基于德爾菲法確定《子宮腺肌病中西醫(yī)結(jié)合診療指南》的臨床問題*

趙婷玉，楊新春，石舉梅，孫偉偉，張穎思，王子衿，徐 冉，趙瑞華

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

子宮腺肌病（adenomyosis，AM）是育齡期婦女常見的婦科疾病，好發(fā)于生育年齡婦女。AM發(fā)病率為7%～23%[1]，主要臨床癥狀包括痛經(jīng)、月經(jīng)過多（甚至嚴(yán)重貧血）和不孕，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[1-2]。AM的主要治療目標(biāo)是緩解疼痛、減少出血和促進(jìn)生育[1,3]。目前國(guó)內(nèi)尚無獨(dú)立的AM診治指南，僅有4部專家共識(shí)或指南[1,3-5]提及AM的內(nèi)容，然而均未提及中醫(yī)中藥對(duì)AM的診療方案。因此，從臨床實(shí)際出發(fā)，以臨床問題為導(dǎo)向，基于循證醫(yī)學(xué)理念和方法，采用多學(xué)科合作的方法制訂《子宮腺肌病中西醫(yī)結(jié)合診療指南》（以下簡(jiǎn)稱“指南”）具有重要臨床意義。本指南由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院組織制定，前期已完成主題遴選、項(xiàng)目組籌建、指南注冊(cè)[國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)（http://www.guidelines-registry.cn/）；注冊(cè)號(hào)：IPGRP-2022CN212]。為明確指南中需要納入的臨床問題，本研究采用兩輪德爾菲法進(jìn)行專家函詢問卷調(diào)查，以指導(dǎo)后續(xù)指南制定。

1 資料與方法

1.1 前期研究基礎(chǔ) 指南秘書組通過文獻(xiàn)檢索、內(nèi)部專家共識(shí)及專家訪談，初步草擬了相關(guān)臨床問題和結(jié)局指標(biāo)的范疇。通過開展初步調(diào)研，以線上問卷星的形式對(duì)來自9個(gè)?。ㄊ小⒆灾螀^(qū)）的13位臨床一線婦科醫(yī)生、護(hù)士及方法學(xué)專家進(jìn)行問卷調(diào)查，并初步征詢意見。最終結(jié)合調(diào)研結(jié)果、文獻(xiàn)研究及專家臨床經(jīng)驗(yàn)形成指南問題原始清單，擬定37個(gè)指南問題（包括7個(gè)基礎(chǔ)問題和30個(gè)臨床問題）和8類結(jié)局指標(biāo)（包括有效性和安全性）。（見表1）本指南通過兩輪專家函詢，對(duì)37個(gè)指南問題進(jìn)行問卷評(píng)分。

表1 指南擬納入的臨床問題與結(jié)局指標(biāo)

1.2 文獻(xiàn)檢索、篩選與綜合 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、Cochrane Library、PubMed、Embase7個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索采用主題詞結(jié)合自由詞的方式進(jìn)行。中文檢索詞：子宮腺肌病、子宮腺肌癥、子宮腺肌瘤、中醫(yī)、中藥、針灸、艾灸、拔罐、推拿、隨機(jī)等；英文檢索詞：adenomyosis、adenomyoma、adenomyoses、adenomyomas、randomized controlled trial等。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年7月2日。研究類型為核心期刊的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），限中、英文文獻(xiàn)。應(yīng)用NoteExpress 3.5軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理，最終納入150篇文獻(xiàn)。對(duì)獲取的資料進(jìn)行整合、分析，提取關(guān)鍵信息。

2 研究方法

2.1 專家組遴選方法 指南項(xiàng)目組在充分考慮地域性和多學(xué)科結(jié)合的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科、中西醫(yī)結(jié)合、中醫(yī)婦科、方法學(xué)領(lǐng)域的知名專家成立指南制定專家組。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有副高級(jí)別技術(shù)職稱及以上；（2）在專業(yè)領(lǐng)域有著豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；（3）配合完成兩輪德爾菲法專家函詢。

2.2 專家函詢問卷 采用問卷星在線設(shè)計(jì)、制作、發(fā)放專家函詢表，包括四部分內(nèi)容：指南背景、專家基本情況、專家權(quán)威程度自評(píng)表（包括專家對(duì)評(píng)價(jià)內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)）、臨床問題重要性評(píng)判表。指南專家組對(duì)擬定臨床問題的重要性進(jìn)行評(píng)分，臨床問題按“是否有必要在指南中形成推薦意見”采用3分制進(jìn)行評(píng)分，3分表示“必要”，2分表示“一般”，1分表示“不必要”。第一輪專家函詢中變異系數(shù)（CV）＞0.15的臨床問題經(jīng)討論、分析及修改后再次發(fā)送給第一輪專家進(jìn)行第二輪專家函詢，最終結(jié)合兩次函詢結(jié)果完成指南問題的確定。兩輪專家函詢流程見圖1。

圖1 兩輪專家函詢流程圖

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與質(zhì)量控制 采用Microsoft Excel 2016及SPSS 20.0軟件整理、統(tǒng)計(jì)問卷結(jié)果，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以平均數(shù)表示。研究的可靠性通過積極系數(shù)、均數(shù)、滿分頻率、變異系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。

2.3.1 積極系數(shù) 通過函詢表回收率反映，積極系數(shù)≥75%視為專家積極程度高[7-8]。

2.3.2 權(quán)威系數(shù) 權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家的熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）兩部分組成。計(jì)算公式為Cr=（Cs+Ca）/2。Cr≥0.70視為權(quán)威程度高[7]。其中專家熟悉程度按照很熟悉、較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分別賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1分。專家對(duì)問題的判斷依據(jù)主要分為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、直觀感受4個(gè)維度，每個(gè)維度分為大、中、小不同程度；不同維度的大、中、小不同層次賦分為：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)（0.1、0.1、0.1）、直觀感受（0.1、0.1、0.1）。

2.3.3 協(xié)調(diào)程度 用CV、肯德爾和諧系數(shù)（W）來表示。CV≤0.15視為專家意見協(xié)調(diào)性好[9]，W值在0～1之間（P＜0.05）；W越大，CV越小表示專家意見越協(xié)調(diào)[10]。采用卡方檢驗(yàn)對(duì)協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05，認(rèn)為評(píng)估結(jié)果可信度好。

3 結(jié)果

3.1 專家一般資料 本研究共遴選34名專家，分別來自13個(gè)省（市、自治區(qū)），其中博士學(xué)歷占73.5%，年齡≥50歲占70.6%，主任醫(yī)師占91.2%，以三甲中醫(yī)醫(yī)院為主，中醫(yī)醫(yī)師占47.1%。（見表2）

表2 專家一般資料

3.2 德爾菲法調(diào)查結(jié)果 第一輪共有28個(gè)指南問題達(dá)成共識(shí)，9個(gè)指南問題的變異系數(shù)＞0.15，未達(dá)成共識(shí)，故進(jìn)行第二輪投票。第二輪有2個(gè)指南問題進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)，7個(gè)問題未達(dá)成共識(shí)。最終根據(jù)專家投票結(jié)果確定了30個(gè)問題。（見表3）將臨床問題中“中醫(yī)湯劑、中成藥、中醫(yī)外治法”統(tǒng)稱為“中醫(yī)藥”，最終共凝練為10個(gè)必須在指南中形成推薦意見的臨床問題。（見表4）

表3 兩輪德爾菲法調(diào)查結(jié)果及臨床問題納入情況

表4 指南中納入的臨床問題

3.3 質(zhì)量控制

3.3.1 專家積極系數(shù) 兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家積極性高，重視所函詢內(nèi)容。

3.3.2 專家權(quán)威程度 兩輪專家函詢的Ca為0.970，Cs為0.841，Cr為0.906，Cr＞0.7，說明專家權(quán)威程度較高。

3.3.3 專家協(xié)調(diào)程度 兩輪專家函詢條目協(xié)調(diào)程度CV分別為0.00～0.38、0.13～0.37；兩輪W分別為0.229、0.100，χ2檢驗(yàn)結(jié)果顯示P＜0.05，表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。（見表5）

表5 兩輪德爾菲法協(xié)調(diào)程度

4 討論

4.1 指南編制的必要性及科學(xué)性 子宮腺肌病作為育齡期婦女常見的婦科疾病，目前臨床常用的治療方式包括藥物治療、手術(shù)治療及介入治療[1]。AM系子宮內(nèi)膜異位癥同源類疾病[11]，常采用與子宮內(nèi)膜異位癥治療類似的藥物及用法[2,12]。常用藥物有非甾體抗炎藥（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin-releasing hormone agonist，GnRH-a）、復(fù)方短效口服避孕藥、孕激素類藥物及中醫(yī)藥等五大類。不同藥物均有各自的適應(yīng)證和局限性。西藥治療多有不良反應(yīng)，停藥后癥狀反復(fù)[2,12]。然而，國(guó)內(nèi)尚無獨(dú)立的AM診治指南，現(xiàn)有的專家共識(shí)均未形成中西醫(yī)結(jié)合治療AM的指導(dǎo)性意見，未給出具體中藥用藥推薦，未提出有關(guān)AM中西醫(yī)結(jié)合的長(zhǎng)期管理方案。因此，亟待從臨床實(shí)際出發(fā)，以臨床問題為導(dǎo)向，將中醫(yī)、西醫(yī)在AM診治領(lǐng)域有機(jī)、有效結(jié)合，形成高質(zhì)量、高標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化診療指導(dǎo)。

為保證指南編制的科學(xué)性，本研究參考國(guó)內(nèi)外指南編制方法和流程，嚴(yán)格按照規(guī)范步驟進(jìn)行編制。經(jīng)過德爾菲法及共識(shí)會(huì)議法后，形成30個(gè)臨床問題，凝練后最終形成10個(gè)必須在指南中形成推薦意見或說明的臨床問題。此外，本研究篩選高質(zhì)量的核心期刊RCTs開展證據(jù)的檢索；采用Cochrane Reviewers Handbook 6.2偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用“推薦意見分級(jí)評(píng)估、制定和評(píng)價(jià)”工具（grading of recommendations assessment, development and evaluation working group，GRADE）進(jìn)行證據(jù)評(píng)級(jí)；采用名義組法形成專家共識(shí)，并且經(jīng)過多次內(nèi)部及外部專家會(huì)議討論、修改，最終形成本指南。

指南涉及內(nèi)容包括中醫(yī)診斷要點(diǎn)（辨證分型）、治療方法、評(píng)價(jià)指標(biāo)（疼痛、月經(jīng)量、生育能力及妊娠率、療后復(fù)發(fā)、子宮體積或病灶大小、生活質(zhì)量、西醫(yī)治療的副作用、安全性）、長(zhǎng)期管理。指南最終共推薦8種經(jīng)典方劑（包括膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、桂枝茯苓丸湯劑、少腹逐瘀湯、舉元煎合桃紅四物湯、歸腎丸合桃紅四物湯、蒼附導(dǎo)痰丸）、5種中成藥（桂枝茯苓膠囊或丸劑、散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、止痛化癥膠囊、丹黃祛瘀膠囊、化瘀散結(jié)灌腸液）、3種中醫(yī)外治法（灌腸、針刺或針灸療法、穴位貼敷）單用或聯(lián)合西醫(yī)治療（西藥治療、手術(shù)治療、介入治療、輔助生殖技術(shù)）。

4.2 德爾菲法與質(zhì)量控制 德爾菲法又稱專家調(diào)查法，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域廣泛應(yīng)用的一種共識(shí)形成方法[8]。其核心在于通過匿名咨詢專家意見，將所得意見進(jìn)行匯總與整理，反饋給每位專家。專家進(jìn)行分析判斷后，再提出相應(yīng)的建議與意見。通過反復(fù)咨詢，意見趨于一致，進(jìn)而形成結(jié)論。該方法在保證信息反饋溝通的同時(shí)，又避免了集體討論時(shí)可能出現(xiàn)的盲從與權(quán)威專家影響過大等缺陷，被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域[13]。德爾菲法專家函詢以背對(duì)背的方式征求專家的意見，其成敗的關(guān)鍵在于函詢專家的選擇[7]。本指南根據(jù)專家的學(xué)歷、職稱、研究領(lǐng)域、工作年限、專業(yè)背景、地區(qū)等條件遴選34名專家，專家工作年限均在11年及以上，學(xué)歷均為本科及以上，職稱均為副主任醫(yī)師及以上，臨床醫(yī)生均來自于三級(jí)甲等醫(yī)院，提示專家臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，代表性好。本研究通過統(tǒng)計(jì)分析專家的權(quán)威系數(shù)、積極程度、肯德爾和諧系數(shù)和變異系數(shù)來衡量德爾菲法專家函詢結(jié)果的可靠性[7]。質(zhì)量控制結(jié)果顯示，兩輪函詢表的回收率均為100%，表明專家積極性高，對(duì)本指南高度關(guān)注、支持和配合。兩輪咨詢的專家權(quán)威系數(shù)均＞0.7，說明專家權(quán)威性較高，研究結(jié)果可靠。兩輪專家咨詢的W分別為0.229、0.100（P＜0.05），CV為0.00～0.38、0.13～0.37。最終納入的臨床問題的CV≤0.15，表明專家意見一致程度高。

4.3 研究的局限性 專家函詢主要依靠專家們的集體主觀判斷，對(duì)問卷?xiàng)l目選擇和確定可能產(chǎn)生一定影響。因指南制定工作繁瑣、時(shí)間緊迫，未進(jìn)行三輪德爾菲法。此外問卷中對(duì)臨床問題的重要性評(píng)分采用3分制，而非Likert 5級(jí)評(píng)分法，因此需要指南秘書在會(huì)議上對(duì)方法學(xué)部分充分闡述。