ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建

Construction of clinical thinking ability evaluation system of ICU nurses

GUO Shichang，WU Qiaomei，WEI Lin，WANG Pu，ZHANG Lijuan，TAN WentingThe Second Clinical Medical School，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong 510405 ChinaCorresponding Author WU Qiaomei，E-mail：wqm512@126.com

Abstract Objective：To establish an evaluation system for the clinical thinking ability of ICU nurses，providing a reference basis for the cultivation of clinical thinking ability of ICU nurses.Methods：Using literature research methods and literature quality assessment methods to construct an evaluation index pool for the clinical thinking ability of ICU nurses.Through research group discussions，content analysis，and expert meetings combined with the letter inquiry method，an evaluation system for the clinical thinking ability of ICU nurses was established.Results：The evaluation system for clinical thinking ability of ICU nurses includes 3 first level indicators and 30 second level indicators.The recovery rate of expert inquiry questionnaire was 100%，and the average expert authority coefficient was 0.83.The average importance score of the first and second level indicators in the evaluation of clinical thinking ability of ICU nurses was ≥4.5 points.Conclusion：The evaluation system for clinical thinking ability of ICU nurses constructed through research is reliable，scientific，and practical，providing a reference basis for the cultivation of clinical thinking ability of ICU nurses and the reform of specialized nurse teaching mode.

Keywords intensive care unit;nurses;clinical thinking;Delphi method;evaluation indicators;competency

摘要 目的：構(gòu)建重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系，為ICU護(hù)士臨床思維能力的培養(yǎng)提供可借鑒的依據(jù)。方法：應(yīng)用文獻(xiàn)研究方法及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)定方法構(gòu)建ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)池，經(jīng)研究小組討論、內(nèi)容分析及專家會(huì)議結(jié)合函詢法構(gòu)建ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系。結(jié)果：ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)和30個(gè)二級(jí)指標(biāo)，專家函詢問卷回收率為100%，專家權(quán)威系數(shù)平均值為0.83。ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分均值均≥4.5分。結(jié)論：構(gòu)建的ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系具有可靠性、科學(xué)性及實(shí)用性，為ICU護(hù)士臨床思維能力的培養(yǎng)及改革?？谱o(hù)士教學(xué)模式提供可借鑒的依據(jù)。

關(guān)鍵詞 重癥監(jiān)護(hù)病房；護(hù)士；臨床思維；德爾菲法；評(píng)價(jià)指標(biāo)；勝任力

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.04.009

臨床思維能力是臨床護(hù)士必須具備的重要能力，良好的臨床思維能力可以提高臨床綜合能力［1-2］，臨床思維能力作為崗位勝任力的重要核心能力之一，護(hù)士臨床思維能力的提高有助于提高重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)士崗位勝任力，改善病人預(yù)后和優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量。重癥護(hù)理的臨床思維是指運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)重癥病人存在的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的思維過程［3］。目前對(duì)于ICU護(hù)士臨床思維能力的研究甚少，缺乏ICU護(hù)士臨床思維能力的相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在構(gòu)建一套適合ICU護(hù)士臨床思維能力的評(píng)價(jià)體系。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

本研究小組由4名ICU護(hù)理專家、1名統(tǒng)計(jì)學(xué)專家、2名ICU在讀護(hù)理碩士組成；小組成員共同完成文獻(xiàn)查閱、編制初始問卷、遴選函詢專家、整理函詢資料及分析函詢結(jié)果等。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

1.2.1 構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池

評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池的構(gòu)建采用文獻(xiàn)研究的方法，查閱及檢索相關(guān)文獻(xiàn)。檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、 EMbase、Web of Science等。根據(jù)約翰·霍普金斯證據(jù)分級(jí)和質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和剔重，最終篩選出18篇文獻(xiàn)。采用小組討論和內(nèi)容分析的方法，對(duì)選定的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以角色理論［4］為理論模型，對(duì)ICU護(hù)士臨床思維的內(nèi)容進(jìn)行綜合匯總，構(gòu)建出ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)的條目池，并從指標(biāo)的準(zhǔn)確性、有效性和可行性等方面逐一進(jìn)行討論，對(duì)條目池的內(nèi)容提出增加或刪減的建議。最終選出3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、30個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

1.2.2 設(shè)計(jì)專家函詢問卷

研究小組自行設(shè)計(jì)專家函詢問卷，問卷內(nèi)容包括：1）問卷說明。包括研究背景及意義、填寫說明、致謝等。2）專家一般資料。包括專家的學(xué)歷、工作年限、職務(wù)及職稱等。3）指標(biāo)函詢表。各級(jí)指標(biāo)的重要性根據(jù) Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值評(píng)分，非常重要計(jì)5分，比較重要計(jì)4分，一般重要計(jì)3分，不重要計(jì)2分，很不重要計(jì)1分。各級(jí)指標(biāo)下設(shè)有修改意見欄目，便于專家提出意見。4）專家自評(píng)表。專家對(duì)函詢內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)的自評(píng)。專家熟悉程度從“非常熟悉”“比較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“完全不熟悉”的Likert評(píng)量尺度，每種熟悉程度分別賦予1.00、0.75、0.50、0.25、0.00分。專家判斷依據(jù)主要從理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀選擇4個(gè)維度以及大、中、小3個(gè)層次來劃分，并分別賦予分值為：理論分析0.3、0.2、0.1分，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3分，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)0.1、0.1、0.05分，直觀選擇0.1、0.1、0.05分。

1.2.3 選擇函詢專家

本研究遴選來自18所醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院校的20名專家進(jìn)行函詢，專家的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）本科及以上學(xué)歷；2）中級(jí)及以上職稱；3）從事重癥護(hù)理管理、重癥臨床護(hù)理或護(hù)理教育工作10年及以上；4）工作領(lǐng)域?yàn)橹匕Y護(hù)理管理、重癥臨床護(hù)理、護(hù)理教育；5）對(duì)本研究有一定熱情并自愿參加。

1.2.4 實(shí)施專家函詢

于 2022年9月—10月通過問卷星小程序制作專家函詢問卷，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的專家發(fā)放函詢問卷。第1輪與第2輪咨詢專家相同。研究團(tuán)隊(duì)成員收回問卷后根據(jù)專家的意見對(duì)問卷進(jìn)行整理，修改部分指標(biāo)內(nèi)容，形成第2輪專家函詢問卷，對(duì)20名專家進(jìn)行二次函詢。

1.2.5 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

研究小組根據(jù)第1輪專家咨詢的結(jié)果篩選出同時(shí)滿足計(jì)算得出的重要性評(píng)分平均值≥3.5分、變異系數(shù)（CV）≤0.25［5］的指標(biāo)。并結(jié)合專家反饋的指標(biāo)意見，經(jīng)研究小組討論后對(duì)指標(biāo)具體內(nèi)容進(jìn)行刪減、增加或補(bǔ)充。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

專家咨詢結(jié)果由Excel和SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）描述，計(jì)算專家的積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)等。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

根據(jù)文獻(xiàn)［6］報(bào)道指標(biāo)評(píng)價(jià)咨詢專家以15～30名專家為宜。本研究選擇了廣東、貴州、福建、河北、北京、上海共15所三級(jí)甲等醫(yī)院以及3所醫(yī)學(xué)院校的20名護(hù)理專家，年齡32～53（40.45±5.07）歲，從事重癥護(hù)理領(lǐng)域工作年限為（18.35±6.14）年，專家基本情況見表1。

2.2 專家的熟悉程度與判斷依據(jù)

在20名接受咨詢的專家中，25%的專家很熟悉本研究的調(diào)查內(nèi)容，50%的專家較熟悉，25%的專家一般熟悉。在理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)和直觀選擇的基礎(chǔ)方面，20名專家對(duì)指標(biāo)進(jìn)行了判斷。結(jié)果見表2。

2.3 專家積極性及權(quán)威程度

共發(fā)出20份咨詢問卷，回收20份，回收率為100%。調(diào)查問卷的回收結(jié)果表明，專家的參與度和積極性較高。采用權(quán)威系數(shù)（Cr）=（Ca + Cs）/2來表示專家的權(quán)威程度。其中，Ca表示專家對(duì)指標(biāo)的判斷依據(jù)，Cs表示專家對(duì)問題的熟悉程度［7］。本研究中專家咨詢結(jié)果顯示Ca為0.91，Cs為0.75，Cr為0.83。Cr≥0.70［8］認(rèn)為專家對(duì)本次評(píng)價(jià)的內(nèi)容和問題具有較高的權(quán)威性，評(píng)價(jià)結(jié)果可信。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。第1輪和第2輪專家咨詢中肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.11，0.12，2輪差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。

2.5 專家咨詢結(jié)果

第1輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分平均值為4.70～4.85分，變異系數(shù)為 0.08～0.14，滿分率為80％～85％；二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分平均值為4.55～4.90分，變異系數(shù)為0.06～0.16，滿分率為60％～95％。依據(jù)條目篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見結(jié)合小組討論的結(jié)果對(duì)3個(gè)一級(jí)指標(biāo)未做出修改。對(duì)二級(jí)指標(biāo)做出改動(dòng)：新增指標(biāo)3條、修訂指標(biāo)5條。1）新增指標(biāo)3條：有專家建議在系統(tǒng)思維下增加“能正確處理臨床意外情況的能力”；在循證思維下增加“開展危重癥病人相關(guān)研究的能力，推動(dòng)循證實(shí)踐變革的開展”；在批判思維下增加“對(duì)目前已有的護(hù)理操作流程或方法進(jìn)行批判性思維，不斷創(chuàng)新改進(jìn)”。經(jīng)再次檢索文獻(xiàn)和分析討論后小組通過該建議，新增3條指標(biāo)。2）修訂指標(biāo)5條：在系統(tǒng)思維下將“合理運(yùn)用輔助檢查的能力”修正為“合理運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等輔助檢查的能力”；在循證思維下將“臨床護(hù)理工作遇到問題時(shí)，會(huì)主動(dòng)檢索數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料”修訂為“能對(duì)自己所護(hù)理的危重癥病人提出針對(duì)性臨床護(hù)理問題，并凝練成循證問題主動(dòng)檢索數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料的能力”；在批判思維下將“做出的診斷、護(hù)理操作具有條理”修訂為“做出的診斷、護(hù)理操作具有條理性，推理推論具有邏輯性”；其余兩條指標(biāo)的修訂均為對(duì)措辭的修正。

第2輪專家咨詢一級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分平均值為4.70～4.90分，變異系數(shù)為 0.06～0.12，滿分率為70％～90％；二級(jí)指標(biāo)重要性評(píng)分平均值為4.50～4.95分，變異系數(shù)為0.05～0.22，滿分率為50％～95％。2輪專家咨詢后，最終形成ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系，包括系統(tǒng)思維、循證思維、批判思維3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、30個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.6 指標(biāo)權(quán)重結(jié)果

研究納入的ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分平均值均在4.5分及以上，變異系數(shù)均小于0.2。ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)一級(jí)指標(biāo)所占權(quán)重從大到小依次是系統(tǒng)思維、批判思維、循證思維。各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性評(píng)分、變異系數(shù)、權(quán)重及滿分率見3、表4。

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的條目分析

3.1.1 系統(tǒng)思維

系統(tǒng)思維能力在本研究專家咨詢中有90％的專家重要性評(píng)分為滿分，指標(biāo)權(quán)重值為0.341，在3個(gè)一級(jí)指標(biāo)中排名第一。表明專家們高度重視系統(tǒng)思維能力的重要性。二級(jí)指標(biāo)主要體現(xiàn)了系統(tǒng)思維在ICU護(hù)理工作中的應(yīng)用，指標(biāo)重要性評(píng)分平均值為4.50～4.95分，得到專家的高度認(rèn)可。系統(tǒng)思維有助于激發(fā)護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣和探究欲望，使他們認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作并非簡單地執(zhí)行醫(yī)囑，而是在工作中不斷尋求突破，不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高整體思維意識(shí)［9］。同時(shí)，系統(tǒng)思維是臨床護(hù)理質(zhì)量的重要保障及評(píng)價(jià)護(hù)士素質(zhì)的重要指標(biāo)［10］，是體現(xiàn)理論和實(shí)踐相結(jié)合的過程，能從實(shí)踐的角度評(píng)價(jià)臨床思維能力水平［11］。而在ICU這樣特殊的工作環(huán)境中，培養(yǎng)ICU護(hù)士的系統(tǒng)思維能力、提高ICU護(hù)士收集信息的能力和從整體出發(fā)解決護(hù)理問題的能力，能幫助ICU護(hù)士對(duì)下一步護(hù)理計(jì)劃做出更準(zhǔn)確的判斷。因此，系統(tǒng)思維不僅是ICU護(hù)理人員做出正確護(hù)理決策的重要基礎(chǔ)，也是ICU護(hù)士不可或缺的最基本的臨床思維能力。

3.1.2 批判思維

批判思維在護(hù)理工作中要求護(hù)理人員在復(fù)雜的臨床實(shí)踐中，在醫(yī)囑施行及日常護(hù)理工作中，對(duì)于突發(fā)醫(yī)療事件或已定式化的常規(guī)流程，行有目的、有意義的自我判斷和反思的過程，通過收集多方面資料進(jìn)行綜合分析、準(zhǔn)確判斷、獨(dú)立決策，切實(shí)解決病人的需求及護(hù)理問題，而不做人云亦云的被動(dòng)執(zhí)行者。批判思維已成為護(hù)理職業(yè)能力的重要組成部分［12］，被護(hù)理界認(rèn)可為護(hù)理人員需要具備的重要能力［13］。本研究中，批判思維的權(quán)重低于系統(tǒng)思維，但權(quán)重分依然較高，其分值為0.331。在本研究的二級(jí)指標(biāo)中，“保持批判的態(tài)度，臨床護(hù)理工作中遇到問題時(shí)敢于質(zhì)疑”“面對(duì)護(hù)理工作中有爭議的問題，能積極尋找客觀證據(jù)”“能主動(dòng)對(duì)護(hù)理工作中出現(xiàn)的問題進(jìn)行自我反思”滿分率均≥90%，重要性評(píng)分均值≥4.90分?？梢妼＜覀兏鼮橹匾旾CU護(hù)士在批判思維中保持敢于質(zhì)疑的態(tài)度和自省以及尋找客觀證據(jù)應(yīng)對(duì)問題的能力。

3.1.3 循證思維

循證思維以解決實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)，重視問題解決過程中的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性，旨在應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)有效地指導(dǎo)實(shí)踐活動(dòng)［14］。循證思維是臨床思維的基石，連接臨床實(shí)踐與科學(xué)思維，是更深入的臨床思維［15］。循證思維的培養(yǎng)有利于提高ICU護(hù)士臨床思維，是促進(jìn)其形成科學(xué)思維的重要途徑。在本研究的二級(jí)指標(biāo)中重要性評(píng)分和滿分率最高的3個(gè)條目分別是“能對(duì)自己所護(hù)理的危重癥病人提出針對(duì)性臨床護(hù)理問題，并凝練成循證問題主動(dòng)檢索數(shù)據(jù)庫及查詢相關(guān)文獻(xiàn)資料的能力”“從檢索出的文獻(xiàn)中篩選、提煉自己所需要的證據(jù)”“用檢索到的證據(jù)指導(dǎo)臨床護(hù)理活動(dòng)”，其權(quán)重值依次為0.035，0.034，0.034。可見專家們更為重視循證思維中ICU護(hù)士如何將臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題并進(jìn)行證據(jù)檢索以及如何用循證證據(jù)科學(xué)地指導(dǎo)臨床實(shí)踐活動(dòng)。

3.2 不足與展望

本研究通過2輪德爾菲專家函詢法構(gòu)建了ICU護(hù)士的臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。建立科學(xué)、規(guī)范的ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系有助于了解ICU護(hù)士臨床思維能力的真實(shí)水平，并據(jù)此有針對(duì)性地對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行臨床培訓(xùn)，提升ICU護(hù)士解決臨床問題的能力，培養(yǎng)ICU護(hù)士臨床思維能力，提高ICU護(hù)士的崗位勝任能力。因此，本研究構(gòu)建ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系具有重要意義。但臨床思維能力的評(píng)價(jià)在客觀上存在一定的難度，且德爾菲法依靠專家的工作經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人專業(yè)知識(shí)判斷，存在一定的主觀影響因素和選擇偏倚。因此，本研究仍有不足之處。評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是否可行有待進(jìn)一步開展實(shí)證研究檢驗(yàn)其信度和效度，并進(jìn)一步優(yōu)化、完善ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

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（收稿日期：2023-07-13;修回日期：2023-11-28）

（本文編輯孫玉梅）

基金項(xiàng)目 廣東省本科高校教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革工程建設(shè)項(xiàng)目，編號(hào)：粵教高函〔2021〕29號(hào)140

作者簡介 郭詩暢，碩士研究生在讀

*通訊作者 吳巧媚，E-mail：wqm512@126.com

引用信息 郭詩暢，吳巧媚，魏琳，等.ICU護(hù)士臨床思維能力評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建［J］.循證護(hù)理，2024，10（4）：627-631.