基于絡(luò)病理論探討消渴郁證

[摘要]"消渴郁證屬氣血津液類(lèi)疾病，可歸為絡(luò)病范疇。絡(luò)為聚血之所，滲灌注而運(yùn)氣血，故脈絡(luò)通暢充盈、絡(luò)道無(wú)阻是維持其正常功能的前提，若脈絡(luò)瘀阻、氣血津液不和，則病癥叢生，致消致郁。本文基于絡(luò)病理論探析消渴郁證的病因病機(jī)及臨床治則用藥，認(rèn)為消渴郁證的病因病機(jī)為氣機(jī)郁滯、氣陰兩虛、痰熱毒瘀而致脈絡(luò)瘀阻，久而產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，最終致消渴郁證，遂以行氣解郁、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱解毒為基礎(chǔ)，加以活血通絡(luò)為總則，在此基礎(chǔ)上合理選擇臨床用藥，療效頗好。

[關(guān)鍵詞]"絡(luò)病理論；消渴郁證；糖尿病；抑郁癥；病因病機(jī)；發(fā)病機(jī)制；治則用藥

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R255.4""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.031

糖尿病屬消渴范疇，流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率為11.2%[1]。抑郁癥屬郁證范疇，中國(guó)普通人群抑郁癥患病率為15.1%～22.5%[2]；較高的患病率使得中國(guó)成為世界抑郁癥負(fù)擔(dān)較重的國(guó)家之一[3]。糖尿病合并抑郁癥可歸屬為消渴郁證范疇，其發(fā)病率居高不下，在糖尿病患者中，抑郁癥發(fā)生率為32.4%，其中65歲以上的老年患者為高風(fēng)險(xiǎn)人群，老年2型糖尿病患者的抑郁癥患病率為40%，遠(yuǎn)高于普通人群[2，4-6]。因消渴病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療費(fèi)用高等眾多因素，患者常表現(xiàn)出對(duì)自身疾病的擔(dān)憂，進(jìn)而出現(xiàn)失眠、疲乏無(wú)力、胸悶、煩躁、焦慮、精神緊張、思維遲緩、記憶力下降、神情恍惚，嚴(yán)重者甚至產(chǎn)生自殺傾向等郁證表現(xiàn)；而郁證患者的心理健康管理是糖尿病治療的重要環(huán)節(jié)，盡早發(fā)現(xiàn)和緩解糖尿病患者的抑郁情緒可提高患者的生活質(zhì)量并控制糖尿病病情[7-9]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用心理治療、抗抑郁藥物與降糖方案相結(jié)合治療糖尿病合并抑郁癥，5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑是糖尿病合并抑郁癥患者的一線抗抑郁藥物。研究顯示服用抗抑郁藥可使糖尿病患者的血壓得到有效控制，但部分抗抑郁藥物可對(duì)血糖控制和體質(zhì)量造成不良影響[9-11]。本文基于絡(luò)病理論就消渴郁證的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制、治則治法、臨床用藥進(jìn)行探討，為臨床診治該病提供參考借鑒。

1""基于絡(luò)病理論闡述消渴郁證

1.1""絡(luò)病理論的淵源

絡(luò)脈一說(shuō)最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈運(yùn)行于體內(nèi)，支橫別出，貫全身而行氣血，運(yùn)津液而輸營(yíng)養(yǎng)，溝通機(jī)體內(nèi)外，支持機(jī)體神志的活動(dòng)，但絡(luò)脈細(xì)小且分布廣泛，滲濡運(yùn)行緩慢，故決定了絡(luò)病易于瘀滯的特點(diǎn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》遂提出以針治絡(luò)，刺絡(luò)活絡(luò)，此為最早治療絡(luò)病的方法記載。漢代張仲景又創(chuàng)大黃?蟲(chóng)丸等祛瘀通絡(luò)之方藥，開(kāi)啟絡(luò)病方藥治療之先河。清朝中期葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出絡(luò)病理論的重要觀點(diǎn)，將其細(xì)分為氣滯絡(luò)阻、久虛入絡(luò)和久病入絡(luò)，對(duì)絡(luò)病理論加以總結(jié)[12]。清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中創(chuàng)立逐瘀湯以完善絡(luò)病理論。至此，絡(luò)病理論相對(duì)成熟。

1.2""基于絡(luò)病理論闡述消渴郁證

絡(luò)脈濡養(yǎng)全身，統(tǒng)籌全身之氣血津液，交錯(cuò)縱橫，無(wú)處不到，追溯絡(luò)病根源，不論是久病久虛還是氣滯所致，無(wú)外乎為“郁”和“瘀”阻滯脈絡(luò)，脈絡(luò)不通，衍生疾病?！兜は姆āち簟费裕骸皻庋獩_和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉。”故人身諸病多生于郁，絡(luò)脈最重通暢，若絡(luò)脈郁阻不通，氣血不和，則周身營(yíng)養(yǎng)不得，代謝交換速度減慢，甚則生出痰熱瘀毒等病理產(chǎn)物阻滯損傷脈絡(luò)，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，可致消致郁?！堆C論》“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣”，闡述了因絡(luò)中瘀阻，氣機(jī)不暢，氣血津液失調(diào)，上不能載津液于口，遂口渴口干；津液無(wú)法輸注運(yùn)用于全身，失于布攝，遂向下排出而多尿；氣血不和，精微物質(zhì)無(wú)法正常腐熟運(yùn)化，機(jī)體得不到營(yíng)養(yǎng)輸注而多食易饑消瘦；絡(luò)脈阻滯，氣機(jī)不暢，失于條達(dá)而胸悶抑郁，情志失調(diào)，甚則化郁化火，終發(fā)為口渴多飲、多食消瘦、急躁易怒或抑郁遲緩之消渴郁證，遂脈絡(luò)瘀阻為消渴郁證的重要病因病機(jī)之一。

2""基于絡(luò)病理論探析消渴郁證發(fā)病機(jī)制

絡(luò)脈錯(cuò)雜縱橫，為機(jī)體輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，支持新陳代謝，為提供和調(diào)控生命活動(dòng)之網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。現(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺教授認(rèn)為血管系統(tǒng)與絡(luò)脈存在相同結(jié)構(gòu)與功能，提出“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”理論，認(rèn)為血管系統(tǒng)可歸為絡(luò)脈范疇[13]。免疫系統(tǒng)為機(jī)體自身免疫監(jiān)視、防御調(diào)控的場(chǎng)所，其分布及功能與絡(luò)脈相似，遂在此歸為絡(luò)脈范疇；內(nèi)分泌系統(tǒng)通過(guò)內(nèi)分泌器官及內(nèi)分泌細(xì)胞分泌與控制激素以調(diào)控機(jī)體指標(biāo)及新陳代謝，參與機(jī)體生命活動(dòng)，其中攝取胺前體脫羧細(xì)胞與部分神經(jīng)元皆可合成胺和（或）肽類(lèi)物質(zhì)，其形成的彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)生物節(jié)律、應(yīng)激反應(yīng)與神經(jīng)免疫，其結(jié)構(gòu)和功能與絡(luò)脈相似，遂也可歸絡(luò)脈范疇，其中下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal"axis，HPA軸）和下丘腦-垂體-甲狀腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid"axis，HPT軸）屬于彌散神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中的中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，HPA軸與HPT軸紊亂可出現(xiàn)情緒低落、對(duì)事物缺乏興趣、行為遲緩等抑郁表現(xiàn)[14]。糖尿病的發(fā)病機(jī)制為血管、免疫和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)所致胰島素的絕對(duì)缺乏和胰島素抵抗，而糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病與炎癥反應(yīng)、HPA軸失調(diào)及海馬體受損有關(guān)，且共病患者的血漿皮質(zhì)醇、血清白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白水平顯著升高[15]。2型糖尿病合并抑郁癥的發(fā)病機(jī)制和免疫與炎癥反應(yīng)、HPA軸、晝夜節(jié)律、胰島素抵抗等相關(guān)[16]。

3""基于絡(luò)病理論探討消渴郁證病因病機(jī)及治則

3.1""氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)瘀阻

脈是氣血津液輸布和溝通內(nèi)外的道路保障，若邪氣犯絡(luò)，氣血郁塞，則可致脈絡(luò)瘀阻?！杜R證指南醫(yī)案》[12]提出“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，氣為血之帥，血為氣之母，脈絡(luò)氣滯血不能行可致瘀，而血絡(luò)阻滯亦可致氣阻，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，甚可久而生火生痰生毒，氣滯血瘀陰陽(yáng)不相順接，精微津液無(wú)法上下輸布于周身，故向上不能呈津液于口致多飲口渴，中不可運(yùn)化精微致多食消瘦乏力，向下則排出致尿溲尿甘?！蹲C治匯補(bǔ)》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先，開(kāi)提為次”。氣滯則情志失于疏泄，郁怒而生；葉天士指出“心境愁郁，內(nèi)火自燃乃消癥大病”。氣機(jī)郁滯，七情失調(diào)，情志失暢，郁火上擾，怒而傷魂，急躁易怒，遂為愁郁；愁郁化火，又可上行灼傷肺陰，故多飲渴不解，中可橫逆犯胃，脾氣不升，胃氣不降，精微不得運(yùn)化輸送，肝火襲胃，胃陰虧虛，故多食善饑消瘦，肝腎同源，肝火下行致水不涵木，腎精不固，故多尿而甘，乃氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)瘀阻之消渴郁證?；颊弑憩F(xiàn)為口渴多飲，胸悶脅痛，情志抑郁，或急躁易怒，口苦咽干，舌紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔白，脈弦澀之象?！端貑?wèn)·奇病論》“消渴，治之以蘭，除陳氣也”，用除陳氣、暢氣機(jī)、活血化瘀之品治療，氣機(jī)暢通，瘀阻可消，故以行氣解郁、活血通絡(luò)為治則。

3.2""氣陰兩虛，久虛絡(luò)瘀

脈絡(luò)行周身而濡營(yíng)養(yǎng)，絡(luò)中充實(shí)，氣血津液可行，營(yíng)養(yǎng)得以輸送，若絡(luò)脈空虛，氣不足則血行遲滯，無(wú)力載物運(yùn)物，血不足則脈絡(luò)失養(yǎng)，氣虛停滯，無(wú)力運(yùn)行，進(jìn)而致痰瘀等病理產(chǎn)物停積，阻于絡(luò)中。五臟生五志，脈絡(luò)空虛，五臟失養(yǎng)，則五志失常，郁證得生。葉天士認(rèn)為“三消皆為陰虧陽(yáng)亢，津涸熱淫而已”，氣虛不能攝津載津，津液失于固攝承載而不能上升于口，陰液虧損，虛熱內(nèi)生，再次灼燒陰津，故渴；氣機(jī)虛弱，無(wú)力運(yùn)化津液，津液失于布攝而多飲多尿。久虛絡(luò)瘀型消渴郁證表現(xiàn)為多飲多尿，口干舌燥，疲乏無(wú)力，情緒低落，五心煩熱，舌暗紅或有瘀斑瘀點(diǎn)，少苔，脈細(xì)澀之象。葉天士“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，強(qiáng)調(diào)治絡(luò)補(bǔ)虛之原則，遂用補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品加活血化瘀之藥方治療最宜。

3.3""痰熱毒瘀，久瘀阻絡(luò)

《讀醫(yī)隨筆》記載“葉天士謂久病必治絡(luò)……必疏其絡(luò)而病氣可盡也”。疾病日久，病邪侵及絡(luò)脈，痰熱毒瘀于絡(luò)中，壅阻絡(luò)道，氣血津液不得運(yùn)行，則阻滯氣機(jī)，血不能行，進(jìn)而更致脈絡(luò)不暢，反復(fù)加重病情，絡(luò)中瘀久，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，津液失于布攝，故口渴多尿，痰瘀阻塞，血脈不得通，絡(luò)脈無(wú)法運(yùn)送營(yíng)養(yǎng)于全身，故消瘦。《雜病源流犀燭·諸郁源流》認(rèn)為“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過(guò)深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣”。疾病日久，邪瘀滯絡(luò)，損傷臟腑，則更致臟器虛弱，情志抑郁，五志失和，遂痰熱毒瘀，久瘀阻絡(luò)之消渴郁證表現(xiàn)為口渴尿多，痛如針刺，入夜尤甚，抑郁易怒，甚或有自殺傾向，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀。治則多用清熱解毒、祛瘀通絡(luò)之品，清熱解毒祛痰而去除脈絡(luò)之病理產(chǎn)物，活血化瘀而暢通脈絡(luò)，緩解消渴郁證。

4""基于絡(luò)病理論指導(dǎo)消渴郁證的臨床治療

4.1""行氣解郁，活血通絡(luò)

龐國(guó)明教授認(rèn)為氣機(jī)郁滯是消渴郁證的基本病機(jī)，以理氣行郁、活血化瘀，佐以安神之藥方治療情緒抑郁急躁，或有輕生意圖，面色晦暗，胸悶脅痛，入夜尤甚，舌色紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)之消渴郁證[17]；高彥彬教授認(rèn)為絡(luò)病是糖尿病合并抑郁癥的病理基礎(chǔ)，將糖尿病合并抑郁癥分為祛邪通絡(luò)和扶正通絡(luò)兩大治則，向下細(xì)分為7小類(lèi)病機(jī)，每類(lèi)均給出臨床實(shí)踐方藥，且通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)證明運(yùn)用治絡(luò)通絡(luò)方法治療糖尿病合并抑郁癥的療效顯著[18]。

4.2""補(bǔ)氣養(yǎng)陰，活血化瘀

現(xiàn)代醫(yī)家李曉娟認(rèn)為消渴郁證以氣陰兩虛為本、熱痰瘀為標(biāo)，且熱痰瘀三者相互搏結(jié)，既可阻滯氣血津液，又可作為病理因素循環(huán)加重病情，遂提出調(diào)節(jié)氣血、化痰化瘀之法治療消渴郁證，臨床療效突出，值得指導(dǎo)應(yīng)用[19]。李光善等[20]以加減化瘀解毒方為基礎(chǔ)，采用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、解毒通絡(luò)法治療60例糖尿病周?chē)窠?jīng)病變伴抑郁患者，其治療效果遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)該治則方藥的有效性。

4.3""清熱解毒，祛瘀通絡(luò)

清代醫(yī)家王清任創(chuàng)血府逐瘀湯以活血通絡(luò)之法治療脈絡(luò)瘀阻之疾。劉美蓮[21]臨床觀察血府逐瘀湯治療久瘀阻絡(luò)所致消渴郁證并證實(shí)其療效；孫文軍等[22]認(rèn)為血府逐瘀湯可治療急躁易怒、內(nèi)熱外涼、寐不能安之血瘀阻絡(luò)的焦慮狀態(tài)且證明其療效。

5""小結(jié)與展望

消渴郁證發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全明確，但經(jīng)典考證與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合證實(shí)其與絡(luò)病理論關(guān)聯(lián)密切，臨床上應(yīng)以行氣解郁、補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱解毒為基礎(chǔ)，加以活血通絡(luò)治療消渴郁證。筆者認(rèn)為，基于絡(luò)病理論治療消渴郁證療效顯著，可減輕患者的心理壓力，緩解消渴癥狀，提高其生活質(zhì)量且安全性良好，隨著科研與臨床研究的發(fā)展，中醫(yī)藥治療在糖尿病合并抑郁癥的實(shí)踐運(yùn)用中前景頗好。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–05–12）

（修回日期：2024–02–02）