曹毅應(yīng)用蒿芩清膽湯加減治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹經(jīng)驗介紹

張軼男 指導(dǎo)：曹毅

1. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053

2. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚性病科，浙江 杭州 310006

曹毅教授系浙江省名中醫(yī)，國家臨床重點專科負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)臨床、教研工作三十余年，在長期的臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗。曹毅教授擅長靈活運用經(jīng)方、時方，將皮損局部辨證與臟腑辨證相結(jié)合，對濕疹等皮膚病的中醫(yī)治療有較深入的研究。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將曹毅教授運用蒿芩清膽湯加減治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹經(jīng)驗介紹如下。

1 蒿芩清膽湯方解

蒿芩清膽湯出自清代名醫(yī)俞根初所作《通俗傷寒論》，原方藥物組成：青蒿腦錢半至二錢，淡竹茹三錢，仙半夏錢半，赤茯苓三錢，青子芩錢半至三錢，生枳殼錢半，陳廣皮錢半，碧玉散（包）三錢。蒿芩清膽湯與小柴胡湯同屬和解少陽劑中的代表方。方中青蒿腦與黃芩共為君藥，既能透肌膚之火，使邪外出，又能清瀉濕熱。青蒿腦苦寒芳香，善解濕熱，既能辟穢化濁，又可清透肌膚之火。《神農(nóng)本草經(jīng)》載青蒿“主疥瘙痂癢，惡瘡”。黃芩苦寒，清瀉膽腑濕熱；半夏燥濕化痰，和胃降逆；陳皮健脾理氣，燥濕化痰；枳殼理氣寬中，行滯消脹；竹茹清熱化痰，除煩止嘔，為治療膽火挾痰之良藥；赤茯苓清熱利濕，與碧玉散共導(dǎo)濕熱下行。諸藥相合，在配伍上合清透、宣上、暢中、滲下為一體，以達(dá)到“清、透、調(diào)、利、和”的藥效作用，寓分消走泄之法于和解少陽之中。

曹毅教授認(rèn)為，在臨床應(yīng)用本方治療濕疹時，要抓住少陽樞機(jī)不利，膽熱犯胃，濕熱中阻所致的證候，以皮損色紅，伴滲出，瘙癢，口苦，舌紅、苔膩，脈弦等為證治要點。且本方藥性寒涼，在使用時應(yīng)當(dāng)注重顧護(hù)脾胃。

2 病因病機(jī)

濕疹是由多種因素導(dǎo)致的炎癥性皮膚疾病，根據(jù)病程可以分為急性期、亞急性期和慢性期三種，臨床上急性期皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，瘙癢劇烈[1]。從中醫(yī)理論上來說，急性期濕疹發(fā)病的因素多與濕、熱、風(fēng)邪相關(guān)，于中醫(yī)辨證上多屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗费裕骸澳戏秸撸斓厮L養(yǎng)，陽之所盛處也。其地下，水土弱，霧露之所聚也?！敝嗅t(yī)整體觀念講求天人合一，人與自然具有相通、相應(yīng)的關(guān)系，江浙氣候潮濕，故易受濕邪侵?jǐn)_。

曹毅教授結(jié)合江浙地區(qū)之氣候特點與飲食習(xí)慣，認(rèn)為濕疹致病之邪以濕為主，貫穿其發(fā)病全過程，且浙江地處東南沿海，氣候濕潤溫和，魚米之鄉(xiāng)飲食多膏粱厚味，易傷脾胃，氣血生化之源失常，失其健運，濕邪郁而化熱，則濕熱內(nèi)生。外感之風(fēng)邪與內(nèi)生之濕熱相搏結(jié)，則濕疹泛發(fā)肌表。濕性重濁、黏滯，浸淫肌膚，水濕停聚，則見濕爛、滲液；熱為陽邪，易致瘡癰，發(fā)于肌表，則見紅斑、潮紅；風(fēng)性開泄，襲于人體之表，表不能解，腠理失合，氣血運行失常，則瘙癢發(fā)作。

《素問·靈蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比贡环Q為“中瀆之腑”，具有運行津液的功能，是津液在體內(nèi)輸布、運行的通道，三焦氣化正常，水道通利，津液就能通暢調(diào)和地在體內(nèi)布散?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》提出：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也?！庇纱丝梢钥闯觯古c腠理具有緊密的聯(lián)系，互相反應(yīng)，互相依存，三焦運行氣血津液于腠理，腠理是三焦輸布功能的外在表現(xiàn)[2]。曹毅教授認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹可見滲液泛發(fā)于肌表，多責(zé)之于水道通調(diào)不利，三焦屬少陽，三焦氣機(jī)不暢，則少陽樞機(jī)不利，又見口苦、脈弦等。若三焦通利，氣化有司，氣血津液運行得當(dāng)，則腠理致密，病無以生；反之，若邪氣阻滯三焦，氣機(jī)不利，臟腑功能失常，氣血陰陽失和，水液輸布障礙，出現(xiàn)水液停聚，濕邪得生，溢于肌表，發(fā)為濕疹。

元氣，是人體的根本之氣，根于腎，通過三焦別入十二經(jīng)脈而流轉(zhuǎn)于五臟六腑。三焦作為“元氣之別使”，三焦運行元氣，既是人體之氣升降出入的通道，也是氣化的場所，故稱三焦有主持諸氣，總司全身氣機(jī)和氣化的功能。《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！l(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！毙l(wèi)氣對腠理的開合起著調(diào)節(jié)和控制的作用。因此，若三焦氣化失司，氣機(jī)失調(diào)，則衛(wèi)氣不固，六淫襲表，腠理不密，亦會導(dǎo)致濕疹的發(fā)生。

綜上，曹毅教授認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹之病因，除濕、熱之邪貫穿始終外，更與三焦氣機(jī)不暢，少陽樞機(jī)不利密切相關(guān)。

3 辨證論治

3.1 通利三焦，條達(dá)少陽《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“少陽為樞”，屬半表半里，包括足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)兩條經(jīng)脈?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“凡十一臟，取決于膽也?！崩顤|垣將其解釋為：“膽者，少陽春升之氣。春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之?！备髋K腑之功能活動，表里出入，升清降濁，都以膽氣的升發(fā)為基礎(chǔ)，膽為中正之腑，少陽氣機(jī)樞紐異常與許多疾病相關(guān)，因此，曹毅教授認(rèn)為在治療濕疹時重視調(diào)理少陽樞機(jī)功能往往可以取得較好的療效，“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”，故肝膽之氣調(diào)暢與否與疾病的發(fā)生有著密切的聯(lián)系?！皹小庇袠袡C(jī)之意，也有調(diào)控之意，膽寄相火，宣布于三焦，通暢流利，充斥表里，溫煦周身，即合樞之含義；三焦通調(diào)水道，主氣化，促相火游歷五臟六腑。因此，曹毅教授認(rèn)為，“少陽為樞”即少陽作為人體氣機(jī)升降出入的樞紐，其本質(zhì)就在于肝膽之氣的調(diào)暢和三焦氣道的通利。若樞機(jī)不利，則一身皆病。

曹毅教授認(rèn)為，濕疹本責(zé)于濕，濕阻氣機(jī)，郁而化熱，膽火乃熾。若少陽條達(dá)，三焦通利，則濕熱自除。故在治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹時，采用蒿芩清膽湯加減，以青蒿、黃芩為君藥，清泄膽火；佐使以碧玉散、赤茯苓，使?jié)駸釓南陆钩觯恢T藥合用，透解少陽之邪熱，調(diào)暢三焦氣機(jī)，從而恢復(fù)人體氣機(jī)升降出入的正常生理功能，使得腠理毛竅正常開合，衛(wèi)氣外達(dá)，得以御表。

3.2 疏肝理脾，肝脾同治濕邪是導(dǎo)致濕疹發(fā)病的主要因素，且濕邪易與他邪合而致病?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主肉，因此，《瘍科心得集·辨諸瘡總論》指出，若脾主運化功能失常，則“血熱而肉濕，濕熱相合，浸淫不休，潰敗肌膚，而諸瘡生矣”。蓋“水唯畏土，其制在脾”，故曹毅教授認(rèn)為，以中土立論，健運除濕是其基本治則[3]。通過健脾祛濕之法，使?jié)駸嶂皬闹薪谷?，脾主運化功能得以恢復(fù)，則痰濕無以停聚。且曹毅教授主張在疾病治療的全過程中，始終貫穿顧護(hù)脾胃的原則，通過靈活運用茯苓、白術(shù)等藥物，將利水滲濕與顧護(hù)后天之本相結(jié)合。

曹毅教授認(rèn)為，濕疹作為皮膚科常見疾病，易于診斷但難于徹底治愈，從身心上都給患者造成較大的負(fù)擔(dān)。不僅皮損影響美觀，其瘙癢難耐、反復(fù)發(fā)作亦給患者的工作、生活帶來較大困擾，容易造成失眠以及不同程度的煩躁、抑郁等。肝與膽互為表里，少陽樞機(jī)不利，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，木郁土虛，脾胃氣機(jī)升降失常，運化功能失常[4]，即“邪在膽，逆在胃”。肝在志為怒，其氣郁結(jié)，久而化火，邪火擾亂心神，則致不寐，郁火與濕熱相交，也易于加重病情。

因此，曹毅教授在治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹時，將臟腑辨證與常規(guī)分期辨證的治法相結(jié)合，在清熱利濕的基礎(chǔ)上佐以健脾化濕、疏肝解郁之法，起到疏肝理脾、肝脾同治之效。少陽為機(jī)體氣機(jī)之樞紐，少陽氣機(jī)調(diào)暢，則肝膽與三焦之氣機(jī)俱調(diào)暢，脾胃之升降功能得以恢復(fù)。脾氣主升，胃氣主降，肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機(jī)的升降正常反過來也會有助于肝膽氣機(jī)的升降，肝氣協(xié)同脾氣的宣布而條達(dá)全身，膽汁借胃氣的通降之力下行以助消化[5]。

4 病案舉例

患者，男，31 歲，2023 年2 月12 日初診。主訴：面部、四肢皮疹伴瘙癢10 天?；颊?0 天前無明顯誘因下出現(xiàn)面部、四肢紅斑丘疹伴瘙癢，于外院就診，診斷為過敏性皮炎，予咪唑斯汀緩釋片、復(fù)方甘草酸苷片口服，自覺療效一般。癥見：面部散在紅斑、丘疹，干燥、脫屑，自覺瘙癢、灼熱；四肢伸側(cè)可見紅斑丘疹，形態(tài)不規(guī)則，大致對稱分布，有破潰，表面伴少量滲出，瘙癢明顯，夜間加重；胃納可，喜食葷腥，二便尚調(diào)，夜寐欠安，晨起口苦，舌紅、苔薄黃滑、有齒痕，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：濕瘡；辨屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治以蒿芩清膽湯加減，處方：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏、黛蛤粉各9 g，竹茹、茯苓、枳殼各10 g，六一散、土茯苓、牡丹皮、白鮮皮各30 g。7 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服，囑患者少食辛辣油膩食物。

2023 年2 月21 日二診：面部紅腫、脫屑較前消退，四肢新發(fā)皮疹較前減少，瘙癢、灼熱感減輕，滲出仍有；二便調(diào)，晨起偶有口苦，舌紅、苔薄黃滑，有齒痕，脈弦細(xì)。守前方，加用黃連5 g，地骨皮、雞血藤各30 g。14 劑，每天1 次，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年3 月7 日三診：顏面部未見明顯新發(fā)皮疹，脫屑較前明顯緩解，雙下肢少量新發(fā)皮疹，夜間瘙癢較明顯，少量滲出，舌紅、苔薄黃滑，有齒痕，脈弦細(xì)。處方：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏各9 g，竹茹、茯苓、枳殼、炒白術(shù)各10 g，六一散、土茯苓、牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、雞血藤各30 g，黃連5 g，苦參6 g，忍冬藤15 g。乃二診之處方去黛蛤粉，加炒白術(shù)10 g，苦參6 g，忍冬藤15 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年3 月23 日四診：面部未見新發(fā)皮疹，無瘙癢、脫屑，雙下肢皮疹較三診時消退，瘙癢及滲出緩解，二便調(diào)，夜寐欠安，易醒，晨起口苦較前好轉(zhuǎn)，舌紅、苔薄黃，印變淺，脈弦細(xì)。守前方，改竹茹為6 g，加煅磁石30 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年4 月13 日五診：患者顏面部及四肢均未見明顯新發(fā)皮疹，原皮損夜間偶有瘙癢，滲出較前減少，自訴近期下肢偶有酸脹不適，胃納可，稍有腹瀉，舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：青蒿、黃芩、陳皮、姜半夏、炒槐花各9 g，茯苓、枳殼、炒白術(shù)、川牛膝、獨活各10 g，土茯苓、牡丹皮、白鮮皮、地骨皮、雞血藤、六一粉、煅磁石各30 g，黃連5 g，竹茹6 g，忍冬藤15 g。乃前方去苦參，加炒槐花9 g，川牛膝、獨活各10 g。14 劑，每天1 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服。

2023 年5 月16 日末次就診：患者面部及四肢皮損基本消退，無明顯瘙癢、灼熱及滲出等，遺留部分色素沉著，舌紅、苔薄，脈弦細(xì)。予調(diào)整處方：柴胡、姜半夏、炒僵蠶各9 g，甘草、黨參各10 g，黃芩、生姜、大棗各6 g，地骨皮、雞血藤、首烏藤、土茯苓各30 g。7 劑，水煎2 次，早、晚飯后溫服?；颊咴俜? 次后告病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

按：患者以面部、四肢皮疹就診，四診合參，診斷為濕瘡（濕熱蘊(yùn)結(jié)證），處方選用蒿芩清膽湯加減。辨證分析如下，①選方思路：曹毅教授認(rèn)為患者久居江浙，為氣候潮濕之地，易受濕邪侵?jǐn)_，且患者喜食葷腥，痰熱內(nèi)生，濕遏熱郁，脾失健運，氣血生化之源失司，三焦之氣機(jī)不暢，水液停聚，腠理之開合功能失常，表不解外邪，故發(fā)為濕疹。氣機(jī)不暢，無法化濕，故皮疹伴有滲出，舌有齒痕；痰擾膽郁，則夜寐欠安，晨起口苦，苔薄黃滑，脈弦細(xì)?；颊咂ふ钌t，且舌脈均為濕熱之象，結(jié)合因地制宜的思想，故用蒿芩清膽湯以調(diào)暢少陽樞機(jī)，清利三焦?jié)駸?。方中青蒿、黃芩均入少陽經(jīng)，青蒿芳香而涼，有舒發(fā)升散之功，能宣疏肝膽之郁火，辟穢宣絡(luò)效佳，黃芩苦寒燥濕，清泄膽腑濕熱，兩者相須為用，一清一宣，相得益彰，清解少陽肝膽功效增強(qiáng)。竹茹和胃化痰，枳實理氣寬中，二者合用，則和胃降逆之功效增強(qiáng)，清通開郁，運清降濁。姜半夏燥濕化痰，陳皮健脾理氣，兩藥互相促進(jìn)，散降有序，氣機(jī)暢，脾氣運，則痰濕自除。且曹毅教授認(rèn)為，中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)使邪外出，此患者病屬濕熱，用碧玉散、茯苓、土茯苓使?jié)褡呦陆苟鴱男”闳?，濕去熱孤，陽氣則通。②隨證加減：曹毅教授在原方的基礎(chǔ)上加用牡丹皮、白鮮皮，取其以皮治皮之意，是中醫(yī)學(xué)理論中“取象比類”思想的體現(xiàn)，具有較好的臨床療效。皮類中藥的取材源自于動植物的外表，與人體的皮膚一樣作為身體之藩籬、衛(wèi)外之屏障，具有祛風(fēng)、固表的功用[6]?；颊唣W明顯，伴滲出，故予白鮮皮苦寒燥濕，祛風(fēng)止癢；皮疹色紅，有灼熱感，故予牡丹皮清熱涼血。二診皮疹有所消退，說明藥已中病，故守方，加用地骨皮與牡丹皮共奏清熱涼血之功；雞血藤養(yǎng)血補(bǔ)血防久病血虛，血行風(fēng)自滅；黃連清熱燥濕，也增原方清膽之意。三診、四診癥狀較前好轉(zhuǎn)，但濕性黏滯，病程遷延纏綿，又有趨下之勢，故曹毅教授加苦參燥濕力強(qiáng)，與陳皮、姜半夏相配，有辛開苦降之意；炒白術(shù)健脾燥濕，又可顧護(hù)胃氣，防燥濕太過；忍冬藤配雞血藤增強(qiáng)通絡(luò)止癢之功，煅磁石重鎮(zhèn)安神以助眠。五診稍有腹瀉，乃寒涼稍過，下肢偶有酸脹，故去苦參，加川牛膝獨活引經(jīng)下行。患者前后服用蒿芩清膽湯加減2 個月余，末次就診時皮疹已明顯好轉(zhuǎn)，曹毅教授認(rèn)為患者此時濕熱已去，病情較前漸出表，遂改用小柴胡湯加減以鞏固治療，患者再服藥半月后未有再發(fā)。

5 小結(jié)

曹毅教授認(rèn)為，濕熱蘊(yùn)結(jié)型濕疹多由于飲食不節(jié)，脾失健運，濕熱內(nèi)郁，兼受風(fēng)邪所致。風(fēng)濕熱三邪合而致病，三焦氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾，少陽樞機(jī)不利，腠理失合。膽為中正之官，脾胃、肝膽均位于中焦，重視此二者樞機(jī)之調(diào)暢對于治療疾病有重要的作用。因此在其治療過程中，曹毅教授采用蒿芩清膽湯加減，在清熱利濕的基礎(chǔ)上，通利三焦氣機(jī)，條達(dá)少陽；并結(jié)合臟腑辨證配以疏肝理脾，肝脾同治，不忘后天之本；在具體應(yīng)用時又多采用皮類中藥，體現(xiàn)“以皮治皮”的思想，在臨床上取得了較好的療效。