血熱型尋常性銀屑病辨治思考

徐勝東 指導：劉占河

1. 濟源市婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合皮膚科，河南 濟源 459000；2. 濟源市中醫(yī)院，河南 濟源 459000

劉占河主任系河南省濟源市名中醫(yī)，河南省中醫(yī)藥青苗人才指導老師。筆者系河南省中醫(yī)藥青苗人才培養(yǎng)項目成員，師從劉占河主任。劉占河臨證堅持“天-地-人”的整體觀和辨證論治思想，堅持治病求本的理念，善于運用審證求機的中醫(yī)臨床思維，筆者在其指導下，診治銀屑病不局限于既定的診治思路，注重思考證候的深層病因病機。

尋常性銀屑病是一種免疫介導的慢性、復發(fā)性、炎癥性皮膚病[1]，屬中醫(yī)白疕、蛇虱、風癬、干癬、松皮癬等病的范疇，臨床表現(xiàn)為周身散在鱗屑性的紅斑、丘疹，嚴重者局部可形成肥厚性斑塊。其中，點滴狀銀屑病屬于尋常性銀屑病的一種常見類型，以點滴狀鱗屑性紅斑為主要表現(xiàn)[2]。銀屑病的血熱證是趙炳南先生提出的，是中醫(yī)辨治銀屑病的經(jīng)典證候，但趙炳南先生也指出“血熱的形成，是與多種因素有關(guān)的”[3]。由此可見，趙炳南先生并未局限于血熱辨證，而是要努力探究血熱的形成因素。筆者堅持審證求機的中醫(yī)臨床思維，基于對點滴狀銀屑病的臨證思考與觀察，總結(jié)了風熱蘊毒入血和肝經(jīng)郁熱入血兩種證候，并確立以解毒和疏肝解郁治本，清熱涼血治標的治療原則。

1 風熱蘊毒，毒熱入血

1.1 病因病機點滴狀銀屑病多是由于咽喉部毒熱發(fā)作后誘發(fā)，熱證明顯，單純犀角地黃湯涼血可見效，但容易反復，且發(fā)作時咽喉部腫痛等癥狀明顯。筆者認為點滴狀銀屑病屬于風熱蘊毒，毒熱入血證，其病因病機為患者素體虛弱，外感風熱邪氣，熱邪化毒，毒熱入血，熱壅血絡(luò)，發(fā)為紅斑；或已病日久，病久生郁，郁久化熱，復感風熱邪氣，內(nèi)有血熱，外有毒熱，內(nèi)外合邪而為病，病情易反復發(fā)作，根本原因是毒熱未除，血熱不清。

1.2 治則治法和方藥選擇點滴狀銀屑病的證候特征符合銀屑病血熱證，按經(jīng)典辨證，可選用犀角地黃湯治療[4]。風熱蘊毒、毒熱入血是點滴狀銀屑病血熱證產(chǎn)生的病因病機，是血熱證的細化。筆者認為單純用犀角地黃湯涼血清熱，只是單純的治標，解毒才是針對病因病機以治本，基于這一思路，確立解毒涼血的治則治法，并在犀角地黃湯的基礎(chǔ)上加入清熱解毒的連翹、山豆根等，形成翹根犀角地黃湯。

翹根犀角地黃湯由犀角（水牛角代）、連翹、山豆根、生地黃、牡丹皮、芍藥組成。連翹、犀角（水牛角代）清熱涼血解毒為君藥，生地黃助犀角清熱涼血養(yǎng)陰，山豆根清熱解毒利咽消腫，解除咽喉腫痛，具有引經(jīng)作用，并助君藥清熱涼血，二藥共為臣藥，赤芍、牡丹皮清熱涼血、活血散瘀，為佐藥。

1.3 病案舉例例1：患者，男，7 歲。主訴：頭面、軀干、四肢散在點滴狀鱗屑性紅斑伴瘙癢3 月余。患者3 個月前于病發(fā)扁桃體炎癥后發(fā)生頭面、軀干、四肢部散在鱗屑性紅斑，逐漸加重，在某西醫(yī)三甲醫(yī)院皮膚科診斷為銀屑病，雖經(jīng)治療，皮損不斷加重，發(fā)展為軀干部大面積密集的點滴狀鱗屑性紅斑，部分融合成片。遂于本院門診求治。診見：頭面、四肢散在點滴狀鱗屑性紅斑，軀干部可見較為密集的點滴狀鱗屑性紅斑，可見抓痕，咽紅，扁桃體Ⅱ度腫大。面色萎黃，納眠可，大便稀溏，小便正常，舌紅、苔薄白，脈細弱。西醫(yī)診斷：點滴狀銀屑??；中醫(yī)診斷：白疕，辨證屬風熱蘊毒、毒熱入血、兼脾虛。治法：清熱涼血，解毒健脾。方用翹根犀角地黃湯加減，處方：連翹、炒白術(shù)各10 g，板藍根、茯苓、太子參各15 g，水牛角（先煎）20 g，生地黃、梔子各12 g，荊芥、陳皮各9 g，紫草18 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

15 天后復診：家屬自訴上方服用療效佳，3 天皮損基本消退完畢，堅持服藥至此次復診，查體僅在四肢可見散在皮損，軀干部皮損基本消退完。面黃，納差，寐安，大便2 天1 次，質(zhì)干，小便正常，舌尖紅、苔薄白，脈細弱。予方鞏固，處方：連翹、炒白術(shù)各10 g，板藍根、茯苓、生黃芪各15 g，荊芥9 g，赤芍、梔子各12 g，紫草18 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服?；卦L半年未復發(fā)。

按：患者初診存在咽紅，扁桃體腫大，病因病機系患者素體虛弱，外感風熱邪氣，熱邪化毒，毒熱入血，熱壅血絡(luò)，發(fā)為紅斑，中醫(yī)辨證屬風熱蘊毒，毒熱入血，兼有脾虛，以翹根犀角地黃湯加減，用茯苓、白術(shù)、太子參等健脾，見效迅速。復診發(fā)現(xiàn)患者咽部癥狀消失，皮損明顯消退，說明風熱與血熱均已糾正?；颊邚驮\出現(xiàn)納差及脈弱，考慮涼血藥傷脾胃，去水牛角，加用黃芪補氣，繼續(xù)服用，鞏固療效。辨證論治是中醫(yī)臨床的根，辨證準確，療效就有保證。翹根犀角地黃湯是經(jīng)驗方，是依據(jù)風熱蘊毒入血證的發(fā)病機制擬定的方劑，解毒治本，涼血祛標。兒童點滴狀銀屑病多由扁桃體炎癥導致復發(fā)加重，臨證從風熱蘊毒，毒熱入血辨治，療效滿意。

例2：患者，女，22 歲，2019 年4 月14 日初診。無藥物過敏史及慢性病病史。以全身出鱗屑性紅斑7 個月為主訴。7 個月前無明顯誘因頭皮及前胸部位出丘疹鱗屑，未經(jīng)治療。4 個月前感冒后上述癥狀加重，全身出鱗屑性丘疹，在當?shù)蒯t(yī)院治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，癥見：全身出點滴狀鱗屑性紅斑、丘疹，伴有脫屑，稍癢，扁桃體紅腫，脾氣急躁，月經(jīng)量少，納眠可，大便稍溏，舌質(zhì)淡、苔黃膩，脈右弱，左可。西醫(yī)診斷：點滴狀銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕，辨證屬風熱蘊毒入血兼脾陽不足證。治法：清熱解毒涼血溫脾。方予翹根犀角地黃湯加減，處方：連翹、梔子、桑白皮各15 g，紫草、茯苓、炒蒼術(shù)各20 g，陳皮、白豆蔻、山豆根各9 g，制附子6 g，水牛角、雞血藤各30 g。15 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服。

2019 年5 月3 日二診：皮損基本消退，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈弱。處方：麻黃、制附子、甘草各6 g，雞血藤、紫草各20 g，梔子、赤芍、連翹各15 g，蜈蚣2 條，細辛3 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服。

2019 年5 月20 日三診：無新出皮損，原皮損基本消退，月經(jīng)量少，納眠可，二便可，舌質(zhì)淡、苔薄黃膩，脈可。處方：荊芥10 g，連翹15 g，制附子、干姜、川厚樸各6 g，茯苓、薏苡仁、雞血藤各30 g，紫草、炒白術(shù)各20 g，梔子、柴胡各12 g。14 劑，每天1 劑，水煎，分2 次溫服?；卦L半年未復發(fā)。

按：患者發(fā)病前有感冒病史，扁桃體紅腫，皮損表現(xiàn)為全身分布的點滴狀丘疹、紅斑，辨證屬于風熱蘊毒入血證。辨治風熱蘊毒入血證的關(guān)鍵在于清除咽喉毒熱，山豆根解具有良好的清解咽喉毒熱的作用[5]，筆者將之與清熱解毒散結(jié)之連翹相配，共奏解咽喉毒熱之功用。大便溏，舌質(zhì)淡、苔黃膩，又有脾陽不足、濕邪內(nèi)盛，故在翹根犀角地黃湯基礎(chǔ)上加茯苓、陳皮、炒蒼術(shù)、白豆蔻以健脾除濕，制附子以溫補陽氣。二診咽喉紅腫退去，咽喉毒熱已解，皮損基本上消退，矛盾點主要以血熱和陽虛為主，故以麻黃附子細辛湯配合清熱涼血解毒之品外散內(nèi)清，溫補陽氣。三診皮損基本已完全消退，血熱已不明顯，但脾腎陽虛依然存在，故重點以溫補脾腎為主，兼以清熱涼血。

2 肝經(jīng)郁熱入血

2.1 病因病機筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分尋常性銀屑病患者無感冒、飲酒及扁桃體腫大等誘因，皮損卻反復發(fā)作，呈現(xiàn)血熱證候，清熱涼血療效欠佳，且皮損分布存在一定規(guī)律，多分布在軀干兩側(cè)和四肢外側(cè)的少陽經(jīng)循行部位，問診過程中發(fā)現(xiàn)，這些患者多精神焦慮，心理壓力大，常有聲高語急的性格特點。筆者認為上述患者為尋常性銀屑病肝經(jīng)郁熱證，其病機為素體肝郁，性情急躁易怒，發(fā)病前心理壓力大或有緊張史，郁久化熱，熱入營血，又因某階段過食辛辣或感受邪熱，造成熱結(jié)不解，可誘發(fā)發(fā)??；或已患病日久，病久生郁，郁久化熱，單純清血熱只能暫時緩解，病情易反復發(fā)作，根本原因是“郁熱”源源不斷地存在。

2.2 治則治法和方藥選擇基于肝經(jīng)郁熱入血的病因病機，筆者認為此類患者治療時如果只顧局部而一味地清熱，則只能治標，郁熱源源不斷，病情反復纏綿。筆者以疏肝解郁、清熱涼血為治則治法，方藥選擇丹梔逍遙散加減，疏肝解郁使血熱無來源，清除血熱使皮損消退，標本同治[6]。

丹梔逍遙散原方由牡丹皮、炒梔子、當歸、芍藥、茯苓、炒白術(shù)、柴胡、炙甘草組成。方中柴胡、白芍疏肝柔肝，使肝郁條達，當歸養(yǎng)血和血，助白芍柔肝，見肝之病知肝傳脾，以茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，牡丹皮與梔子清內(nèi)熱。

2.3 病案舉例例3：患者，女，36 歲，2020 年10 月11 日初診。主訴：全身出鱗屑性紅斑伴瘙癢2 月余。2 個月前，無明顯誘因，四肢、軀干出對稱性出鱗屑性紅斑丘疹，逐漸加重，在外院外用藥（強效激素聯(lián)合維甲酸類）治療1 月無效，遂求診于門診。查體及中醫(yī)四診：皮損以四肢和胸脅部多，均為淡紅色鱗屑性片狀紅斑，瘙癢有抓痕，心理壓力大，性急易怒，納可，失眠多夢，素有畏寒，二便正常。舌淡尖紅，苔薄黃，脈弦。西醫(yī)診斷為尋常性銀屑病，中醫(yī)診斷為白疕。該患者皮損分布以少陽經(jīng)為主，且性急易怒，舌淡尖紅、苔薄黃，脈弦，均提示血熱的來源，證屬肝經(jīng)郁熱。方用丹梔逍遙散加減，處方：牡丹皮、梔子、柴胡、白芍各12 g，薄荷（后下）5 g，當歸、生槐花各15 g，雞血藤、炒酸棗仁各30 g，制附子（先煎）6 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

2020 年10 月28 日二診：見皮損基本消退，僅在四肢見散在數(shù)個點滴狀皮損。納可，睡眠好轉(zhuǎn)，二便正常。舌稍紅、苔薄白，脈弦。處方：牡丹皮、梔子、柴胡各12 g，雞血藤、蒲公英各30 g，荊芥10 g，連翹、黃芩、生地黃各15 g，甘草3 g。15 劑，每天1 劑，水煎服。

2020 年11 月19 日三診：見皮損完全消退，留有色素沉著。納可，睡眠有所好轉(zhuǎn)，大便稀。舌稍紅、苔薄白，脈稍弦。鞏固治療15 天后停藥，處方：牡丹皮、梔子、柴胡各12 g，炒山藥、連翹、黃芩各15 g，荊芥10 g，蒲公英30 g，紫草20 g，陳皮9 g，干姜5 g，甘草3 g。隨訪6 個月未復發(fā)。

按：初診血熱明顯，兼有性急易怒，失眠多夢，皮損分布在少陽經(jīng)循行區(qū)域，兼有脈弦，提示肝膽經(jīng)郁熱，以丹梔逍遙散加減。素有畏寒，用制附子少量溫陽?？傮w來看是肝經(jīng)郁熱，兼有輕微脾寒。復診根據(jù)皮損減輕，睡眠好轉(zhuǎn)等證候變化調(diào)整用藥，三診根據(jù)皮損消退，大便溏等證候變化調(diào)藥，但三次就診始終抓住肝經(jīng)郁熱的綱不放。筆者認為肝經(jīng)郁熱型銀屑病的治療，清熱涼血是治標，疏肝解郁是根本。筆者認為尋常性銀屑病血熱是核心病機，但是要審證求機，探究血熱的來源，其中肝經(jīng)郁熱就是血熱來源之一。

3 討論

血熱是銀屑病核心病機。《外科大成》認為本病由“風邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)”[7]所致，《醫(yī)宗金鑒》載：“白疕之形如疹疥，色白而癢多不快，固由風邪客皮膚，亦由血燥難榮外。”[8]趙炳南先生在《趙炳南臨床經(jīng)驗集》中論述銀屑病的發(fā)病可分為內(nèi)因和外因，認為“血熱”是發(fā)病的主要依據(jù)[9]；朱仁康認為“血分有熱”是銀屑病發(fā)病的主要原因[10]；禤國維先生認為銀屑病是內(nèi)外因合邪所致病，血燥為本，瘀毒為標，論治過程注重清熱涼血養(yǎng)血、解毒化瘀[11]。

筆者秉承《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)”理論，以及導師劉占河主任遵從的天-地-人大整體觀探究疾病的病因病機。銀屑病血熱證中的風熱蘊毒入血證考慮到自然界風熱邪氣對人體影響；血熱證中的肝經(jīng)郁熱證考慮到了社會原因引起的情志因素對人體的影響等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！笨梢姟饵S帝內(nèi)經(jīng)》中重視人體陽氣的思想。筆者在辨治銀屑病時注重顧護人體陽氣，臨床中遇到血熱病機存在同時兼有大便溏，舌質(zhì)淡、脈沉弱等脾腎陽虛證候患者時，采用清熱與溫陽同用，寒熱平調(diào)，使邪祛而正氣不傷。筆者認為，陽氣是生命的動力，人體陽氣充沛才能氣血調(diào)和，正氣充足，抗邪有力，陽氣一傷，則百病叢生。

筆者在文中總結(jié)了銀屑病兩個證候，即風熱蘊毒，毒熱入血和肝經(jīng)郁熱。①風熱蘊毒，毒熱入血證，常見于兒童，常在發(fā)病前罹患乳蛾，咽喉腫痛后出現(xiàn)全身點滴型銀屑病表現(xiàn)，病情發(fā)展快，伴舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法以清熱解毒涼血，方用翹根犀角地黃湯加減。②肝經(jīng)郁熱證，常見于精神緊張、長期心理壓力大，肝郁化熱入血形成血熱，形成銀屑病皮損，皮損加重與情緒變化有關(guān)，常伴有心煩、焦慮、少寐，皮損多分布在肝經(jīng)循行區(qū)域，伴有不同程度瘙癢，舌尖紅，脈弦。治法以疏肝解郁，清熱涼血。方用丹梔逍遙散加減。上述兩證，臨證發(fā)現(xiàn)單純涼血清熱，療效不佳，治宜清除血熱來源，如毒熱和肝郁化熱，同時涼血清熱。辨治思路從查找“熱源”考慮，不拘于“從血論治”。

銀屑病本身病因病機復雜，治療困難，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“治病必求于本”，抓核心病機的重要性不言而喻。筆者臨床始終堅持“天人合一”“治病求本”“辨證論治”和“整體觀念”的中醫(yī)思維。在總結(jié)學術(shù)經(jīng)驗時，發(fā)現(xiàn)運用上述中醫(yī)思維的經(jīng)驗，可以用“審證求機”來總結(jié)。筆者把尋常性銀屑病的經(jīng)典辨證作為一個層面，繼續(xù)深入到更深一層，即辨病因病機，要用病因病機來解釋皮損以及皮損與整體辨證的聯(lián)系。如血熱證，運用中醫(yī)思維深入分析，發(fā)現(xiàn)血熱可以由毒熱入血和肝經(jīng)郁熱入血等產(chǎn)生，同時可以用毒熱入血和肝經(jīng)郁熱入血解釋皮損的顏色、分布、頑固反復等表現(xiàn)，也可以解釋咽喉腫痛、氣急易怒等整體綜合征，真正體現(xiàn)了中醫(yī)臨床思維在認識疾病中的優(yōu)勢。