基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)探討針灸治療成人尋常型銀屑病取穴規(guī)律

王寅森，陳靈巧，林良才

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

銀屑病是慢性炎癥性增生性皮膚病，癥狀表現(xiàn)主要為鱗屑性的紅斑塊局限于身體某一部位或廣泛分布，本病臨床常見類型有成人尋常型、紅皮型、膿皰型及關(guān)節(jié)炎型[1]。成人尋常型銀屑病主要與免疫、遺傳、精神、環(huán)境等因素有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，銀屑病的發(fā)病機(jī)制以T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主，多種免疫細(xì)胞共同參與，引起角質(zhì)細(xì)胞形成，或?qū)е录?xì)胞增殖，關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞、軟骨細(xì)胞發(fā)生炎癥[2]。銀屑病的主要臨床表現(xiàn)為淡紅色的皮損上覆蓋銀白色的鱗屑，細(xì)胞凋亡時出現(xiàn)皮損，角質(zhì)細(xì)胞增殖形成的鱗屑便覆蓋在皮損部位，兩者呈動態(tài)平衡狀態(tài)，致皮損經(jīng)久難愈[3]。目前對于成人尋常型銀屑病的治療主要通過糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、抗人白細(xì)胞介素-8 單克隆抗體和焦油制劑等藥物。這類藥物均具有一定療效，但研究表明其對肝臟、腎臟及骨髓有損害，嚴(yán)重者甚至可致畸[4]。銀屑病歸屬于中醫(yī)學(xué)白疕范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，白疕病在血分，為本虛標(biāo)實(shí)之證，血虛為本虛，血分熱燥為標(biāo)實(shí)。有研究顯示，針灸治療成人尋常型銀屑病療效可觀[5-9]。為進(jìn)一步系統(tǒng)掌握針灸治療成人尋常型銀屑病的取穴規(guī)律及核心穴組，筆者采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對治療成人尋常型銀屑病的穴位處方進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略將計(jì)算機(jī)檢索和人工檢索相結(jié)合，檢索中國知網(wǎng)（知網(wǎng)）、萬方數(shù)據(jù)知識平臺（萬方）、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普）和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫2002 年1 月—2022 年1 月有關(guān)針灸治療成人尋常型銀屑病的臨床研究文獻(xiàn)。檢索主題詞為“銀屑病”，以“針刺”“火針”“艾灸”“刺絡(luò)拔罐”“耳穴”“穴位理線”及“穴位注射”組合進(jìn)行檢索。檢索出文獻(xiàn)知網(wǎng)69 篇，萬方109 篇，維普78 篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫24 篇，共計(jì)280 篇。將上述280 篇文獻(xiàn)導(dǎo)入Note express 軟件進(jìn)行查重，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)135 篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行人為篩選，最終納入71 篇（見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)針灸治療成人尋常型銀屑病的臨床研究文獻(xiàn)；針灸療法為主要治療方法，包括針刺、火針、刺絡(luò)拔罐、艾灸、耳穴及穴位注射等方法，有明確的針灸處方；診斷明確為成人尋常型銀屑病，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》[2]或《中國臨床皮膚病學(xué)》[10]制定；樣本量≥30 例；納入的研究應(yīng)至少包含以下結(jié)局指標(biāo)之一：臨床總有效率、皮損體表面積（BSA）評分、銀屑病靜態(tài)臨床醫(yī)生整體評估（PGA）評分、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）評分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)納入病例年齡＜18 歲；試驗(yàn)組與對照組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的文獻(xiàn)；若有重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，取其中1 篇；未明確列出詳細(xì)穴位的針灸處方；文獻(xiàn)為系統(tǒng)評價、綜述、理論探討、動物實(shí)驗(yàn)、個人經(jīng)驗(yàn)、個案報(bào)道及數(shù)據(jù)不全的會議論文；結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 穴位名稱規(guī)范化參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[11]對穴位名稱及定位進(jìn)行規(guī)范化處理，如“皮損局部”記為“阿是穴”等。

1.5 數(shù)據(jù)提取與處理納入的71 篇文獻(xiàn)中，19 篇涉及辨證分型及不同部位選穴，共提取出52 張?zhí)幏剑黄溆?2 篇文獻(xiàn)僅對一種特定證型進(jìn)行研究，共提取出60 張?zhí)幏健?1 篇文獻(xiàn)中共提取得到112 張?zhí)幏健Ｓ肕icrosoft Excel 365 電子表格建立針灸治療成人尋常型銀屑病的處方數(shù)據(jù)庫，用SPSS Modeler14.0數(shù)據(jù)挖掘軟件對處方中包含的73 個腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，用SPSS Statistic26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)庫中頻次≥5 的前24 個穴位進(jìn)行聚類分析。

2 研究結(jié)果

2.1 針灸治療成人尋常型銀屑病一般情況見表1。本研究共納入71 篇文獻(xiàn)，其中11 篇單獨(dú)采用1 種針灸方法治療，包括針刺、火針、艾灸、刺絡(luò)拔罐、耳穴及穴位埋線等，另外60 篇采用2 種或3 種針灸方法聯(lián)合治療。針灸治療方法的頻次統(tǒng)計(jì)顯示，針刺38 篇，火針12 篇，刺絡(luò)拔罐12 篇，耳穴4 篇，艾灸2 篇，穴位埋線2 篇，穴位注射1 篇。

表1 針灸治療成人尋常型銀屑病一般情況

2.2 針灸治療成人尋常型銀屑病使用腧穴頻次分析見表2。71 篇文獻(xiàn)中，累計(jì)使用73 個穴位，總使用頻次629 次，使用頻次及占比排名前5 位的穴位分別是肺俞、膈俞、曲池、血海和肝俞，共有24 個穴位被使用5 次及以上，處方占比排名前5 位的穴位為肺俞、膈俞、曲池、血海和肝俞。

表2 針灸治療成人尋常型銀屑病使用腧穴頻次分析

2.3 針灸治療成人尋常型銀屑病特定穴應(yīng)用分析見表3。73 個穴位中，有31 個特定穴，占總穴位數(shù)的42.47%（31/73），涉及12 類特定穴，其中背俞穴使用頻次最高，累計(jì)使用250 次，占穴位使用總頻次的39.75%（250/629）。

表3 針灸治療成人尋常型銀屑病特定穴應(yīng)用分析

2.4 針灸治療成人尋常型銀屑病選取腧穴歸經(jīng)分析見表4。73 個穴位中使用阿是穴22 個，耳穴9 個，其余穴位涉及除手太陽小腸經(jīng)外的其他11 條正經(jīng)、任脈、督脈和經(jīng)外奇穴，足太陽膀胱經(jīng)的使用頻次最高，達(dá)276 次，其次是足太陰脾經(jīng)，達(dá)93 次，再次為手陽明大腸經(jīng)，使用頻次為75 次。使用穴位最多的是足太陽膀胱經(jīng)，有14 個穴位。

表4 針灸治療成人尋常型銀屑病腧穴歸經(jīng)分析

2.5 針灸治療成人尋常型銀屑病使用腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析見圖2、表5。用SPSS Modeler14.0 數(shù)據(jù)挖掘軟件對處方中包含的73 個穴位進(jìn)行分析，篩選出置信度≥85%、支持度≥10% 的關(guān)聯(lián)群列表。支持度最高的兩連線關(guān)聯(lián)群是肺俞-脾俞，三連線關(guān)聯(lián)群是曲池-三陰交-血海，四連線關(guān)聯(lián)群是肺俞-腎俞-脾俞-肝俞。網(wǎng)絡(luò)圖中2 個相連的穴位之間線條越粗，代表兩者之間的配對應(yīng)用強(qiáng)度越高，其中肺俞-膈俞的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。

表5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖2 腧穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

2.6 針灸治療成人尋常型銀屑病高頻腧穴聚類分析見圖3。整理后，使用SPSS Statistic26.0 軟件對數(shù)據(jù)庫中頻次≥5 的前24 個穴位進(jìn)行聚類，得到聚類分析樹狀圖。樹狀圖表明，當(dāng)組間距離為25 時，穴位可大致分為3 類。第一類為阿是穴。第二類可分為2 組，百會、外關(guān)、委中為一組，心俞、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞為一組。第三類可分為2 組，陰陵泉為一組，其余穴位（曲池、三陰交、血海、合谷、風(fēng)池、風(fēng)市、肝陽、內(nèi)分泌、大椎、陶道、神門、足三里、關(guān)元）為一組。

圖3 高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

成人尋常型銀屑病歸屬于中醫(yī)學(xué)白疕、疥癬范疇。中醫(yī)學(xué)將本病的病因病機(jī)總概括為血熱、血燥、血瘀。本病病在血分為多，從血分論治為基本治療思路。血熱證則治以清熱涼血解毒，血燥證則治以養(yǎng)血潤燥解毒，血瘀證則治以活血化瘀解毒[12]。本病初發(fā)多以風(fēng)為主要邪氣，肺經(jīng)風(fēng)熱，熱極引動肝風(fēng)，發(fā)病期以脾虛濕蘊(yùn)、心經(jīng)火熱為主，濕性黏膩、重著，而銀屑病病程纏綿反復(fù)，與濕邪的致病特點(diǎn)相符。脾主四肢、統(tǒng)一身之濕，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，治療應(yīng)以健脾化濕為主[13]。休息期則多見腎陰虧虛，《外經(jīng)微言·心火》記載：“心腎之交，雖胞胎導(dǎo)之，實(shí)肝木介之也。肝木氣通，腎無阻隔，肝木氣郁，心腎即閉塞也。”發(fā)病期火毒熾盛，傷陰耗血，血虛燥熱，腎水虧虛，治療應(yīng)滋陰養(yǎng)血，同時注意肝木氣郁的問題，解郁化毒[14]。

針刺多取背俞穴、合穴等，通過調(diào)理臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)氣血，從而改善身體的內(nèi)環(huán)境。氣行則血行，血行則瘀散，針刺可促進(jìn)氣血流通，加速新陳代謝，有助于皮損部位修復(fù)?；疳樔⊙ǘ酁榫植科p的阿是穴，火針有溫?zé)岬奶匦?，具有溫通?jīng)絡(luò)、活血行氣的功效，可以疏通局部皮損部位氣血，鼓動陽氣，祛瘀生新[15]。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病最早的病理改變是微血管的形態(tài)變化，具體表現(xiàn)為真皮乳頭層可見擴(kuò)張、迂曲的新生微血管[16]。血管的新生主要是血管新生促進(jìn)因子和抑制因子的共同參與，目前關(guān)于血管新生促進(jìn)因子的相關(guān)研究文獻(xiàn)比較多，認(rèn)為血清血管內(nèi)皮抑制素（ES）為特異性較高、作用較強(qiáng)的內(nèi)源性因子[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，火針配合針刺療法可以提高血清中ES 水平，火針的高溫可以改善局部血液循環(huán)并分解粘連，進(jìn)而起到改善局部微循環(huán)的作用[18]。刺絡(luò)拔罐療法可以有效改善局部微循環(huán)，通過淺刺將瘀血排出，幫助新血生成，起到雙向調(diào)節(jié)作用。刺絡(luò)拔罐療法還可以刺激微血管壁神經(jīng)，間接改善微循環(huán)、臟腑組織器官功能[19]。研究表明，穴位埋線可以進(jìn)一步激發(fā)經(jīng)氣，而將羊腸線埋入體內(nèi)，在體內(nèi)被液化、吸收的方式與組織療法相似[20]。應(yīng)用自血穴位注射療法治療銀屑病，是借助PRP 技術(shù)提取自體富血小板、血漿注射至穴位中，起到消除局部炎癥及提高機(jī)體免疫力的作用，適用于非急性期銀屑病的治療[21-22]。

本研究結(jié)果顯示，針灸治療成人尋常型銀屑病使用頻次前5 位的腧穴分別為肺俞、膈俞、曲池、血海、肝俞。足太陽膀胱經(jīng)的肺俞穴使用頻次最高。肺主皮毛，取肺俞可補(bǔ)肺氣，促進(jìn)衛(wèi)氣生發(fā)，衛(wèi)氣存外，邪不可干。在使用肺俞的處方中，應(yīng)用最多的針灸療法為針刺，有47 條，其次為刺絡(luò)拔罐，有8 條。膈俞使用頻次排名第2 位，膈俞是足太陽膀胱經(jīng)腧穴，為血之會，是治療血分證的要穴，具有活血化瘀的功效，主治上半身之血證。曲池是手陽明大腸經(jīng)合穴，具有清熱解毒、祛風(fēng)散邪的功效，陽明經(jīng)為多氣多血的經(jīng)絡(luò)，具有調(diào)理氣血的作用。血海主治下半身之血證，其為足太陰脾經(jīng)腧穴，脾主統(tǒng)血，為氣血生化之源，可疏通脾經(jīng)氣血，養(yǎng)血、生血、活血以祛風(fēng)。肝俞可補(bǔ)肝之氣，肝主藏血，取肝俞可疏通肝臟之氣，行氣、藏血、活血。在治療成人尋常型銀屑病時，可以使用特定的穴位，如背俞穴、合穴和交會穴。合穴是五臟六腑和經(jīng)絡(luò)的氣血匯聚之處，“合主逆氣而泄”（《難經(jīng)·六十八難》），針刺合穴可清泄經(jīng)絡(luò)之熱，針對成人尋常型銀屑病可起到清熱涼血之效；五臟六腑的氣血注入背俞穴，在背俞穴上治療可有效調(diào)動臟腑氣血，補(bǔ)則正氣存內(nèi)，風(fēng)邪不得侵入機(jī)體，瀉則可驅(qū)濕、燥、熱等邪氣外出；交會穴可同時治療多經(jīng)病癥，以上特定穴均具有調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

通過腧穴歸經(jīng)分析可知，針灸治療成人尋常型銀屑病的常用經(jīng)脈有足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。足太陽膀胱經(jīng)運(yùn)用穴位頻次最多，其中以背俞穴為主，膈俞為血之會，白疕病多以血分論治，取膈俞可活血化瘀。皮膚病多由風(fēng)邪所致，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，取膈俞以為此意。肺主皮毛，白疕病位在皮，取肺俞可補(bǔ)衛(wèi)氣、抵御風(fēng)邪。足太陰脾經(jīng)中應(yīng)用頻次最高的為血海、三陰交和陰陵泉等，取血海配伍膈俞，加強(qiáng)活血化瘀功效；三陰交、陰陵泉為祛濕要穴，取之可健脾利濕，濕常與熱互結(jié)，兩者配合血海可起到祛風(fēng)活血之功用。手陽明大腸經(jīng)中應(yīng)用最多的穴位是曲池、合谷等穴，具有清熱涼血、祛風(fēng)止癢的功效。

本研究結(jié)果顯示，兩穴聯(lián)動支持率最高的是肺俞-脾俞，三穴聯(lián)動支持率最高的是曲池-三陰交-血海，四穴聯(lián)動支持率最高的是肺俞-腎俞-脾俞-肝俞。提示以上穴位是針灸治療成人尋常型銀屑病的核心穴組，取穴以祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀為原則，除皮損處的阿是穴外，這3 組穴位配對在臨床上應(yīng)用廣泛。從聚類分析來看，第三類包括曲池、三陰交、血海，第二類包括肺俞、脾俞、腎俞、肝俞，這與關(guān)聯(lián)規(guī)則中支持度最高的兩穴、三穴和四穴關(guān)聯(lián)一致，這7 個穴位是治療成人尋常型銀屑病最常用的，可以作為主穴。第一類為皮損處阿是穴，可作為主穴應(yīng)用。第二類可分為2 組，第1 組為百會、外關(guān)、委中，體現(xiàn)了本經(jīng)配穴法和上下配穴法的應(yīng)用，委中為足太陽膀胱經(jīng)合穴，為膀胱經(jīng)經(jīng)氣匯集之處，百會為督脈穴位，諸陽之會，外關(guān)為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，功善解表清熱、理氣活血，這3 個穴位在臨床上被廣泛使用，在治療成人尋常型銀屑病方面具有重要意義。第2 組為心俞、肺俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞，心俞、肺俞等背俞穴可調(diào)理臟腑功能，改善氣血運(yùn)行。第三類也可分為2 組，其中，陰陵泉為一組，在銀屑病的治療中，可以起到健脾利濕、通利三焦的作用。其余穴位分為一組，包含穴位眾多，如曲池可起到疏風(fēng)散熱、涼血解毒的作用；三陰交可起到活血化瘀、調(diào)理氣血的作用；血?？善鸬交钛觥鲅舛镜淖饔?；合谷可以起到疏風(fēng)散邪的作用；風(fēng)池具有疏風(fēng)解表、清利頭目的作用。通過綜合運(yùn)用這些穴位，可達(dá)到調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑功能的目的，從而有效治療銀屑病。

綜上，針灸治療成人尋常型銀屑病注重經(jīng)絡(luò)辨證取穴及患處取穴。選取背俞穴補(bǔ)益臟腑之氣，提高機(jī)體抗病能力，選取患處阿是穴以疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血。在臨床上，常用針刺、火針、艾灸、刺絡(luò)拔罐、耳穴及穴位注射等方法治療。以肺俞、脾俞、曲池、血海、三陰交為主要穴位，穴位主要取自足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。重用背俞穴、合穴、八會穴等特定穴，根據(jù)主癥、兼癥辨證加減穴位，達(dá)到活血化瘀、清熱解毒、祛風(fēng)通絡(luò)的目的。

本研究應(yīng)用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析針灸治療成人尋常型銀屑病的選穴規(guī)律，為臨床治療成人尋常型銀屑病的選穴和穴位組合提供數(shù)據(jù)支持。