系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人應(yīng)用利妥昔單抗治療的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

任粉梅 趙秀蘭 郝軼群 白蓉 張建華

Predictivenursingforpatientswithsystemiclupuserythematosustreatedwithrituximab

RENFenmei，ZHAOXiulan，HAOYiqun，BAIRong，ZHANGJianhuaTheFirstHospitalofShanxiMedicalUniversity，Shanxi030001ChinaCorrespondingAuthorZHANGJianhua，Email：1416653790@qq.com

Keywordssystemiclupuserythematosus;rituximab;adversereactions;predictivenursing

摘要目的：探討系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）病人應(yīng)用利妥昔單抗治療時(shí)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理效果。方法：選取2021年6月—2023年6月我院收治的應(yīng)用利妥昔單抗治療的SLE病人12例為研究對(duì)象，治療過(guò)程采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，觀察病人療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、用藥依從性及焦慮、抑郁情況。結(jié)果：12例病人均接受利妥昔單抗治療，8例病人能遵醫(yī)治療，4例病人有延遲治療現(xiàn)象，均按時(shí)隨訪，完成治療；12例病人中4例發(fā)生不良反應(yīng)，其中胸憋、氣緊2例，低血壓1例，發(fā)熱1例，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；治療3個(gè)月與6個(gè)月病人療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；治療前與治療后3個(gè)月焦慮、抑郁評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在利妥昔單抗治療SLE病人中的應(yīng)用有助于提高療效及用藥依從性、減少不良反應(yīng)及負(fù)性心理。

關(guān)鍵詞系統(tǒng)性紅斑狼瘡；利妥昔單抗；不良反應(yīng)；預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.029

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病，涉及多系統(tǒng)和多器官，病程長(zhǎng)，癥狀多樣，易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎衰竭、肺間質(zhì)纖維化以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，最終可能導(dǎo)致病人死亡。早期診斷和治療對(duì)于控制病情、改善預(yù)后以及延長(zhǎng)病人生存時(shí)間至關(guān)重要。SLE的發(fā)病機(jī)制涉及免疫功能紊亂和B淋巴細(xì)胞異常活躍，導(dǎo)致大量致病性自身抗體的生成，從而引起組織損傷。利妥昔單抗是一種人鼠嵌合的抗CD20單克隆抗體。通過(guò)與B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原特異性結(jié)合［1］，啟動(dòng)免疫反應(yīng)，介導(dǎo)B淋巴細(xì)胞的溶解。溶解機(jī)制包括補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用和抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用，最終實(shí)現(xiàn)清除B淋巴細(xì)胞的目標(biāo)［2］。根據(jù)2020年《中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡指南》［3］、2019年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國(guó)風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR/ACR）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)［4］，利妥昔單抗被推薦用于對(duì)常規(guī)治療無(wú)效或效果不佳的病人。然而，由于利妥昔單抗的藥物制劑含有鼠源蛋白結(jié)構(gòu)，以及其他藥物成分，在首次應(yīng)用利妥昔單抗的病人中易發(fā)生不良反應(yīng)［5］，包括嚴(yán)重的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，如呼吸困難、喉頭水腫、哮喘、蕁麻疹，甚至心血管系統(tǒng)反應(yīng)和休克，這些不良反應(yīng)可能威脅病人的生命，需要立即采取有效的護(hù)理措施［6］。因此，護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中必須高度重視，采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理工作，以降低或避免不良反應(yīng)的發(fā)生［7］。本研究對(duì)12例接受利妥昔單抗治療的SLE病人進(jìn)行了預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，取得了良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2021年6月—2023年6月我院風(fēng)濕免疫科收治的12例應(yīng)用利妥昔單抗治療的SLE病人為研究對(duì)象，其中女9例，男3例；年齡為16～64歲；狼瘡腎炎5例，狼瘡繼發(fā)肺部損害4例，SLE繼發(fā)難治性血小板減少2例，狼瘡腦病1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并惡性腫瘤或腦血管疾?。?）嚴(yán)重活動(dòng)性感染；3）嚴(yán)重心功能不全者。

1.2治療方法

12例病人前期均接受激素、環(huán)磷酰胺等免疫治療，但病情多次反復(fù)發(fā)作，控制不佳。應(yīng)用羅氏制藥公司生產(chǎn)的利妥昔單抗［規(guī)格：100mg（10mL）］，治療劑量每次200mg，靜脈輸注，每周1次，連用4周，3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，病人接受利妥昔單抗治療后，激素逐漸減至最小維持量，環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑根據(jù)病情變化調(diào)整劑量。

1.3預(yù)見(jiàn)性護(hù)理

1.3.1用藥前評(píng)估

首次接受利妥昔單抗治療的病人，由于個(gè)體差異等因素，可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。藥物使用前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解病人的藥物過(guò)敏史，并向病人及其家屬介紹利妥昔單抗的作用機(jī)制，以確保他們充分了解藥物的功效和潛在的不良反應(yīng)。對(duì)于存在藥物過(guò)敏史的病人，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床前嚴(yán)密觀察病人病情變化，排除異常情況，確保治療安全［9］。除此之外，護(hù)士還需向病人及家屬介紹利妥昔單抗的價(jià)格、用法和療程，在其充分了解后簽署生物制劑治療知情同意書(shū)。因該藥價(jià)格昂貴，必須在病人同意使用后再去藥房領(lǐng)藥。

1.3.2藥物保管和配制

利妥昔單抗瓶裝制劑于2～8℃避光保存和運(yùn)輸，藥房領(lǐng)回的藥物應(yīng)在冰箱中避光保存［10］，由專人負(fù)責(zé)保管。藥物配制：利妥昔單抗不含抗微生物的防腐劑或抑菌制劑，配制時(shí)要求嚴(yán)格無(wú)菌操作［11］，現(xiàn)配現(xiàn)用。取1瓶250mL的生理鹽水，抽取200mg利妥昔單抗后，將注射器針頭緩緩插入生理鹽水液面以下，慢慢注入瓶?jī)?nèi)，避免產(chǎn)生泡沫。注射完成后，靜置15min，切勿劇烈搖動(dòng)，以免蛋白質(zhì)分解影響藥效［12］。藥物使用前，必須仔細(xì)觀察配制好的溶液，無(wú)顆粒、無(wú)變色方可輸注。配好的藥液在室溫下可以維持12h藥效，若已配制的溶液不能立即使用，需要采取適當(dāng)?shù)膬?chǔ)存措施。遵照配制和使用規(guī)范不僅有助于確保利妥昔單抗的藥效和安全性，同時(shí)也凸顯了生物制劑處理中必須遵循的高標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

1.3.3用藥護(hù)理

病人床旁備氧氣、監(jiān)護(hù)儀、搶救車［13］，搶救車內(nèi)備地塞米松、多巴胺等，以便在病人發(fā)生變態(tài)反應(yīng)后能迅速投入搶救。由于利妥昔單抗需要精確控制輸液速度，使用靜脈輸液泵［14］，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度，維持適宜的血藥濃度，杜絕因輸液速度過(guò)快引起的不良反應(yīng)。用藥期間，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注病人的藥物反應(yīng)和輸注速度，對(duì)于首次治療病人，采取以下措施：1）用藥前30min靜脈注射地塞米松5mg［15］，預(yù)防變態(tài)反應(yīng)。2）輸注利妥昔單抗前，先以50mL生理鹽水沖管，然后緩慢靜脈輸注利妥昔單抗。起始輸注速度為50mL/h，若60min后未發(fā)生輸液反應(yīng)，可逐漸增加至100mL/h，直至完成輸液。再次用藥前以50mL生理鹽水沖管。整個(gè)藥物輸注過(guò)程中，必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整輸液速度。一旦病人出現(xiàn)不適癥狀，立即停止輸液或調(diào)整泵速，根據(jù)具體癥狀進(jìn)行針對(duì)性處理［16］，癥狀嚴(yán)重的病人暫停輸液，待病人病情穩(wěn)定后，再根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整輸液速度，確保治療過(guò)程中病人能夠耐受并完成療程。

1.3.4心理支持

由于SLE病人應(yīng)用免疫抑制劑及激素治療后效果不佳，期待利妥昔單抗治療取得好的效果，但又擔(dān)心藥物副作用，加之藥物價(jià)格昂貴，對(duì)利妥昔單抗治療有所顧慮［17］。護(hù)士給予針對(duì)性心理護(hù)理，及時(shí)與病人溝通，耐心聽(tīng)其主訴，告知病人該藥臨床應(yīng)用效果，減輕病人的負(fù)性心理。邀請(qǐng)治療成功的病人分享親身經(jīng)歷，與病人進(jìn)行交流，通過(guò)心理支持，鼓勵(lì)病人以積極、樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理［18］。明確告知病人，治療過(guò)程中護(hù)理人員將密切觀察病人的用藥反應(yīng)和病情變化，對(duì)有過(guò)敏史的病人采取密切的監(jiān)護(hù)措施，確保病人用藥安全。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬陪伴，為病人提供親情關(guān)懷，增強(qiáng)病人對(duì)治療的信心。這種全面而個(gè)性化的心理護(hù)理措施有助于提升病人的整體治療體驗(yàn)和治療效果［19］。

1.3.5用藥后護(hù)理

用藥后，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)病人病情觀察，做好飲食指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，鼓勵(lì)病人適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，以提升機(jī)體免疫力，避免上呼吸道感染等疾病；同時(shí)加強(qiáng)病房管理，注意通風(fēng)、清潔和消毒；囑病人注意營(yíng)養(yǎng)，合理搭配，科學(xué)飲食。

1.4效果評(píng)價(jià)

1.4.1依從性

療程結(jié)束后（6個(gè)月后）采用自行設(shè)計(jì)的依從性問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，包括藥物接受程度（接受、不接受）、遵醫(yī)用藥（遵醫(yī)、部分遵醫(yī)）、隨訪（按時(shí)、不按時(shí)）3個(gè)方面。

1.4.2不良反應(yīng)

觀察并記錄病人用藥過(guò)程中及用藥后的不良反應(yīng)，如胸憋、氣緊、低血壓、發(fā)熱、呼吸困難、喉頭水腫、蕁麻疹、心血管系統(tǒng)反應(yīng)、休克等。

1.4.3療效評(píng)價(jià)

采用SLE疾病活動(dòng)指標(biāo)（SLEDAI）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［2021］于治療3個(gè)月及6個(gè)月評(píng)價(jià)療效。SLEDAI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分為0～105分。病人出現(xiàn)精神癥狀、癲癇發(fā)作、器質(zhì)性腦病綜合征、顱神經(jīng)病變、視覺(jué)障礙、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎，每項(xiàng)計(jì)8分；尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、管型、白細(xì)胞、蛋白及關(guān)節(jié)炎、肌炎，每項(xiàng)計(jì)4分；出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥、抗雙鏈脫氧核糖核酸（DNA）升高、脫發(fā)、黏膜潰瘍、皮疹、胸膜炎、心包炎，每項(xiàng)計(jì)2分；出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血小板減少，每項(xiàng)計(jì)1分?？偡譃?～4分，表示病情穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)，5～9分表示輕度活動(dòng)，10～14分為中度活動(dòng)，≥15分為重度活動(dòng)。病人用藥3個(gè)月后SLEDAI評(píng)分明顯下降，6個(gè)月后SLEDAI評(píng)分基本達(dá)到正常，說(shuō)明病情得到控制?；顒?dòng)率=（輕度活動(dòng)+中度活動(dòng)+重度活動(dòng)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4負(fù)性心理

治療前及治療后3個(gè)月采用焦慮自評(píng)量表（SelfRatingAnxietyScale，SAS）、抑郁自評(píng)量表（SelfRatingDepressiveScale，SDS）進(jìn)行測(cè)評(píng)［22］。SAS、SDS由Zung編制。采用4級(jí)評(píng)分法，1分表示沒(méi)有或很少時(shí)間有；2分表示有時(shí)有；3分表示大部分時(shí)間有；4分表示絕大部分或全部時(shí)間都有。SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分為正常，50～<60分為輕度焦慮，60～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為正常，53～<60分為輕度抑郁，60～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述，行Fisher′s精確概率檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1依從性

12例SLE病人均接受利妥昔單抗治療，8例病人能遵醫(yī)治療，4例病人有延遲治療現(xiàn)象，全部按時(shí)接受隨訪，完成治療。

2.2不良反應(yīng)

本研究中，4例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中2例出現(xiàn)氣緊、胸憋，發(fā)生于用藥后40～180min，給予吸氧（2～3L/min）、暫停輸注利妥昔單抗，甲潑尼龍40mg靜脈輸注，60min后好轉(zhuǎn)；1例病人出現(xiàn)低血壓，發(fā)生于用藥后50min，暫停輸注利妥昔單抗，給予多巴胺溶液靜脈輸注，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度及生命體征，120min后病人好轉(zhuǎn)；1例病人出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)生于用藥后60min，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，50min后逐漸好轉(zhuǎn)。病人不良反應(yīng)消失后，維持原有速度繼續(xù)輸注，均順利完成治療。

2.3療效

治療后3個(gè)月，病人病情穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)2例，輕度活動(dòng)10例，無(wú)中重度活動(dòng)；治療后6個(gè)月，病人疾病無(wú)活動(dòng)11例，輕度活動(dòng)1例，無(wú)中重度活動(dòng)。兩組病情活動(dòng)度比較見(jiàn)表1。

2.4治療前后SAS、SDS評(píng)分比較（見(jiàn)表2）

3討論

利妥昔單抗是一種生物制劑，對(duì)常規(guī)激素、免疫抑制劑治療效果差的SLE病人可發(fā)揮一定的療效。利妥昔單抗和CD20抗原特異性結(jié)合導(dǎo)致B細(xì)胞溶解，且能抑制B細(xì)胞增殖及分化，誘導(dǎo)自身免疫性B細(xì)胞凋亡，啟動(dòng)介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)，以緩解臨床癥狀，改善血清學(xué)異常狀況，減輕臟器功能損害，降低疾病活動(dòng)度，防止復(fù)發(fā)及減少激素用量［2324］，取得一定的臨床效果，給SLE病人尤其是難治性或復(fù)發(fā)性SLE病人帶來(lái)福音，是一種新型的治療手段。我院12例應(yīng)用利妥昔單抗治療的SLE病人用藥3個(gè)月后SLEDAI評(píng)分顯示，10例病人病情輕度活動(dòng)，6個(gè)月后只有1例病人輕度活動(dòng)，病情基本得到控制，改善了病人的臨床癥狀，提高了病人的免疫功能。與鄭紅梅［25］研究結(jié)果一致。病人首次用藥時(shí)，對(duì)利妥昔單抗的療效不了解，由于藥物價(jià)格昂貴，用藥后易出現(xiàn)不良反應(yīng)，加之前期應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療效果不佳，對(duì)利妥昔單抗治療有顧慮，病人有焦慮、抑郁表現(xiàn)，對(duì)治療產(chǎn)生抵觸心理，用藥依從性差，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)與病人溝通，耐心聽(tīng)其主訴，告知該藥在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用的效果，鼓勵(lì)病人不要輕言放棄，積極配合治療。醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性給予病人藥物指導(dǎo)，12例病人都愿意接受利妥昔單抗治療，8例病人能遵醫(yī)治療，4例病人有推遲治療現(xiàn)象。應(yīng)用利妥昔單抗的SLE病人，容易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓病人了解不良反應(yīng)只是短暫現(xiàn)象，可使用藥物進(jìn)行預(yù)防。護(hù)士應(yīng)向病人介紹藥物輸注過(guò)程中的注意事項(xiàng)與配合要點(diǎn)，使用輸液泵控制輸液速度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。針對(duì)病人可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)采取針對(duì)性的解決措施，進(jìn)一步提升臨床治療效果。本組病例中僅有4例病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)積極應(yīng)對(duì)，順利完成治療［26］，取得較好的治療效果。SLE是疑難病癥，病情反復(fù)發(fā)作以及容貌改變等給病人帶來(lái)很大傷害。由于病人對(duì)疾病及藥物知識(shí)了解不全面，往往產(chǎn)生一系列負(fù)面心理。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人的認(rèn)知狀況，深入淺出地介紹疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、演變過(guò)程以及治療方法，幫助病人了解藥物的作用、用藥過(guò)程中的注意事項(xiàng)以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，從而消除病人的恐懼心理，使其對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人家屬生活中多關(guān)心病人，使病人生活規(guī)律，勞逸結(jié)合。通過(guò)對(duì)SLE病人進(jìn)行心理護(hù)理，有助于緩解病人的焦慮、抑郁心理，對(duì)提高病人的生活質(zhì)量具有重要意義。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施不僅關(guān)注疾病的治療，更著眼于病人的心理健康，為其提供全方位的支持，在疾病康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮了積極的作用［27］。

4小結(jié)

SLE病人應(yīng)用利妥昔單抗治療期間給予預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)可減輕病人的不良反應(yīng)，提高治療依從性，減輕抑郁、焦慮程度。

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