Percheron動(dòng)脈閉塞致雙側(cè)丘腦梗死1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]"Percheron動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致腦梗死的臨床表現(xiàn)通常無局灶性癥狀和定位體征，早期識(shí)別困難，易誤診、漏診。本文通過回顧分析1例Percheron動(dòng)脈閉塞致雙側(cè)丘腦梗死患者的診治體會(huì)，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)該類疾病的診斷思路和治療方法，以期不斷豐富臨床認(rèn)知，減少誤診、漏診。

[關(guān)鍵詞]"Percheron動(dòng)脈；丘腦梗死；CT灌注成像

[中圖分類號(hào)]"R743""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.033

Percheron動(dòng)脈是一種罕見的丘腦供血?jiǎng)用}變異。由于此處丘腦細(xì)胞核團(tuán)密集，因此Percheron動(dòng)脈閉塞可能是毀滅性的[1]。但Percheron動(dòng)脈閉塞通常沒有明顯的局灶性神經(jīng)病學(xué)癥狀或體征，在最初的臨床評(píng)估中常被遺漏。本文報(bào)道1例Percheron動(dòng)脈閉塞患者，提示其他原因無法解釋的意識(shí)障礙需考慮Percheron動(dòng)脈閉塞的可能，早期使用頭顱CT灌注成像（CT"perfusion"imaging，CTP）、磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）等多模式檢查有助于確定診斷。

1""病例資料

患者，男，84歲，2021年1月5日因“意識(shí)障礙2h余”入院。患者2h前因肢體無力滑落在地，有無意識(shí)喪失表述不清，后自行站起走至沙發(fā)并坐于沙發(fā)上睡覺，家屬未重視；約1h前查看患者發(fā)現(xiàn)睡眠增多，喚醒困難，無惡心嘔吐，無肢體抽搐，無二便失禁，急呼120送至本院。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National"Institutes"of"Health"stroke"scale，NIHSS）評(píng)分2分；查頭顱CT示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室旁腔梗，建議MRI檢查。頭頸部CT血管成像（computed"tomography"angiography，CTA）：動(dòng)脈硬化改變，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始段中重度狹窄，見圖1。急診顱腦增強(qiáng)灌注+重建（CTP）：雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室周圍多發(fā)點(diǎn)片狀異常灌注區(qū)，腦血流量減低，腦血容量未見異常，平均通過時(shí)間及殘余功能達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)。雙側(cè)背側(cè)丘腦見小片異常灌注區(qū)，腦血流量明顯減低，腦血容量無減低，平均通過時(shí)間及殘余功能達(dá)峰時(shí)間明顯延長(zhǎng)。雙側(cè)背側(cè)丘腦低灌注腦白質(zhì)慢性缺氧性改變，見圖2。反復(fù)追問病史，除了年齡，無其他禁忌，建議溶栓治療，但充分告知年齡gt;80歲超阿替普酶適應(yīng)證后，家屬拒絕溶栓。為進(jìn)一步診治以“意識(shí)障礙待查”收入我科，患者精神萎靡，近期無感冒及腹瀉病史，無服用安眠藥病史，無煤氣接觸，未進(jìn)食水，平素大小便正常。次日查房患者訴左眼視物雙影。

入院查體：血壓120/70mmHg（1mmHg=0.133"kPa），嗜睡，言語(yǔ)流利，聽力下降（家屬訴平素亦如此），兩側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射遲鈍，右眼內(nèi)收稍不充分，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對(duì)稱存在，雙眼閉目有力，無露白，伸舌居中，雙軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射對(duì)稱存在。頸軟，無抵抗。四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，腱反射（++），感覺檢查不合作，龍貝格征暫不配合，共濟(jì)陰性，巴賓斯基征（–）。NIHSS評(píng)分2分。

輔助檢查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表不能配合，血漿氨測(cè)定+肝功四項(xiàng)：正常。血?dú)夥治鋈祝赫！Ｈ樗幔赫?。血?xì)胞分析+超敏C反應(yīng)蛋白：正常。糖化血紅蛋白5.50%。腫瘤標(biāo)志物篩查組合（男）：正常。胸部CT：兩肺散在滲出、條索灶，少許實(shí)變；兩肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)；兩側(cè)肺氣腫；右肺門稍增寬，心臟增大；脊柱側(cè)彎；縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)；氣管內(nèi)痰栓可能。心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波異常。雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查：雙側(cè)下肢深靜脈通暢。雙下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查：雙下肢動(dòng)脈硬化伴斑塊形成。心臟彩色多普勒超聲：微量主動(dòng)脈瓣反流，微量二尖瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓伴輕度三尖瓣反流，左室舒張功能減退，左室收縮功能略減低。24h動(dòng)態(tài)心電圖未見明顯異常。頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈彩色B超檢查：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，雙側(cè)頸動(dòng)脈斑塊形成（斑塊風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：低風(fēng)險(xiǎn)）。顱腦平掃：彌散加權(quán)成像（diffusion"weighted"imaging，DWI）示雙側(cè)背側(cè)丘腦急性腦梗死；腦萎縮；腦白質(zhì)慢性缺氧性改變，F(xiàn)azekas"Ⅲ級(jí)，見圖3。

臨床診斷：Percheron動(dòng)脈梗死；左側(cè)大腦后節(jié)段性狹窄；左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄；右側(cè)椎動(dòng)脈狹窄；肺氣腫；高尿酸血癥。予雙聯(lián)抗血小板治療、抗炎穩(wěn)定斑塊、改善腦循環(huán)、清除氧自由基、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放等治療。經(jīng)治療后患者意識(shí)障礙消失，復(fù)視較入院好轉(zhuǎn)出院。3個(gè)月后隨訪，家屬訴患者記憶力有所下降，6個(gè)月隨訪與前相仿，1年后隨訪家屬訴患者記憶障礙較前有所恢復(fù)但未完全正常，2022年12月患者因新型冠狀病毒肺炎去世。

2""討論

本例高齡患者急性起病，臨床表現(xiàn)以意識(shí)障礙為主，后有記憶障礙和復(fù)視，與Percheron動(dòng)脈梗死典型的臨床表現(xiàn)如意識(shí)障礙、認(rèn)知功能及行為異常（以記憶力改變?yōu)橹鳎?、垂直凝視麻痹略有不同[2]。輔助檢查示雙側(cè)丘腦梗死、左側(cè)大腦后動(dòng)脈（posterior"cerebral"artery，PCA）狹窄、雙側(cè)丘腦低灌注。定性診斷為急性缺血性腦血管病，定位診斷為雙側(cè)丘腦旁正中梗死（Percheron動(dòng)脈梗死）。

丘腦分為4個(gè)主要的血管區(qū)域，分別是由動(dòng)脈血供決定的前部、下外側(cè)、旁正中和后部區(qū)域[3]。前部由丘腦結(jié)節(jié)動(dòng)脈（后交通動(dòng)脈的一個(gè)分支）供血。下外側(cè)丘腦區(qū)域由起源于PCA"P2段的丘腦源動(dòng)脈供應(yīng)。旁正中區(qū)域通常由旁正中動(dòng)脈供應(yīng)，也稱為丘腦-下丘腦動(dòng)脈，起源于PCA"P1段。源自PCA"P2段的脈絡(luò)膜后動(dòng)脈供應(yīng)丘腦后部區(qū)域。

丘腦和中腦的兩側(cè)均可由Percheron動(dòng)脈供血，這是一種罕見的解剖變異，由Gerard"Percheron于1973年首次描述。因動(dòng)脈病變所致顱內(nèi)受累部位不同，臨床癥狀各異，本例患者臨床表現(xiàn)出復(fù)視。研究表明病變?nèi)羯婕爸心X、延髓，患者可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)或偏癱，涉及中腦腳間窩影響動(dòng)眼神經(jīng)，可出現(xiàn)復(fù)視。該患者出院后出現(xiàn)記憶障礙，由于患者不能很好地配合量表檢查，因此無法客觀評(píng)估。研究表明雙側(cè)丘腦腹前核、網(wǎng)狀核和板內(nèi)核通過彌散投射與額葉、整個(gè)新皮質(zhì)聯(lián)系，這些通路為上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的組成部分，如果該部位損傷尤其是雙側(cè)損害時(shí)會(huì)導(dǎo)致意識(shí)和（或）注意力障礙[4]。研究人員發(fā)現(xiàn)Percheron動(dòng)脈梗死可導(dǎo)致背內(nèi)側(cè)和椎板內(nèi)丘腦核受損的患者出現(xiàn)與雙側(cè)海馬損傷相似的記憶障礙[5]。另外，前額葉皮層功能障礙與執(zhí)行功能障礙相關(guān)。有研究提出，Percheron動(dòng)脈梗死出現(xiàn)的記憶缺陷繼發(fā)于執(zhí)行功能障礙，這得到丘腦亞結(jié)構(gòu)和前額葉皮層之間相關(guān)性的支持[6]。越來越多的證據(jù)表明前額葉皮層和背內(nèi)側(cè)丘腦之間存在相互聯(lián)系，但前額葉皮層-丘腦功能連接的高級(jí)認(rèn)知功能機(jī)制尚未完全闡明[7]。該病例的診治提示臨床醫(yī)生需在Percheron動(dòng)脈梗死后動(dòng)態(tài)觀察患者的臨床表現(xiàn)。Krolak-"Salmon等[8]報(bào)道1例Percheron動(dòng)脈梗死后1個(gè)月出現(xiàn)記憶障礙的患者，但該患者在1年后完全康復(fù)。本例患者隨訪時(shí)家屬訴患者記憶下降，1年后隨訪患者家屬訴患者記憶障礙較前有所恢復(fù)但未完全正常，2022年12月患者因新型冠狀病毒肺炎去世。

Percheron動(dòng)脈閉塞僅占腦梗死的0.1%～2.0%，但由Percheron動(dòng)脈閉塞所致的丘腦梗死高達(dá)4%～"35%[9]。因該類梗死面積小，發(fā)病早期數(shù)小時(shí)內(nèi)CT或MRI難以發(fā)現(xiàn)病灶，致使診斷延誤[10]。目前多模式影像學(xué)檢查有助于早期診斷，盡早完善CTP檢查可明確發(fā)現(xiàn)丘腦低灌注，為進(jìn)一步積極治療提供依據(jù)。超急性Percheron動(dòng)脈梗死可通過靜脈溶栓有效治療[10]。早期再灌注有利于患者功能恢復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–30）

（修回日期：2024–01–14）

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