陸拯分亞型論治失眠經(jīng)驗介紹

張盼，傅睿

1. 杭州市余杭區(qū)第二人民醫(yī)院五常分院，浙江 杭州 310023；2. 浙江省立同德醫(yī)院，浙江 杭州 310012

陸拯教授是第二屆全國名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承指導老師，從醫(yī)近七十載，善治內(nèi)外婦兒等各科疾病，積累了十分豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)筆者僅介紹陸拯教授治療失眠的經(jīng)驗，為臨床治療失眠提供新的思路和參考。

失眠是臨床上的常見病之一，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足及睡眠質(zhì)量的下降，輕則入睡困難或睡眠質(zhì)量欠佳，重則徹夜難眠。失眠嚴重影響日間生活和工作；反之，隨著生活節(jié)奏加快，生存壓力增大，失眠患者數(shù)量又呈日漸增多的趨勢。由于中醫(yī)藥治療失眠具有療效顯著、不良反應及依賴性小等優(yōu)勢，有較多患者傾向于選擇中醫(yī)藥治療。

1 失眠病癥新認識

失眠，古代醫(yī)籍亦有稱不得臥或不得眠。陸拯教授認為，仔細區(qū)分，失眠應當包含四種常見情況，即入睡困難、嗜睡、多夢和易醒。每種亞型的失眠，其病因病機及治法方藥又有不同，現(xiàn)分述如下。

1.1 入睡困難表現(xiàn)為不易入睡，甚至整夜不能入睡。是臨床常見的一種癥狀，可見于多種疾病。病位在心，但與脾腎肝胃等臟腑有關。證型主要有心脾兩虛、心腎不交、肝火擾心、痰食阻胃等。

1.1.1 心脾兩虛——補益心脾主要表現(xiàn)為：入睡困難，經(jīng)久不愈，兼有心悸，健忘，面色不華，體倦神疲，四肢無處安放，舌淡，脈細弱。多見于貧血、神經(jīng)衰弱等。多由思慮太過，或失血過多，或久病血虛，損傷心脾。心脾兩虛，血液不足，神不守舍，故不易入寐，經(jīng)久不愈；心血虛少，心神不能依附，故心悸、健忘；血虛不能榮盈色脈，因而面色不華，舌淡，脈細弱；脾虛則精微來源匱乏，不能滋養(yǎng)臟腑、筋脈及肌肉，因而體倦神疲，四肢無處安放。治當補益心脾，方用歸脾湯加減（炒白術(shù)、茯神、炒黨參、黃芪、炒當歸、甘草、遠志、酸棗仁、木香、龍眼肉）。如脾陽不足，痰濕內(nèi)阻，不寐甚者，可用養(yǎng)心湯（黃芪、炒黨參、酸棗仁、柏子仁、茯神、茯苓、遠志、川芎、炒當歸、五味子、半夏曲、肉桂、生姜、甘草）補益心脾，溫化痰濕。

1.1.2 心腎不交——交通心腎主要表現(xiàn)為：入睡困難，反復不愈，兼有頭暈，耳鳴，五心煩熱，口干，咽燥，腰酸夢遺，舌淡紅、苔光，脈細數(shù)。多見于神經(jīng)衰弱等。由于素質(zhì)不足，或久病體虛，或房事過度，至腎陰虧損，不能上濟于心，則心陽獨亢；亦有五志過極，心火內(nèi)熾，不能下交于腎。腎水不足，心火獨亢，心腎失于交濟，故不易入寐，反復不愈；腎主骨，骨生髓，髓聚為腦，腎開竅于耳，腎陰不足，腦髓空虛，兩耳失養(yǎng)，故頭暈，耳鳴；陰虛則生內(nèi)熱，故五心煩熱，口干，咽燥；腰為腎之府，腎虛則腰酸；腎虛火旺，擾動精室，而為夢遺；陰液不足，虛火內(nèi)盛，故見舌紅苔光，脈細數(shù)。治當滋陰降火、交通心腎。方用加味交泰丸（陸拯驗方：炒黃連、肉桂、生地黃、百合、麥冬、天冬、柏子仁、琥珀、知母、珍珠母、孩兒參），亦可用朱砂安神丸加減（黃連、炙甘草、生地黃、當歸、麥冬）滋陰清火，或用天王補心丹（炒黨參、茯苓、玄參、丹參、桔梗、遠志、炒當歸、五味子、麥冬、天冬、柏子仁、酸棗仁、生地黃）滋陰養(yǎng)血，平補心腎，三方交替使用。

1.1.3 肝火擾心——清肝寧心主要表現(xiàn)為：入睡困難，甚至徹夜不寐，兼有心煩易怒，胸脅脹滿，或頭痛，目紅，舌尖邊紅，脈弦數(shù)?？梢娪谏窠?jīng)官能癥及精神分裂癥等。由于情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣郁化火；或肝陰素虛，肝陽偏盛，上擾于心。肝火上擾于心，則心神失寧，故入睡困難，甚至整夜不寐，心煩易怒；情懷失暢，肝氣郁結(jié)，因而胸脅脹滿；肝火上炎，擾及頭目，故頭痛，目紅；肝火旺盛，則舌邊紅，脈弦；肝火上擾心神，致心火偏旺，則見舌尖紅，脈數(shù)。治當清肝寧心。方用清肝寧心湯（陸拯驗方：生赭石、青龍齒、蓮子心、石菖蒲、合歡皮、柏子仁、琥珀、百合、生地黃、麥冬、孩兒參、炙甘草）。若癥勢較緩者，可用酸棗仁湯（酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草）滋肝益心。

1.1.4 痰食阻胃——消食祛痰主要表現(xiàn)為：入睡困難，病程暫短，兼有胸悶脘痞，腹中不舒，噯腐吞酸，矢氣惡臭，舌苔黃膩或白膩，脈滑。由于飲食失節(jié)，脾胃運化失常，積食生痰，痰食互阻，氣機升降受阻，累及心神，發(fā)生本癥。飲食停滯中宮，宿滯不化，積濕釀痰，氣機升降不利，上干于心，故入睡困難；因系痰食內(nèi)阻的實證，故病程短暫；脾胃受傷，氣機被阻，因而胸悶脘痞，腹中不舒；飲食積滯，胃氣失降，則噯腐吞酸；脾氣失運，則矢氣惡臭；痰食阻滯中焦，故脈滑；如食積尚未化熱則舌苔白膩，食積已化熱則舌苔黃膩。治當消食祛痰，方用越鞠丸（香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子）。如食積停滯不化，可用保和湯（炒麥芽、焦山楂、萊菔子、厚樸、香附、甘草、連翹、陳皮）消導積滯；若食積已化，而胃氣未和，或痰阻胃中，氣機失暢，可用加味半夏秫米湯（陸拯驗方：制半夏、秫米、茯苓、化橘紅、石菖蒲、炒黃連、陳膽星、合歡皮、生甘草）和胃安神。

1.2 嗜睡嗜睡，又稱多寐或嗜眠，指無論晝夜，時時欲睡，喊之即醒，醒后復睡。多有寒濕之邪偏盛，陽氣不足所引起。證型主要有濕邪困脾、中氣不足、陽氣虛弱等。

1.2.1 濕邪困脾——燥濕健脾主要表現(xiàn)為：時時欲睡，喊之即醒，醒后復睡，多見于梅雨季節(jié)，兼有胸悶脘痞，身體沉重，四肢無力，不欲言語，舌苔白膩。由于平素過食肥甘厚味，或久居潮濕之地，致濕邪停留中焦，脾陽受困，清氣不升，累及心竅，而成本癥。治當燥濕健脾，方用平胃散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、生姜、大棗）。如兼濁邪中阻，惡心嘔吐者，可用不換金正氣散（蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草、姜半夏、藿香、生姜、大棗）芳香化濁，健脾和中；若濕邪上蒙心竅，嗜睡甚者，可用太無神術(shù)散（蒼術(shù)、陳皮、藿香、厚樸、石菖蒲、甘草、生姜、大棗）燥濕化濁，芳香開竅。

1.2.2 中氣不足——補氣健脾主要表現(xiàn)為：時時思睡，食后尤甚，兼有倦怠乏力，或大便溏泄，舌苔薄凈，脈虛弱。多因素體虛弱，脾氣不足；或熱病之后，脾胃之氣受傷；或勞逸失調(diào)，損傷脾氣，致中氣不足，損及于心，發(fā)生本癥。中氣不足，脾運無力，清陽失升，心氣失充，故時時思睡，食后尤甚；脾氣虛弱，無以化生精微，肌肉筋脈失于滋養(yǎng)，故倦怠乏力；脾氣虧損，運化不健，因而大便溏泄；舌苔薄凈，脈來虛弱亦屬于中氣不足的征象。治當補氣健脾，方用六君子湯加減（姜半夏、陳皮、白術(shù)、黨參、茯苓、甘草）。如兼中氣下陷，腹重脫肛，可用補中益氣湯（黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、甘草、當歸）補益中氣，升舉墜陷；若中氣下陷而夾濕邪內(nèi)阻，時時思睡，倦怠短氣，小腹墜脹，胸悶脘痞，可用調(diào)中益氣湯（人參、黃芪、陳皮、甘草、升麻、柴胡、木香、蒼術(shù)）補益中氣，燥化濕邪。

1.2.3 陽氣虛弱——溫陽益氣主要表現(xiàn)為：嗜眠蜷臥，兼有精神衰疲，食少，懶言，畏寒，肢冷，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細而弱。多由年老體衰，或久病虛弱，腎陽不足，不能溫煦于脾，使脾腎陽氣俱虛，陰寒偏勝，傷及心陽，形成本癥。脾腎陽虛，陰寒偏盛故嗜眠蜷臥；脾陽虛弱，運化無權(quán)，故飲食減少；腎中元陽不足，脾氣虛弱，因而精神衰疲，不欲言語；陽氣不足，內(nèi)不能溫煦五臟，外不能敷布肌膚，故畏寒肢冷；舌淡、苔白，脈沉細弱，亦屬于陽氣不足，陰寒內(nèi)盛的外候。治當溫陽益氣，方用附子理中丸（附子、人參、炮干姜、炙甘草、白術(shù)）。如陽虛兼陰血不足者，可用六味回陽飲（人參、炮干姜、附子、甘草、熟地黃、當歸）溫陽濟陰，補益氣血。

1.3 多夢多夢，是指睡后亂夢紛紜，或夜夢亡人，不能熟眠而言。多由情志失調(diào)或臟腑虛損所引起。但亦有一時情志失調(diào)，或勞倦過度，或飲食失節(jié)所致，偶爾出現(xiàn)睡后夢擾。證型主要有肝火擾心、心膽氣虛、心脾血虛、心肺氣虛、腎不濟心等。

1.3.1 肝火擾心——清肝安神主要表現(xiàn)為：睡后亂夢紛紜，夢中多見野外草木，或大火燔灼，兼有神煩不安，頭痛，目赤，或胸脅脹疼，舌尖邊紅，脈弦數(shù)。此證型可見神經(jīng)官能癥及精神分裂癥等。由于情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上擾于心，神失守舍，因而發(fā)生本癥。肝中氣火偏盛，上擾心神，故睡后亂夢紛紜，夢中所見多為野外草木，或大火燔灼；氣火偏旺，神失寧靜，故神煩不安；肝火上擾頭目，因而頭痛，目赤；肝氣郁結(jié)，絡脈被阻，而為胸脅脹疼；舌紅，脈弦為肝火旺盛之象；舌尖紅，脈數(shù)，為心神被擾之征。治當清肝安神，方用清肝寧心湯（見上）。若胸脅脹痛甚者，可加郁金、川楝子疏肝調(diào)氣；大便秘結(jié)，目赤甚者，可加龍膽草、大黃瀉火通便。

1.3.2 心膽氣虛——補心寧膽主要表現(xiàn)為：閉目入夢即有夢擾，夢中所見多為驚險事物，睡時易于驚醒，兼有心悸不安，遇事善驚易恐，舌質(zhì)淡，脈弦細無力。本證型多見于神經(jīng)衰弱等。多因素體不足，心氣虛弱，膽氣不壯，或暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，致心膽之氣受傷，故引起本癥。心膽兩虛，心虛則神搖不安，故閉目入睡即有夢擾，心悸不安；膽虛則好驚易恐，故夢中所見多為驚險事物，睡時易于驚醒，遇事善驚易恐；心膽氣虛，無以榮舌充脈，故見舌淡，脈弦細無力。治當補心寧膽，方選十味溫膽湯（半夏、枳實、陳皮、茯苓、酸棗仁、遠志、五味子、熟地黃、人參、甘草、生姜、紅棗）。

1.3.3 心脾血虛——補益心脾主要表現(xiàn)為：睡后夢擾，夢中所見多為往事遺跡，或夜夢亡人，兼有心悸怔忡，遇事善忘，神疲乏力，面色少華，舌淡紅，脈細弱。此證型多見于神經(jīng)衰弱等。由于思慮勞倦，損傷心脾，或吐血、便血，耗損血液，致心脾血虛，神失所主，故產(chǎn)生本癥。心脾虧損，血少神不守舍，故睡后夢擾，夢中所見多為往事遺跡；血虛不能養(yǎng)心，心神無以依附，故心悸怔忡，遇事善忘；脾虛不能化生精微，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，因而神疲乏力；血虛不能榮盈色脈，故出現(xiàn)面色少華，舌淡紅，脈細弱。治當補益心脾，方選十四友丸（柏子仁、遠志、酸棗仁、紫石英、熟地黃、當歸、茯苓、茯神、人參、黃芪、阿膠、肉桂、龍齒）加減。

1.3.4 心肺氣虛——補益心肺主要表現(xiàn)為：睡后夢擾，夢中所見多為悲慘事情，兼有面色 ?白，氣短咳喘，心悸不安，舌淡嫩，脈虛弱。此證型多見于神經(jīng)官能癥等。多因素體虛弱，心肺不足，或情志失調(diào)，喜悲太過，損傷心肺，致神失寧靜，不能安宅，故發(fā)生本癥。心肺兩虛，肺虛則魄不定，心虛則神不寧，故睡后夢擾，夢中所見多為悲慘事情；氣虛則血亦虛，不能榮色充脈，故面色 ?白，舌淡，脈虛弱；肺氣虛弱，肅降之職失常，因而氣短咳喘；心氣不足，神不安宅則為心悸不安。治當補益心肺。方選安神定志丸合補肺湯加減（茯苓、茯神、人參、黃芪、熟地黃、遠志、石菖蒲、龍齒、五味子、紫菀、桑白皮）。

1.3.5 腎不濟心——補腎寧心主要表現(xiàn)為：睡后夢擾，夢中所見多為水中事物，兼有心悸，易煩，頭暈，目眩，兩耳鳴響，或遺精，舌紅，脈細數(shù)。本癥可見于神經(jīng)衰弱、精神分裂癥后期等。由于素體不足，腎陰已虧，不能上濟于心，或房事過度，泄精頻繁，耗傷腎陰，虛火妄動，上擾心神，故形成本癥。腎陰不足，水不濟火，心火內(nèi)動，神志被擾，故睡后夢擾，夢中多為水中事物；腎陰虧損，心火亢盛，故致心悸，易煩；陰虛于下，陽盛于上，因而頭暈，目眩，兩耳鳴響；虛火擾動精室，故致遺精；腎陰虧損，心火偏旺，故見舌紅，脈細數(shù)。治當補腎寧心，方用天王補心丹。若心火旺盛，不能下交于腎，心腎失交，宜用加味交泰丸交通心腎。

1.4 易醒易醒，指睡眠反常，不能熟睡，時時欲醒而言。常與不寐、多夢互相聯(lián)系，僅主次不同而已。癥因主要有心肝血虛、心膽氣虛等。

1.4.1 心肝血虛——滋肝寧心安神主要表現(xiàn)為：睡眠不熟，時時醒來，兼有面色少華，心悸，健忘，頭目眩暈，舌淡紅，脈弦弱。本證型可見于貧血及神經(jīng)衰弱等。由于素體虛弱，營血不足，或喜怒太過，思慮勞倦，耗傷陰血。心主血，肝藏血；心血不足，肝血虛少，則心神失于所養(yǎng)，肝魂不能安寧，因而形成本癥。心虛神失所養(yǎng)，肝虛魂不安寧，故睡眠不熟，時時醒來；心血虛損，故心悸，健忘；肝血不足，不能上注頭目，因而頭目眩暈；心肝血虛，不能上榮面舌，充盈脈道，故面舌少華，舌淡紅，脈細弱。致當滋肝寧心，養(yǎng)血安神。方用酸棗仁湯。如心肝血虛損及于脾，兼見氣短，自汗，神疲，食少，可用黑歸脾丸（熟地黃、白術(shù)、茯神、當歸、酸棗仁、人參、黃芪、龍眼肉、木香、甘草、遠志、生姜、大棗）補血安神。

1.4.2 心膽氣虛——補心寧膽定驚主要表現(xiàn)為：夢眠不安，易于驚醒，兼有心悸不寧，膽怯驚恐，甚則坐臥不安，飲食少思，舌淡、苔白，脈弦虛。此證型可見于神經(jīng)官能癥及精神分裂癥等。多因素體柔弱，心氣不足，膽氣不壯，或精神過度緊張，損傷心膽之氣，致神魂不能寧靜，故引起本癥。心虛則神不安宅，膽虛則魂不寧靜，故夢眠不安，時易驚醒，心膽兩虛，意志不定，故心悸不寧，膽怯驚恐或坐臥不安；虛怯不止，累及脾胃，致脾運不健，胃納失常，因而飲食少思；心膽虛弱，則見舌淡，脈弦虛，氣虛則夾痰濕而苔白。治當補心寧神，寧膽定驚。方用十味溫膽湯。如兼心血不足，膽氣虛弱不甚，可用平補鎮(zhèn)心丹（酸棗仁、五味子、天冬、麥冬、熟地黃、遠志、人參、山藥、肉桂、龍齒、朱砂、茯神、茯苓、車前子）補益氣血，鎮(zhèn)驚安神。

2 失眠專用藥對

以上介紹了陸拯教授治療失眠各亞型的主要臨床表現(xiàn)、病因病機、治療方法及其方藥。而在臨床應用中，也十分擅長運用藥對治療失眠證，臨床應用中均取得較好的治療效果，現(xiàn)選用常用的幾組藥對，分享如下。

2.1 龍骨-牡蠣，潛陽鎮(zhèn)心寧神龍骨：味甘、澀，性平，歸心、肝、腎、大腸經(jīng)，具有鎮(zhèn)靜安神，平肝潛陽，收斂固澀作用。主治失眠，怔忡，驚癇，癲狂，眩暈，自汗，盜汗，遺精，久瀉，崩漏，帶下等。飲片可分生、煅兩種：生藥味甘澀，性微寒，鎮(zhèn)靜安神、平肝潛陽力勝，多用于失眠、怔忡、驚癇、癲狂、眩暈；煅藥味甘澀，性平，收斂固澀（包括斂汗固精、澀腸止瀉、止血療帶、生肌斂瘡）力強，多用于自汗、盜汗、遺精、久瀉、帶下、瘡瘍不合等。

牡蠣：味咸，性微寒，歸肝、膽、腎經(jīng)，具有平肝潛陽、化痰軟堅、收斂固澀、制酸止痛的作用。主治頭目眩暈、手足瘛疭、自汗盜汗、胃痛吐酸，遺精、崩漏、帶下、瘰疬、癭瘤等。飲片可分生、煅兩種：生藥味咸澀，性微寒，平肝潛陽、化痰軟堅力勝，多用于頭目眩暈、手足瘛疭、瘰疬、癭瘤；煅藥味咸澀，性平，收斂固澀、制酸止痛力強，多用于自汗、盜汗、胃痛吐酸、遺精、崩漏、帶下等。

龍骨、牡蠣，常用于肝陽上亢、陰不入陽，或心腎不交、陰虛火旺的失眠多夢患者，兼見頭暈、自汗、盜汗。頭暈較重的肝陽失眠患者，一般選用生龍骨10～30 g 先煎，生牡蠣10～30 g 先煎；自汗、盜汗嚴重的陰虛火旺失眠患者，選用煅龍骨、煅牡蠣各10～30 g，與其他藥物同煎。

2.2 化橘紅-天南星，化痰寧心安神化橘紅：味辛、苦，性溫，歸肺、脾經(jīng)，具有理氣寬中、燥濕化痰等作用。主治濕痰或寒痰咳嗽、食積嘔惡、胸悶等。

天南星：味苦、辛，性溫，歸肺、肝、脾經(jīng)，具有祛風止痙，燥濕化痰等作用。主治破傷風、癲癇、中風、咳喘等。飲片可分為生制、姜制、膽制三種：生藥味苦辛，性溫，有毒，祛風止痙力專，多用于破傷風、癲癇、中風；姜制藥味苦辛，性溫，燥濕化痰力勝，多用于濕痰咳喘；膽制藥味苦性涼，清熱化痰，熄風定驚力強，多用于熱痰咳喘、急驚風、癲癇等。治療痰濕、寒痰引起的多夢、嗜睡，常用姜南星；治療痰熱引起的失眠、多夢，常用膽南星。痰食阻滯者，亦可配伍使用。

化橘紅、天南星雖無直接的安神作用，卻能通過化痰，而間接起寧心安神之作用，常用于由痰邪引起的失眠、多夢、嗜睡等表現(xiàn)，臨床當辨寒痰、濕痰、熱痰之不同，合理選用南星制品。一般化橘紅3～10 g，南星5～10 g。

2.3 靈芝-琥珀，益腦鎮(zhèn)驚安神靈芝：靈芝味甘，性平，具有益腦安神、補氣健體的作用。善治不寐心悸、精神疲乏之證。

琥珀：琥珀味甘，性平，具有鎮(zhèn)驚安神、散瘀通淋的作用。善治不寐心煩，血淋澀痛之證。

靈芝、琥珀合用，靈芝補而不滯，琥珀散中有收，而安神定驚之力加強。一般靈芝10～20 g，琥珀3～5 g，入煎劑。因琥珀口感難以服用，不易吞下，沖入中藥又常漂浮于藥汁之上，因此，取粗屑煎服，經(jīng)臨床驗證效果不減[1]。

2.4 茯神-遠志，祛痰利水安神茯神：味甘、淡，性平，歸心、脾經(jīng)，《名醫(yī)別錄》載茯神“主辟不祥，治風眩、風虛……止驚悸，多恚怒，善忘，開心益智，安魂魄，養(yǎng)精神”等。具有寧心、安神、利水作用。主治心虛驚悸、健忘、失眠、驚癇、小便不利等。

遠志：味苦、辛，性溫，具有安神益智，祛痰止咳的作用。主治失眠、健忘、精神錯亂，咳嗽多痰等。飲片可分為甘草制藥、蜂蜜炙藥兩種：甘草制藥味辛苦微甘，性溫，以安神益智力勝，多用于失眠、健忘、精神錯亂；蜂蜜炙藥辛苦微甘，性溫偏潤，以祛痰止咳力強，多用于咳嗽痰多。

茯神、遠志合用，常用于脾虛、濕滯、痰阻的失眠多夢患者。一般選用茯神10～15 g，遠志4～6 g。因遠志對黏膜有刺激作用，故生藥內(nèi)服較少，臨床辨證選用甘草制或蜂蜜炙藥。

3 病案舉例

筆者有幸跟隨陸拯教授臨床學習3 年，步入工作崗位后時常遇見失眠患者，以陸拯教授所授之法應用于臨床，效果甚佳，分享如下。

例1：陸某，女，59 歲，2020 年12 月23 日初診。反復睡眠不佳20 余年。夜間淺寐，醒后不能再次入睡，曾診斷為雙相情感障礙，長期服用西藥抗焦慮和助眠，因親人去世后睡眠不佳加重，甚則徹夜難眠，伴胸悶不舒，潮熱汗出，夜間盜汗，手足心熱，大便干結(jié)，4～5 天1 次，舌紅、苔黃膩，脈弦細數(shù)。診斷：失眠（入睡困難）；證屬心腎不交。處方：炒黃連8 g，炒柴胡6 g，肉桂、陽春砂仁各4 g，黃柏、炒黃芩、麥冬各10 g，龜甲、合歡皮、酸棗仁、熟地黃、雞內(nèi)金各15 g，琥珀5 g，靈芝、石決明、淫羊藿、火麻仁、白術(shù)、炒麥芽各20 g，煅龍骨、地骷髏各30 g。7 劑，每天2 次，每次1 包，約200 mL，飯后口服。

2021 年1 月6 日二診：不耐中藥味苦，故每晚服用1 包即半劑，半月服盡，睡眠較前有所好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，2～3 天1 次。原方減陽春砂仁，加夜交藤30 g，14 劑，煎服方法同前。

2021 年2 月22 日三診：服藥后睡眠較前好轉(zhuǎn)，能入睡，夜間可睡4～5h，但但感腹部脹滿，大便偏干結(jié)，每天1 次，又不慎感冒，惡寒發(fā)熱，前額頭痛，咽喉疼痛，周身肢節(jié)酸痛，少量咳嗽。處方：原方減黃柏、龜甲、合歡皮、淫羊藿、熟地黃，加制大黃、白芷各5 g，荊芥、玄參各10 g，薄荷6 g，羌活4 g。5 劑，煎服方法同前。

2021 年10 月10 日四診：2 個月來睡眠不佳又有反復，難以入睡，大便每天1 次，微干，舌紅、苔薄白，脈弦。處方：生白術(shù)、山藥、炒谷芽、炒麥芽各20 g，炒白芍、茯苓、炒黨參各15 g，白扁豆、陳皮、柏子仁、制遠志、廣藿香、蒲公英各10 g，甘草8 g，紅棗12 g，炒柴胡、木香各6 g，首烏藤30 g。7 劑，煎服方法同前。

按：患者素體不足，久病體虛，致腎水不足，心火獨亢，心腎失于交濟，故不易入寐，由來二十年，反復不愈；陰虛則生內(nèi)熱，出現(xiàn)手足心熱，潮熱盜汗；陰液不足，虛火內(nèi)盛，故見舌紅脈象細數(shù)。然則患者除心腎不交外，又有肝郁化火擾心之象，患者因親人去世，肝氣郁結(jié)，故胸悶不舒；肝氣化火擾心，擾動心神，加重徹夜難眠；舌紅、苔黃膩、脈弦為肝火之象。一診取加味交泰丸合天王補心丹交通心腎、清心安神之義，兼清肝寧心湯疏肝解郁，佐潤腸通便。方用黃連、黃柏、黃芩、柴胡、龜甲、麥冬瀉虛實之火；肉桂引火歸元；柴胡、合歡皮疏肝，酸棗仁與琥珀、靈芝安神，與麥冬又奏潤腸通便之效；煅龍骨、石決明鎮(zhèn)驚安神；淫羊藿、熟地黃取“善補陰者，必陽中求陰之意”補肝腎；火麻仁、地骷髏、生白術(shù)潤腸通便，雞內(nèi)金、炒麥芽、陽春砂仁顧護胃氣。二診諸癥如前，原方基本不變。三診出現(xiàn)感冒，急則治標，減滋補之藥，加荊芥、羌活、白芷祛風除濕，玄參、薄荷利咽止痛。四診正值秋雨綿綿，濕氣困乏，忽冷忽熱，腸胃不適，以脾胃為根本，參苓白術(shù)散加減健脾為主；睡眠不佳反復，加首烏藤、柏子仁、遠志安眠為輔。

例2：仲某，女，50 歲，2022 年11 月12 日初診。睡眠不佳十余年。十余年來睡眠不佳，入睡困難，或易醒，醒后難以再次入睡，面色少華，神疲乏力，形體偏瘦，胃脘常有隱痛，大便干結(jié)，解之乏力，有胃炎腸化病史及腸息肉切除史，有長期服用安眠藥史，舌淡胖、有齒痕、苔白膩，脈浮緩帶弦。診斷：失眠（入睡困難、易醒），證屬心脾兩虛。處方：枳實、白芍、麥冬、當歸、白扁豆、黨參各15 g，防風8 g，炒枳殼、荊芥、川芎、郁金各10 g，山藥20 g，薏苡仁、靈芝、白術(shù)、首烏藤各30 g，炒柴胡5 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2022 年11 月21 日二診：服藥后大便干結(jié)較前好轉(zhuǎn)，但睡眠不佳未見緩解，舌淡、有齒痕，苔薄凈，脈寸浮緩，關尺沉滑。原方減郁金，炒枳殼10 g加至15 g，加黃芪、茯神各15 g，火麻仁20 g，酸棗仁10 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2022 年11 月26 日三診：服藥后入睡較前容易，醒后能再次入睡，但昨日不慎飲食后出現(xiàn)胃脘隱痛不適，遂停藥來診，舌淡有齒痕、苔白，脈寸浮緩，關尺滑。處方：原方減當歸、炒柴胡，加焦神曲、香茶菜各30 g，姜半夏10 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。

2022 年12 月2 日四診：服藥后胃脘隱痛緩解，但偶有脹滿，舌淡胖、有齒痕、苔白，脈寸浮緩。原方減姜半夏，加木香10 g，7 劑，每天1 劑，水煎服。

2022 年12 月12 日五診：服藥后基本能入睡，可睡5～6 h，中途不易醒，胃脘不適基本消失，但肛周瘙癢，舌淡紅、有齒痕，脈寸浮滑，關尺弱。原方減麥冬、六神曲，加桂枝8 g，黃柏5 g，7 劑，每天1 劑，水煎服。

2022 年12 月20 日六診：睡眠可，大便通暢，每天1 次，舌淡胖、有齒痕、苔白，脈細緩。原方減火麻仁、香茶菜、木香，加當歸12 g，藿香、厚樸花各10 g。7 劑，每天1 劑，水煎服。繼續(xù)觀察。

按：患者心脾兩虛，神不守舍，故不易入睡、易醒，由來十余年，經(jīng)久不愈；血虛不能榮盈色脈，因而面色少華，舌淡；脾虛則精微來源匱乏，不能滋養(yǎng)，因而神疲乏力、大便難解，脈緩弱；脾胃虛弱，運化不健，故胃脘隱痛不舒；水濕困脾，故舌淡胖有齒痕。治當補益心脾，方用歸脾湯加減，靈芝、首烏藤、郁金安神，按之有弦脈，加郁金、炒柴胡解郁；黨參、白扁豆、山藥、薏苡仁、生白術(shù)益氣健脾滲濕；白術(shù)、當歸、白芍、川芎補氣血以通便；枳實、炒枳殼行氣通便；麥冬潤腸通便；脈象浮，覺有表證，加荊芥、防風祛風解表。二診弦脈不明顯，減郁金，睡眠不佳未見改善，加茯神、酸棗仁、黃芪健脾寧心安神，火麻仁配酸棗仁，加重枳殼，以加強通便之功。三診睡眠有所改善，但胃脘不適，減當歸、柴胡，加焦六神曲、香茶菜、姜半夏和胃消食止痛。四診胃脘脹滿，苔白，濕氣困乏，減半夏，加木香順氣化濕。五診舌象濕氣困乏，加桂枝溫化濕氣，肛周瘙癢為濕氣化熱，加黃柏以清下焦?jié)駸?，兼防桂枝溫燥。六診睡眠、大便可，胃脘不適消失，減火麻仁、香茶菜、木香，舌淡、苔白仍為濕氣困脾，心脾氣血虧虛之象，加藿香厚樸花芳香化濕、當歸補血。因一直寸脈呈浮象，此為表證，荊芥、防風貫穿藥方始終，以祛風解表，2022 年12 月25 日患者再因咳嗽來診。

4 小結(jié)

陸拯教授認為，失眠應當根據(jù)具體表現(xiàn)分為入睡困難、嗜睡、多夢和易醒等四種情況，并較為全面地分析了不同亞型失眠的病因病機及方藥治療，列舉了特色藥對，豐富和發(fā)展了失眠的治療思路和方法，為臨床治療失眠積累了寶貴的經(jīng)驗。筆者臨床應用多以陸拯教授之法，其效甚佳。