基于多準(zhǔn)則決策的達(dá)格列凈治療嚴(yán)重射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)

周函 冷利華 裴宜斌 晏晶晶 何小伍 朱高 丁博

摘要 目的：基于多準(zhǔn)則決策模型評(píng)價(jià)達(dá)格列凈治療嚴(yán)重射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）病人的風(fēng)險(xiǎn)-效益。方法：選取2021年10月—2022年8月于我院接受治療的124例HFrEF病人為研究對(duì)象，將納入的病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。建立達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF的多準(zhǔn)則決策模型，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：觀察組收縮壓、舒張壓、紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)、血清N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、6 min步行距離、左房容積指數(shù)、左室質(zhì)量指數(shù)、二尖瓣尖處舒張?jiān)缙谘魉俣龋‥）/二尖瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)速度（e′）比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側(cè)壁e′速度、臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組效益值高、風(fēng)險(xiǎn)值低。效益和風(fēng)險(xiǎn)均重要時(shí)，觀察組、對(duì)照組效益-風(fēng)險(xiǎn)總值分別為75，62。多準(zhǔn)則決策評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性較好。結(jié)論：達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF療效好，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，為臨床使用達(dá)格列凈提供了參考。

關(guān)鍵詞 射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭；多準(zhǔn)則決策；達(dá)格列凈；風(fēng)險(xiǎn)-效益

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.05.020

作者單位 安慶一一六醫(yī)院（安徽安慶? 246001）

通訊作者 冷利華，E-mail：416068160@qq.com

引用信息 周函，冷利華，裴宜斌，等.基于多準(zhǔn)則決策的達(dá)格列凈治療嚴(yán)重射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（5）：878-883.

心力衰竭是一種心室功能障礙性疾病，是由心臟結(jié)構(gòu)改變引起的，從而導(dǎo)致外周血循環(huán)不良、低血壓、眩暈等不良反應(yīng)的臨床綜合征［1］。射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（heart failure reduced ejection fraction，HFrEF）主要臨床表現(xiàn)為心室舒張功能障礙、心肌順應(yīng)性減退及僵硬度增加，因此，HFrEF常采用藥物治療［2］。達(dá)格

列凈屬于鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑，通過抑制腎小管中近曲小管的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，促進(jìn)滲透性利尿，是內(nèi)分泌科常用的降糖藥物，可降低2型糖尿病病人血糖［3］。達(dá)格列凈可促進(jìn)心室重構(gòu)，改善纖維化程度，一定程度治療心力衰竭［4-5］。目前，達(dá)格列凈的使用可增加病人耐藥性，易發(fā)生不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致預(yù)后不良，關(guān)于達(dá)格列凈的臨床合理用藥決策面臨著較大困難［6］。本研究以達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF為切入點(diǎn)，基于多準(zhǔn)則決策（multiple criteria decision making，MCDM），綜合量化評(píng)估其應(yīng)用的效益風(fēng)險(xiǎn)，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2021年10月—2022年8月于我院接受治療的HFrEF病人124例為研究對(duì)象，將納入的病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，有呼吸困難或存在勞力性、夜間陣發(fā)性呼吸困難等；伴有下肢水腫、乏力等癥狀；心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)＜40%。接受達(dá)格列凈和西醫(yī)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠；先天性心肌功能不全；心臟先天性栓塞；血管性疾?。粚?duì)使用藥物過敏。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括沙庫(kù)巴曲纈沙坦、螺內(nèi)酯、呋塞米片、酒石酸美托洛爾片。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合達(dá)格列凈治療，達(dá)格列凈10 mg，每日1次口服。兩組均以2周為1療程，治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄病人性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、病程等一般資料。所有病人于達(dá)格列凈治療前1周內(nèi)和治療4周后分別測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，包括6 min步行距離、二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯笛魉俣龋‥）/二尖瓣環(huán)處舒張?jiān)缙谛募∵\(yùn)動(dòng)速度（e′）比值、左房容積指數(shù)、側(cè)壁e′速度、三尖瓣最大反流速度、左室質(zhì)量指數(shù)、室間隔e′速度、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)、血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平、舒張壓和收縮壓。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

治療后乏力、呼吸困難、胸悶好轉(zhuǎn)，雙肺啰音減少，水腫消退，NYHA心功能分級(jí)提高≥2級(jí)為顯效；治療后癥狀較治療前部分改善，NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)且未達(dá)到2級(jí)為有效；治療后癥狀及NYHA心功能分級(jí)無變化或加重為無效。

1.5 不良反應(yīng)

包括惡心嘔吐、低血壓、消化道反應(yīng)、外周循環(huán)不良、眩暈等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。定量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若符合以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。采用Hiview 3軟件SWING法建立決策樹合并病人的效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)值。通過Hiview 3軟件計(jì)算得到每個(gè)結(jié)局指標(biāo)的效益值、風(fēng)險(xiǎn)值及效益-風(fēng)險(xiǎn)值。通過Crystal Ball 4.0軟件運(yùn)行蒙特卡洛模擬，分別以得到的效益值、風(fēng)險(xiǎn)值及效益-風(fēng)險(xiǎn)值為輸出變量，迭代30 000次，計(jì)算95%置信區(qū)間（95%CI）及不同組間效益-風(fēng)險(xiǎn)值存在差異的概率，優(yōu)化多準(zhǔn)則決策模型的評(píng)價(jià)結(jié)果。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組治療后收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級(jí)、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、左房容積指數(shù)、左室質(zhì)量指數(shù)、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側(cè)壁e′速度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表1。

2.2 兩組臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。詳見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

治療后，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 達(dá)格列凈治療HFrEF的效益指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)決策樹構(gòu)建

建立達(dá)格列凈治療HFrEF的效益指標(biāo)和風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)決策樹。效益指標(biāo)中收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級(jí)、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、左房容積指數(shù)、左室質(zhì)量指數(shù)、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側(cè)壁e′速度、臨床療效均參與比較，不良反應(yīng)發(fā)生作為風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。SWING法為各指標(biāo)賦予權(quán)重，通過單屬性效用函數(shù)關(guān)系將結(jié)果線性轉(zhuǎn)化為0～100的評(píng)分。0分為效益最低或風(fēng)險(xiǎn)最高的可能值，100分為效益最高或風(fēng)險(xiǎn)最低的可能值。詳見圖1。

2.5 觀察組和對(duì)照組各效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并

兩組各效益、風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)合并后，結(jié)果顯示，觀察組各效益指標(biāo)均高于對(duì)照組，總有效概率升高，不良反應(yīng)發(fā)生概率降低。提示達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF的作用效果明顯。詳見表4。

2.6 觀察組和對(duì)照組治療HFrEF的效益值

觀察組和對(duì)照組治療HFrEF的效益值比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的效益值和總有效率均高于對(duì)照組，蒙特卡洛模擬分析得到觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組。詳見表5、圖2。

2.7 觀察組和對(duì)照組治療HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)值

觀察組和對(duì)照組治療HFrEF的風(fēng)險(xiǎn)值比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)值低于對(duì)照組，蒙特卡洛模擬分析得到觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。詳見表6。

2.8 綜合效益值、風(fēng)險(xiǎn)值

觀察組與對(duì)照組的效益-風(fēng)險(xiǎn)值分別為75，62。可見，達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較西醫(yī)治療高13，95%CI［7.03，16.22］，高出概率為100%。詳見圖3、圖4。

2.9 觀察組和對(duì)照組治療HFrEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)敏感性分析

在當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重下，觀察組治療嚴(yán)重HFrEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值高于對(duì)照組。無論怎樣改變風(fēng)險(xiǎn)的相對(duì)權(quán)重均不能改變?cè)u(píng)價(jià)結(jié)果，由此推斷，該多準(zhǔn)則決策評(píng)價(jià)模型的穩(wěn)定性較好。詳見圖5。

3 討 論

HFrEF是心臟疾病中常見的一種類型，表現(xiàn)為頸靜脈壓升高、肺部啰音等［8］。有研究顯示，心力衰竭主要采用綜合性治療，包括對(duì)心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)疾病的早期管理，如高血壓、糖尿病、冠心??；減少心臟的負(fù)擔(dān)，以控制心臟重構(gòu)的進(jìn)展［9］。西醫(yī)治療采用西地蘭、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，此類強(qiáng)心藥物治療心力衰竭療效顯著，病人常出現(xiàn)頭暈、頭痛、呼吸道異常、胃腸道異常等不良反應(yīng)。達(dá)格列凈可排除體內(nèi)糖分和無機(jī)鹽，保留尿蛋白喪失，從而降低血壓［10］。達(dá)格列凈可一定程度控制心力衰竭，維持心臟搏動(dòng)的正常生理功能，但臨床應(yīng)用效益風(fēng)險(xiǎn)未知［11］。本研究以達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF為切入點(diǎn)，基于MCDM綜合量化評(píng)估其臨床應(yīng)用的效益風(fēng)險(xiǎn)，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

達(dá)格列凈等治療藥物隨著血液循環(huán)作用于血管平滑肌，對(duì)血管起到收縮或舒張作用，可對(duì)心力衰竭發(fā)展過程中的代償調(diào)節(jié)發(fā)揮著重要作用［12-13］。本研究通過風(fēng)險(xiǎn)-效益評(píng)價(jià)，效益指標(biāo)中收縮壓、舒張壓、NYHA心功能分級(jí)、血清NT-proBNP水平、6 min步行距離、左房容積指數(shù)、左室質(zhì)量指數(shù)、E/e′比值、三尖瓣最大反流速度、室間隔e′速度、側(cè)壁e′速度、臨床療效均參與比較，以不良反應(yīng)發(fā)生作為風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，使用達(dá)格列凈治療的病人風(fēng)險(xiǎn)值低于西醫(yī)治療的病人，效益值高于西醫(yī)治療的病人。MCDM對(duì)模型的穩(wěn)定性可評(píng)價(jià)心力衰竭病人的臨床應(yīng)用效益風(fēng)險(xiǎn)。合并兩組病人的風(fēng)險(xiǎn)-效益后，觀察組較對(duì)照組治療效果更優(yōu)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組效益值高、風(fēng)險(xiǎn)值低。莊世紅等［14］研究顯示，藥物治療可有效改善心力衰竭病人不良反應(yīng)發(fā)生情況及預(yù)后。有研究表明，達(dá)格列凈聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭療效顯著，安全性高，值得臨床推廣使用，長(zhǎng)期療效及不良反應(yīng)需在臨床應(yīng)用中進(jìn)一步驗(yàn)證［15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組惡心嘔吐、消化道反應(yīng)、外周循環(huán)不良、低血壓、眩暈等不良反應(yīng)發(fā)生率降低。

本研究納入的效益-風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)權(quán)重改變超過20%，說明模型受指標(biāo)權(quán)重影響不大，蒙特卡洛模擬分別以得出的輸出變量，達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF的效益-風(fēng)險(xiǎn)總值較西醫(yī)治法高。達(dá)列格凈通過抑制尿糖吸收，增加尿糖排泄［16］，降低血糖，影響葡萄糖介導(dǎo)的滲透性利尿作用，發(fā)揮降低體重和血壓的作用［17-18］，此作用可能緩解HFrEF病人呼吸困難、疲乏、液體潴留、頸靜脈壓升高，藥物作用于機(jī)體內(nèi)部，通過發(fā)揮利尿效應(yīng)，降低血壓，減少心臟負(fù)荷，下調(diào)血尿酸水平；同時(shí)降低細(xì)胞質(zhì)中無機(jī)陽離子含量，逆轉(zhuǎn)心肌工作效率，減少心肌纖維細(xì)胞的浸潤(rùn)，從而有效延緩HFrEF的發(fā)生［19-21］。本研究存在一定的局限性：首先，納入的樣本量有限且數(shù)據(jù)來自單一中心；其次，對(duì)我國(guó)以外的其他種族人群，未進(jìn)行研究結(jié)果的合理性和有效性探討，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，達(dá)格列凈治療嚴(yán)重HFrEF效果良好，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率，為臨床使用達(dá)格列凈提供了參考。

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（收稿日期：2023-01-11）

（本文編輯薛妮）