剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展

[摘要]"剖宮產(chǎn)瘢痕憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)率的升高而不斷增加。剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者會(huì)出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征及不孕癥等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"剖宮產(chǎn)瘢痕憩室；異常子宮出血；不孕癥

[中圖分類號(hào)]"R713""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.07.029

1""剖宮產(chǎn)瘢痕憩室概述

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（cesarean"scar"defect，CSD）是接受剖宮產(chǎn)術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，超聲或生理鹽水宮腔聲學(xué)造影檢查中觀察到子宮下段切口處三角形肌層缺損均可考慮CSD[1]。研究顯示，2008—2014年中國(guó)的剖宮產(chǎn)率由28.8%上升至34.9%；2018年中國(guó)的剖宮產(chǎn)率為36.7%，位居亞洲各國(guó)之首[2]。CSD的發(fā)生率隨著剖宮產(chǎn)率的升高呈持續(xù)攀升態(tài)勢(shì)，CSD的患病率為19%～86%[3-4]。

CSD最早由Morris等發(fā)現(xiàn)并命名，其定義目前尚未統(tǒng)一，有學(xué)者將其稱為峽部囊腫、子宮瘢痕缺損等[3，"5]。目前，CSD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚；研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)次數(shù)、殘余肌層厚度、子宮后屈位及感染所致切口愈合不良等均是CSD的危險(xiǎn)因素[6]。70%的CSD患者無(wú)臨床癥狀，需通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)；30%的CSD患者有顯著的臨床癥狀，表現(xiàn)為異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征等[7-10]。Wang等[11]開(kāi)展的一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，異常子宮出血、痛經(jīng)和慢性盆腔疼痛綜合征是CSD患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，其發(fā)生率分別為63.8%、53.1%和39.6%。Zou等[6]研究發(fā)現(xiàn)，95.7%的CSD患者子宮腔內(nèi)可見(jiàn)活瓣樣組織，活瓣樣組織可阻止經(jīng)血的正常流出，血液在憩室處聚集，患者出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)后陰道淋漓出血等癥狀。憩室處殘余肌層厚度較薄，月經(jīng)期憩室處的子宮肌層收縮力較弱，導(dǎo)致經(jīng)血在憩室內(nèi)積聚，難以順利排出，這是導(dǎo)致CSD患者異常子宮出血的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)產(chǎn)婦子宮處于后位時(shí)，前壁肌層受機(jī)械牽拉的影響，肌層的血流灌注降低，一方面導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)切口愈合不良，發(fā)展為CSD；另一方面，子宮肌層收縮乏力，憩室處血液聚集，從而導(dǎo)致患者異常子宮出血[11]。憩室處存在的異常增生血管、息肉、異位內(nèi)膜等同樣也是導(dǎo)致CSD患者異常子宮出血的原因，且會(huì)引起CSD患者痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征、不孕癥等[12-13]。綜上，CSD患者的異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛綜合征、不孕癥等主要與憩室處存在的活瓣樣組織導(dǎo)致的血液聚集、殘余肌層厚度較薄、子宮后屈位、憩室周圍異常血管增生、息肉及異位內(nèi)膜有關(guān)，嚴(yán)重影響CSD患者的生活質(zhì)量。

藥物治療和手術(shù)治療是CSD的主要治療方式。藥物治療雖能改善患者的臨床癥狀，但治療周期長(zhǎng)，患者的依從性差，停藥后癥狀易復(fù)發(fā)。對(duì)癥狀明顯、藥物治療效果不佳的患者建議采取手術(shù)治療。現(xiàn)行的CSD手術(shù)方式主要有3種：①宮腔鏡切除術(shù)，又稱宮腔鏡下瘢痕憩室開(kāi)渠術(shù)；②子宮切口憩室切除修補(bǔ)術(shù)，根據(jù)手術(shù)路徑的不同，又分為經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)腹子宮切除術(shù)、腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)、宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)；③保留子宮完整性的瘢痕憩室修補(bǔ)術(shù)，又分為子宮瘢痕憩室折疊縫合修補(bǔ)術(shù)和肌瓣填充縫合手術(shù)。

2""宮腔鏡切除術(shù)

1996年，F(xiàn)ernandez等[14]首次提出宮腔鏡手術(shù)可治療CSD。手術(shù)操作包括：①通過(guò)宮腔鏡切除憩室周圍的活瓣樣梗阻組織，使憩室處凹陷、周圍坡度降低，減少經(jīng)血聚集，減輕患者的子宮出血癥狀；②電凝憩室處的異位內(nèi)膜和異常增生血管，減輕患者的異常子宮出血、痛經(jīng)、慢性盆腔疼痛等不適癥狀。Muzii等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡切除術(shù)治療瘢痕憩室是安全有效的。Tsuji等[16]研究發(fā)現(xiàn)，CSD患者經(jīng)血潴留，宮腔鏡切除憩室并電凝憩室周圍存在的異常血管及異位內(nèi)膜，可清除表面炎癥物質(zhì)，緩解內(nèi)部壓力，促進(jìn)肌層再生，有效增加殘余肌層厚度，改善子宮下段結(jié)構(gòu)。宮腔鏡切除術(shù)可改善患者殘余肌層的厚度，但現(xiàn)有研究并未達(dá)成一致。對(duì)殘余肌層厚度≥3mm的CSD患者，宮腔鏡切除術(shù)安全有效，癥狀改善顯著；而對(duì)殘余肌層厚度lt;3mm的CSD患者，因殘余肌層較薄，宮腔鏡切除術(shù)中發(fā)生子宮穿孔及膀胱損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[15，17]。對(duì)殘余肌層厚度lt;3mm、癥狀明顯或有生育需求的CSD患者，建議行憩室修補(bǔ)術(shù)。

3""CSD修補(bǔ)術(shù)

3.1""經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)

2005年，Klemm等[18]首次報(bào)道經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)治療CSD，該術(shù)式適合瘢痕缺損位于宮頸水平低位、盆腔粘連不嚴(yán)重的CSD患者，暴露良好、創(chuàng)傷小、手術(shù)療效顯著。該術(shù)式手術(shù)操作過(guò)程包括：①經(jīng)陰道分離子宮和膀胱間隙后，確定CSD的位置及范圍，完全切除周圍憩室結(jié)構(gòu)；②切口對(duì)合整齊后進(jìn)行縫合，縫合過(guò)程穿透整個(gè)肌層，最后均勻打結(jié)。該入路能直觀切口全貌，切口對(duì)合更加平整，縫合用力均勻，避免縫合用力過(guò)松所致的切口對(duì)合不良及縫合過(guò)緊所致的血運(yùn)障礙[19]。研究表明，經(jīng)陰道手術(shù)能顯著改善患者癥狀，且可顯著增加CSD患者殘余肌層厚度[20]。Zhang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)可通過(guò)增加CSD患者的殘余肌層厚度，有效改善患者的異常子宮出血情況，且手術(shù)時(shí)間短，住院費(fèi)用低。Zhou等[22]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)患者可獲得滿意的癥狀改善和妊娠結(jié)局。但對(duì)部分子宮前壁與膀胱腹膜皺襞粘連嚴(yán)重的患者，經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)路徑術(shù)野暴露困難；尤其當(dāng)憩室位置靠上時(shí)，手術(shù)視野難以充分暴露，影響術(shù)中操作與術(shù)后療效[23]。

3.2""開(kāi)腹子宮切除術(shù)

開(kāi)腹切除修補(bǔ)術(shù)對(duì)多次剖宮產(chǎn)史、盆腹腔粘連嚴(yán)重、CSD憩室較大的患者具有一定價(jià)值；但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，目前臨床不作為首選治療方法[24]。

3.3""腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)

2003年，Jacobson等[25]首先提出腹腔鏡憩室切除修補(bǔ)術(shù)，其是目前臨床常用的CSD修補(bǔ)方式之一。研究表明，腹腔鏡下瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)可顯著改善CSD患者的不適癥狀，增加殘余肌層厚度，腹腔鏡通過(guò)縮短圓韌帶糾正子宮后屈位，避免因子宮后屈位引起的切口愈合不良[26]。Zhang等[21]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡CSD切除修補(bǔ)術(shù)可探查盆腔情況，解除盆腔粘連，糾正子宮后屈位，改善女性患者的不適癥狀及妊娠結(jié)局，手術(shù)療效顯著。然而，腹腔鏡切除修補(bǔ)術(shù)需要借助宮腔鏡或置管明確憩室范圍和大小，單純腹腔鏡手術(shù)無(wú)法觀察宮腔情況，難以精準(zhǔn)定位，易導(dǎo)致切除不完全。當(dāng)憩室兩緣肌層厚度差別較大時(shí)，腹腔鏡下縫合對(duì)接相對(duì)困難，需由有豐富腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行操作，且對(duì)有生育需求的患者，術(shù)后避孕時(shí)間較長(zhǎng)，一般為1～2年，切口愈合有不確定性，仍有再次形成CSD的可能性。

3.4""宮腹腔鏡聯(lián)合修補(bǔ)術(shù)

確定憩室的位置是CSD修補(bǔ)術(shù)成功至關(guān)重要的一步。單獨(dú)使用腹腔鏡通常無(wú)法做到精準(zhǔn)定位憩室大小及邊界。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，有學(xué)者結(jié)合宮腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)，采用宮腹腔鏡聯(lián)合治療瘢痕憩室，這也是目前臨床應(yīng)用最廣泛的CSD手術(shù)治療方法。在宮腔鏡下去除活瓣樣組織，解除梗阻，有利于經(jīng)血排出。對(duì)憩室周圍異常增生的血管或異位內(nèi)膜，利用滾球或針狀電極電凝憩室肌層缺損部位，滅活該處的異位內(nèi)膜組織，電凝異常增生血管。通過(guò)“透光實(shí)驗(yàn)”明確憩室大小及邊界，腹腔鏡下松解盆腔粘連，糾正子宮后屈位，切除憩室后切口對(duì)接縫合。Zhang等[27]研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合憩室切除修補(bǔ)術(shù)的視野開(kāi)闊、可明確瘢痕憩室的大小及邊界，療效顯著，患者更易接受。然而該手術(shù)方式對(duì)手術(shù)操作者的腔鏡技術(shù)要求較高，且作為切除修補(bǔ)手術(shù)，再次破壞子宮完整性，同樣具有切口愈合不確定、術(shù)后避孕時(shí)間長(zhǎng)的缺點(diǎn)。

4""保留子宮完整性的憩室修補(bǔ)術(shù)

保留子宮完整性的憩室修補(bǔ)術(shù)是一種新型CSD手術(shù)術(shù)式，目前仍處于探索階段。該術(shù)式在保留子宮完整性的基礎(chǔ)上通過(guò)折疊縫合或肌瓣填充的方式閉合憩室腔隙，避免對(duì)子宮造成新的創(chuàng)口，患者無(wú)術(shù)后切口愈合不良的情況，理論上可降低憩室術(shù)后復(fù)發(fā)的情況。折疊縫合術(shù)根據(jù)手術(shù)入路的不同，分為經(jīng)陰道、腹腔鏡及宮腹腔鏡聯(lián)合等。張寧寧等[28]首次提出腹腔鏡下折疊縫合術(shù)治療CSD，不切除任何原本缺陷的肌層，避免在舊痕上添新創(chuàng)，術(shù)中借助宮腔鏡透光實(shí)驗(yàn)明確憩室位置，與腹腔鏡下憩室切除修補(bǔ)術(shù)比較，腹腔鏡下憩室折疊縫合法治愈率更高，患者術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短、住院費(fèi)用更低，由此說(shuō)明腹腔鏡折疊縫合術(shù)是治療CSD可行、安全、簡(jiǎn)便的手術(shù)方法。毛萌等[29]采用宮腹腔鏡聯(lián)合的方式行折疊縫合術(shù)，在保留子宮完整性的基礎(chǔ)上增加殘余肌層厚度，宮腔鏡下去除梗阻，電凝異常增生的血管及憩室處內(nèi)膜，顯著改善患者不適癥狀，糾正異常的解剖結(jié)構(gòu)，完全消除憩室，且手術(shù)創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，避孕時(shí)間較其他手術(shù)方式更短，對(duì)有生育需求的患者是有益的。通過(guò)開(kāi)展宮腹腔鏡聯(lián)合折疊縫合術(shù)及肌瓣縫合術(shù)治療CSD，發(fā)現(xiàn)兩種保留子宮完整性的憩室修補(bǔ)術(shù)對(duì)患者的臨床癥狀改善顯著，具有臨床推廣價(jià)值[30-31]。

5""小結(jié)與展望

綜上，CSD手術(shù)治療方式的選擇具有多樣性，應(yīng)綜合考慮患者的臨床癥狀、殘余肌層厚度、生育需求、個(gè)人治療意愿等，選擇合適的治療方式。CSD修補(bǔ)術(shù)可改善患者的癥狀和妊娠結(jié)局，提升患者的生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，可在臨床中推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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