒超聲儀對病人自體動靜脈內瘺成熟情況進行監(jiān)測，檢查時囑病人上肢放松平放，外展伸直，充分暴露內瘺側上肢，橈動脈、頭靜脈測量部位在腕部近心端2～10 cm處，血流測量部位選取前臂中部頭靜脈血流平緩無湍流處，同時測量血管是否有狹窄或閉塞，血管壁是否光滑和是否有鈣化。每次測量由同一人員進行，另1名人員輔助記錄測量結果。測量橈動脈、頭靜脈直徑，頭靜脈血流量和血管壁厚度，每例病人每次測量3次取平均值。

1.2.1.2 術后健康宣教和自體動靜脈內瘺手臂康復訓練

術后健康宣教：1）囑病人抬高術側肢體，平臥時手術側體位高于心臟，坐位或站立時，前臂和上臂夾角≥90°；2）術后當日指導病人開始做促內瘺康復操，術后第1日開始手臂伸展運動，每日3次，每次兩組，每組15～20次，術后第3日開始空握拳運動，每日3次，每次兩組，每組握拳伸展15～20次，術后第7天開始使用握力球握拳運動，每日3次，每次兩組，每組握拳伸展15～20下；3）囑病人手術側不進行抽血、輸液、不提重物（大于2 kg的物品）、不擰毛巾等，睡覺時衣著寬松不壓迫患側；4）術后24 h密切觀察內瘺側手指末梢循環(huán)等情況，觀察手指是否發(fā)涼、蒼白、疼痛、活動受限等防止并發(fā)癥發(fā)生，術后連續(xù)4周，每周由透析?？评蠋熃o傷口換藥并評估自體動靜脈內瘺成熟度；5）由1名血透室專科護士教會病人自體動靜脈內瘺自我監(jiān)測方法，通過看、聽、摸、感覺溫度觀察自體動靜脈內瘺管路狀態(tài)，有異常時及時就醫(yī)^[8?9]。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上增加2個月術前自體動靜脈內瘺側手臂抗阻訓練和術后早期連續(xù)性遠紅外線照射治療。1） 建立微信打卡群和抗阻訓練監(jiān)測小組：病人入群后，由2名護理老師進行過程管理和質量管理，病人每日通過視頻錄制方式進行打卡，以保障訓練周期的有效落實。2）術前手臂抗阻方法：借助握力球和壓脈帶連續(xù)鍛煉2個月，握力球握拳運動每日早中晚3次，握力球壓力≥20 kPa，每次2組，每組握球伸展15～20次（同對照組術后第7天方法）；壓脈帶訓練方法：用壓脈帶捆扎準備手術側的上臂，每次捆扎3 min，同時進行肘關節(jié)屈伸運動，同時觀察靜脈擴張充盈情況，每天10次^[10]；3）術后第2天開始進行連續(xù)性遠紅外線照射自體動靜脈內瘺及周圍皮膚組織，術后每日照射2次，每次30 min，遠紅外線照射儀燈光距離病人手術傷口上方30 cm，總共持續(xù)4周^[11?12]。內瘺成熟后，從首次透析開始連續(xù)4周，在透析結束后對穿刺點和周邊進行遠紅外線照射，每次30 min。

1.3 觀察指標

1）病人一般情況（年齡、性別、文化程度、糖化血紅蛋白、肌酐、血紅蛋白、病程）；2）術前2個月和術前1 d頭靜脈、橈動脈內徑，記錄手術成功率、內瘺成熟時間，測量成熟期吻合口血流量（測量部位在吻合口近心端5～6 cm處）、瘺靜脈血管內徑、內瘺管壁厚度；3）術后6個月內并發(fā)癥（出血、血腫、內瘺閉塞、血栓形成、流量不佳）發(fā)生情況。內瘺成熟標準參照《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》^[13]，自體動靜脈內瘺吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱；在整個透析過程中均能提供充足的血流，測定自然血流量>500 mL/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，距皮深度<6 mm；透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最?。荒軡M足每周3次以上的維持性血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控血流量達不到200 mL/min。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本比較采用t檢驗，定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，兩組間比較采用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組一般資料比較

105例病人因失訪、中途退出等共剔除13例，最終納入92例病人，對照組42例，觀察組50例。兩組病人性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2 兩組手術前后血管內徑比較

術前2個月，對照組頭靜脈內徑為（2.05±0.47）mm、觀察組為（2.11±0.66）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術前1 d，觀察組頭靜脈內徑[（2.39±0.38）mm]長于對照組[（2.09±0.48）mm]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術前2個月，對照組橈動脈內徑為（1.78±0.23）mm，觀察組為（1.81±0.21）mm，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；手術前1 d觀察組橈動脈內徑[（2.23±0.35）mm]長于對照組[（1.88±0.37）mm]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.3 兩組內瘺情況比較

內瘺成熟期，觀察組內瘺口直徑[（5.21±0.74）mm]長于對照組[（4.87±0.59）mm]，內瘺血流量[（834.16±31.69）mL/min]大于對照組[（622.18±43.21）mL/min]，內瘺成熟時間[（72.25±6.77）d]短于對照組[（83.33±8.20）d]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組內瘺管壁厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。詳見表3。

2.4 兩組手術成功率和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組手術成功率（96.00%）高于對照組（80.95%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；半年內隨訪觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（14.00%）低于對照組（40.47%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

3 ?討論

3.1 早期抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線照射對終末期糖尿病腎病病人血管的影響

糖尿病腎病是最常見的糖尿病并發(fā)癥，病人在糖尿病基礎上造成的腎單位進行性損傷，這種不可逆損傷最終導致腎功能不全，終末期糖尿病腎病病人需借助血液透析以維持生命。目前，自體動靜脈內瘺是終末期糖尿病腎病病人國際首推的標準血管通道，但研究表明，糖尿病腎病病人自體動靜脈內瘺失功的發(fā)生率高達45%～67%^[14]，與動脈、靜脈平均內徑、鈣磷代謝、年齡偏大、外科手術經驗等有關^[15?16]。抗阻運動是糖尿病病人最為關注的運動療法之一^[17]，其可以在短時間內達到一定的訓練強度，且不需要大量的肌群參與^[18]，該鍛煉方式具有調節(jié)皮下脂肪、血管功能、內皮功能等作用^[19]。因此，本研究對中老年糖尿病腎病病人展開術前抗阻訓練，理論上，術前抗阻訓練可以幫助中老年糖尿病腎病病人達到手術最佳的血管狀態(tài)，有助于推動手術的順利完成和自體動靜脈內瘺的成熟。本研究結果顯示，觀察組橈動脈、頭靜脈內徑長于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），該結果提示抗阻訓練可以在短時間內增長中老年糖尿病腎病病人的動靜脈血管內徑，其原因可能是有效的抗阻運動可以促進血管內皮生長因子（VEGF）的再生^[20?21]。研究表明，血管內皮生長因子是唯一1種可以特異性作用于血管內皮細胞的多功能細胞因子，具有促進鈣離子的聚集，增加血管通透性，促使新血管的生成^[22]，誘導病人血管再生。邵彩霞等^[23]研究同樣表明，手部阻力鍛煉可以提高自體動靜脈內瘺早期的成熟率，延長使用時間，但其功能鍛煉主要在術后，本研究從術前開始，有計劃地對病人血管進行術前管理，對終末期糖尿病腎病的病人的功能鍛煉起到更好的補充作用。

3.2 早期抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線光照射對終末期糖尿病腎病病人自體動靜脈內瘺功能和促成熟的影響

促進糖尿病腎病病人自體動靜脈內瘺成熟是臨床工作者關注的重點內容之一，自體動靜脈內瘺成功建立可以降低臨時管道的使用率。據(jù)調查，病人首次透析選用臨時管道的概率幾乎達到100%，與自體動靜脈內瘺病人相比，選用臨時管道病人死于敗血癥的風險增加了約7倍^[24]，《中國血液透析用血管通路專家共識（第2版）》^[13]提到，應該強化慢性腎臟病病人血管通路的管理，醫(yī)生和病人都應該遵循“內瘺第一”的原則。對于中老年糖尿病腎病病人而言，臨時導管的長期留置以及高頻率的使用會導致病人比未合并糖尿病的病人更容易發(fā)生感染和血栓形成^[25?26]，糖尿病腎病為進行性發(fā)展過程，醫(yī)務工作者應早期評估病人疾病狀況并加強健康宣教，有計劃地為病人早期構建自體動靜脈內瘺，減少臨時管道的使用。

本研究結果顯示，內瘺成熟期，觀察組吻合口內徑長于對照組，且吻合口血流量大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。遠紅外線治療作為一種新的腎臟疾病治療模式已被列入專家共識，用于改善自體動靜脈內瘺的成熟度和通暢性^[27]。遠紅外線治療是將紅外線直接照射在病人自體動靜脈內瘺上方皮膚的一種電磁輻射的熱療方式。在各種動物模型中，紅外光具有熱效應，可導致血管舒張和血管生成^[28]。研究表明，遠紅外線照射用于傷口愈合和外周缺血并顯示出良好的治療效果^[29]。遠紅外線照射還促進了非熱效應，通過誘導抗炎因子和血管舒張因子，抑制血管內皮炎癥^[30?31]。本研究結果表明，觀察組自體動靜脈內瘺成熟時間短于對照組，表明早期抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線照射可以促進中老年糖尿病腎病病人自體動靜脈內瘺的成熟。

3.3 早期抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線照射對終末期糖尿病腎病病人手術成功和并發(fā)癥的影響

為保證病人自體動靜脈內瘺不受人員經驗和外科手術操作技能因素的影響，本研究所有病人手術均由同1名醫(yī)生完成，結果顯示，早期抗阻訓練聯(lián)合連續(xù)性紅外光照射可以提高糖尿病腎病病人的手術成功率，原因可能是術前早期抗阻訓練可以擴大血管內徑，為手術成功提供了良好的血管環(huán)境，擴大了手術視野，以便于外科醫(yī)生更好地完成操作。有研究表明，首次建立自體動靜脈內瘺并使用紅外線照射治療的病人比未使用紅外線照射并發(fā)癥發(fā)生率低^[30，32]。本研究結果顯示，采用早期抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線照射的病人半年內發(fā)生自體動靜脈內瘺并發(fā)癥發(fā)生率（14.00%）低于對照組（40.47%），表明早期連續(xù)性紅外照射可以降低中老年終末期糖尿病腎病病人并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于延長自體動靜脈內瘺壽命。

4 ?小結

本研究采用早期抗阻訓練聯(lián)合遠紅外線照射對終末期糖尿病腎病病人的新建自體動靜脈內瘺功能進行探索，并取得了一定成效。但本研究也具有一定局限性，因該研究只在小樣本范圍內進行應用研究，僅反映本地區(qū)血液透析病人的應用效果，另外，由于維持性血液透析病人的身高、體重各不相同，本研究未對抗阻訓練的訓練強度進行分層分析，病人選擇維持性血液透析的時間也各不相同，因此未對病人遠紅外線照射治療的最適宜時間進行深入探索，應將在之后的研究中完善。

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（收稿日期：2023-08-22；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）