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    基于“木郁達(dá)之”運(yùn)用烏梅丸治療情志病擷要

    2024-04-02 00:24:29張繼偉譚曉寧王旭杰李秋艷
    江蘇中醫(yī)藥 2024年2期
    關(guān)鍵詞:肝體肝木厥陰

    王 怡 張繼偉 王 浩 譚曉寧 王旭杰 李秋艷

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

    “木郁達(dá)之”出自《素問·六元正紀(jì)大論》[1]440:“郁之甚者,治之奈何?岐伯曰:木郁達(dá)之……然調(diào)其氣……所謂瀉之?!焙笫泪t(yī)家將“木郁達(dá)之”拓展發(fā)揮,引申為肝氣郁結(jié)可予疏泄暢達(dá)之法。筆者在研讀古籍以及臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),“木郁達(dá)之”的運(yùn)用不拘于疏肝理氣一法,更應(yīng)包括燮理肝之陰陽,使肝“體陰用陽”的結(jié)構(gòu)、功能調(diào)和通達(dá)。有學(xué)者認(rèn)為,肝木內(nèi)郁的本質(zhì)在于厥陰樞機(jī)不利,開闔失司,需重視恢復(fù)厥陰樞機(jī)的作用[2]。肝木開闔失司,樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不利,陰陽氣血失調(diào),熱氣上沖,陰寒內(nèi)滯,郁而誘發(fā)情志病,故此類情志病往往具備陽虛郁熱之征象。烏梅丸首見于《傷寒論》,為仲景治療蛔厥、久痢而設(shè),后世醫(yī)家加以發(fā)揮,多用于治療肝陽虛餒、虛火上炎的上熱下寒之證。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“開闔樞”理論,筆者認(rèn)為烏梅丸治療情志病的關(guān)鍵正是修復(fù)厥陰肝木之樞機(jī),補(bǔ)肝體之陰而助其陽用發(fā)揮,起到“達(dá)之”的作用。筆者運(yùn)用烏梅丸治療陽虛兼有郁熱征象之失眠、抑郁等情志病,療效顯著,現(xiàn)試將其作用機(jī)理論述如下,請同道斧正。

    1 “木郁”與情志病之相關(guān)性

    “木郁”原為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”之一,屬運(yùn)氣學(xué)概念,指金運(yùn)太過或木運(yùn)不及之年。木氣郁結(jié),引起宇宙天地一系列異常氣候變化,人體受之影響產(chǎn)生相應(yīng)疾病現(xiàn)象。后世醫(yī)家將“木郁”理論不斷豐富,明代孫一奎《赤水玄珠》倡“五臟郁證”,首次提出“肝郁”,將五行與五臟建立聯(lián)系,且在《醫(yī)旨緒余》[3]中提出:“木郁者,肝郁也,達(dá)者,條達(dá)、通達(dá)之謂也”,將“木郁”引向“肝郁”范疇。清代溫病學(xué)家王孟英有“七情之病,必從肝起”之說,強(qiáng)調(diào)肝木與情志病的重要關(guān)聯(lián)。《醫(yī)方論》[4]又云:“凡郁病必先氣病。氣得流通,郁于何有?”,闡釋氣機(jī)阻滯是郁病類發(fā)病的前提條件。七情內(nèi)傷發(fā)病的重要環(huán)節(jié)為氣機(jī)郁滯,因而情志活動的正常發(fā)揮總不離肝對氣機(jī)的疏泄調(diào)暢。而情志失常又可擾亂氣機(jī),影響肝木升發(fā)特性,加重“木郁”,正如《素問·舉痛論》[1]223所云:“百病生于氣也。怒則氣上……思則氣結(jié)……”周學(xué)?!蹲x醫(yī)隨筆》[5]亦言:“肝者,貫陰陽,統(tǒng)血?dú)猓迂懺g,握升降之樞者也?!笨傊问栊褂谐?,陰陽調(diào)和,氣機(jī)方可升降有序,繼而臟氣得充、神魂得養(yǎng),神情愉悅,情志和暢。

    2 運(yùn)用烏梅丸治療“木郁”所致情志病之依據(jù)

    百病皆生于郁,多由肝郁而發(fā)。筆者臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同肝郁可有虛實(shí)之分。其中因情志不遂而致肝氣郁結(jié)者為實(shí),亦為臨床醫(yī)家探討的常見原因,常用疏肝理氣之法。另一類因臟腑陰陽失調(diào),肝陽不足,肝失升發(fā)、疏泄、條達(dá)之性而郁,或陽虛水寒木郁者,為虛。前者多用小柴胡湯及其類方、逍遙散等疏肝理氣之劑,后者則以陽虛肝郁為重點(diǎn),應(yīng)從溫陽解郁、燮理陰陽出發(fā)選方用藥。古今醫(yī)家對前者討論較多,對后者討論較少,本文將主要討論后者。

    “七情之病,必從肝起”,肝郁常致失眠、抑郁等情志病。究其原因,為陽虛水寒,無以上騰溫養(yǎng)肝木所致。肝木失溫,郁而不疏,陰陽氣不相順接,為失眠、郁病的發(fā)生埋下隱患。筆者臨證發(fā)現(xiàn)部分失眠患者常于丑時而醒,醒后可復(fù)睡或難以復(fù)睡,且多伴有咽干口渴、心煩多夢、腰膝酸冷、小便清長等癥狀,此為脾腎陽虛、寒熱錯雜之象。結(jié)合六經(jīng)病欲解時理論,此部分患者可辨為厥陰病,恰為烏梅丸運(yùn)用指征。筆者亦發(fā)現(xiàn)郁病以虛者為多,或?yàn)樗伢w陽虛,先天稟賦不足,如《醫(yī)法圓通》云:“由素秉陽衰……其人定見萎靡不振,氣短神衰,時多煩躁”[6];或?yàn)楹筇炷晁ナюB(yǎng),陽氣減退,如“七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”之圍絕經(jīng)期抑郁。陽虛水寒木郁,木郁不解,日久或可化熱,熱擾于心,故部分抑郁患者伴有心煩易怒、潮熱汗出、失眠焦慮等癥狀。此時運(yùn)用解郁安神等常法難撼其根本,施以烏梅丸寒溫并舉,溫陽以達(dá)木郁,可見良效。

    此外,臟腑陰陽失調(diào),肝寒克伐肝陽,肝陽餒弱又加重臟寒,寒凝于內(nèi),加之相火內(nèi)郁化熱,寒熱交錯而成寒熱錯雜證,所謂“積陰之下,必有伏陽”。國醫(yī)大師李士懋認(rèn)為,厥陰病的病機(jī)特點(diǎn)為肝陽餒弱,肝用不及,郁而形成寒熱錯雜之證[7]。烏梅丸作為治療厥陰病寒熱錯雜證的千古名方,具有溫陽解郁、燮理陰陽之效。

    2.1 疏理調(diào)達(dá)肝氣,溫陽順?biāo)炱湫?仲景《傷寒論》中烏梅丸為治療厥陰病的主方,其配伍特點(diǎn)為陰陽、寒熱、標(biāo)本并治?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論》[1]27言:“陽為氣,陰為味?!逗裾邽殛帲殛幹?。氣厚者為陽,薄為陽之陰。……氣味辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰”,此為劃分烏梅丸“藥味陰陽”之依據(jù)。筆者認(rèn)為,根據(jù)藥物四氣五味、升降浮沉之性及藥有陰陽的特點(diǎn),烏梅丸組方中藥物性質(zhì)屬陽之性溫味辛,可疏理調(diào)達(dá)肝氣,治木郁之標(biāo)以順?biāo)炱湫裕芍委熐橹静≈袑訇幹C候,如郁郁寡歡、梅核氣等肝氣不舒之癥,以及腰膝酸冷、便溏等陽虛表現(xiàn)。方中細(xì)辛稟春升之木氣,性溫味辛,可引氣血至四肢九竅,亦可搜剔皮肉筋骨之邪,《本經(jīng)疏證》言其搜剔力強(qiáng),能曳邪氣與體內(nèi)正常津液分離,疏散體內(nèi)諸風(fēng)邪;附子稟純陽炎烈之火氣,性烈氣雄,主內(nèi)散五臟寒濕,通行臟腑經(jīng)絡(luò),使清陽上升、濁陰下降;干姜乃生姜處理后經(jīng)太陽曬干而成,稟夏日火氣而生,與附子相伍,除中焦陰寒而守中,使得體內(nèi)陰郁得散,氣血溫通;蜀椒稟春暖之木氣開花于春,得南方之火氣結(jié)實(shí)而生,一則暖肝木之寒,二則引火歸原而溫中焦;桂枝稟木氣而生,質(zhì)復(fù)輕揚(yáng),氣薄上行而發(fā)表,可引動肝之氣血。以上五大“陽性藥”相合,能使少陰君火得生,肝左升之路通暢,氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)生生不息,故而肝陽得復(fù),木郁得舒。縱觀木郁方劑,無論治療何種情志病,方中必有疏理調(diào)達(dá)氣機(jī)之藥,而烏梅丸辛、附、姜、椒、桂五藥合用達(dá)溫煦肝陽、散發(fā)肝氣之用,正是“木郁達(dá)之”的直接體現(xiàn)。

    2.2 滋補(bǔ)肝體之陰,恪守治病求本 “肝木喜條達(dá)而惡抑郁,散之則條達(dá)”[8],吳昆指出可用散法以調(diào)達(dá)肝木。陳士鐸《辨證錄·五郁門》[9]又述:“徒舒肝膽之氣,而不滋肝膽之血,則血不能潤,而木中之郁未能盡解矣?!惫P者亦認(rèn)為,調(diào)達(dá)之法不可固守于“散”,應(yīng)以恢復(fù)臟腑正常功能為導(dǎo)向,謹(jǐn)守病機(jī),治病求本。烏梅丸之藥物配伍不止于疏理調(diào)達(dá)肝氣,更兼滋補(bǔ)肝體之陰?!侗静萁?jīng)解要》[10]載“烏梅……味酸無毒,得地東方之木味,入足厥陰肝經(jīng)。氣味俱降,陰也?!毙牟厣?,肝藏魂,神魂不固則易出現(xiàn)夢魘、妄想、躁狂等神志精神疾病,肝血得養(yǎng)、神魂得守則心神安寧、情志舒暢。烏梅味酸性斂屬陰,吮泄腎水之精而滋厥陰風(fēng)木之體,滋養(yǎng)肝血,藏守肝魂,故可補(bǔ)肝虛之體;當(dāng)歸入肝體,補(bǔ)肝血,與烏梅配伍可治療情志病中屬陽之證候,如心煩多夢、咽干口渴、急躁易怒等熱性癥狀?!秱摗分兴脼趺沸琛耙钥嗑茲n一宿”,使其酸斂之性更甚。烏梅酸斂之法看似與肝暢達(dá)之機(jī)相悖,實(shí)則“相成”,原因有二:一則肝體陰而用陽,陰之本體不足,陽之功能自然不能正常發(fā)揮,肝氣欲散不能。而苦酒漬烏梅增酸性收斂之性,實(shí)為滋補(bǔ)肝體之陰,收斂肝血以藏。二則烏梅酸收之性恰防辛、附、姜、椒、桂五藥疏泄太過,散中有收,有的放矢。且烏梅丸組方更側(cè)重于補(bǔ)肝陰,其補(bǔ)肝體之力大于斂邪之力,故酸斂之性“悖于暢達(dá)”不足道也。烏梅丸組方中體現(xiàn)補(bǔ)陰求本以疏木郁之思想除體現(xiàn)在酒漬之烏梅,還有當(dāng)歸這一補(bǔ)血要藥。當(dāng)歸性溫味甘,辛香而潤,其辛香之氣可開血分郁遏通行陽氣,其質(zhì)潤之性更可補(bǔ)心肝之血,滋補(bǔ)心肝之體。

    2.3 燮理肝之陰陽,體用并調(diào)助達(dá) 五味合化指酸、苦、甘、辛、咸五種性味相互配合而化生出不同的功用,如酸甘化陰、辛甘化陽[11]。烏梅丸組方藥味通過直接入陰、化陽或五味合化陰陽以修復(fù)肝體陰用陽之特性,燮理肝之陰陽,對于陽虛肝郁導(dǎo)致的上焦郁熱而下焦虛寒等系列證候,組方尤為精妙。烏梅丸中苦酒漬烏梅之酸與當(dāng)歸、人參、蜜之甘相結(jié)合,酸甘合化補(bǔ)充人體津液等屬陰物質(zhì),滋補(bǔ)肝體之陰;細(xì)辛、附子、干姜、蜀椒、桂枝之辛與當(dāng)歸、人參、蜜之甘相結(jié)合,辛甘化陽,助生人體陽氣,恢復(fù)肝用陽之功;加之人參甘寒,補(bǔ)脾中之陰,干姜苦溫,益脾中之陽,二者相伍令陰陽和而脾健,防肝木克土、邪氣以侵;又以連、柏苦寒入心,降炎上之火以溫下寒。陳修園[12]言烏梅丸“味備酸甘焦苦,性兼調(diào)補(bǔ)助益,統(tǒng)厥陰體用而并治之”,其組方合化相伍,補(bǔ)本經(jīng)之虛以轉(zhuǎn)樞郁滯,同時借眾多辛熱之品透達(dá)之力共扶肝陽,故而肝體陰得補(bǔ),陽用得復(fù),體用并調(diào),氣血兼顧。肝木樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)則“積陰”“伏陽”之郁得解,上熱下寒之象得除,情志和暢,條達(dá)之機(jī)生生不息。

    3 驗(yàn)案舉隅(張繼偉主診)

    張某,男,42歲。2023年3月6日(驚蟄)初診。

    主訴:入睡困難6月余,加重1個月。患者6個多月前因夜間頻繁加班,逐漸出現(xiàn)入睡困難,1個月前癥狀加重,出現(xiàn)睡后易醒,醒后難以入眠。當(dāng)?shù)卦\所予柏子養(yǎng)心丸、逍遙丸、佐匹克隆片治療,服藥后癥狀短暫緩解,但壓力大、勞累、情緒不佳后癥狀反復(fù)??淘\:入睡困難,睡眠時長3~4 h,多夢,每于凌晨1時至3時之間醒來,醒后難以入眠,白天頭腦昏沉、健忘、乏力,偶晨起咽干、口干苦,心煩急躁,胸脅脹痛,少腹自覺發(fā)冷,手足涼,陰囊潮濕,納差,食后腹脹,大便不成形、黏滯不爽,小便清長、夜尿3~4次,面色蒼暗帶紅,舌暗紅、苔黃膩,舌體胖大、有齒痕,脈沉弦。西醫(yī)診斷:失眠;中醫(yī)診斷:不寐(陽虛肝郁證)。治以溫陽解郁,燮理陰陽。予烏梅丸加減。處方:

    烏梅15 g,附子9 g,細(xì)辛3 g,干姜6 g,肉桂3 g,黃連6 g,黃柏12 g,當(dāng)歸9 g,黨參15 g,貫葉金絲桃3 g,淡豆豉9 g,炙甘草6 g。7劑。水煎,每日1劑,分早晚溫服。另囑忌食辛辣刺激,每天慢跑30 min,保持樂觀情緒。

    2023年3月14日二診:患者訴入睡困難有所緩解,每晚可睡5 h左右,凌晨易醒頻率減少,心煩急躁、胸脅脹痛、晨起口干苦、頭腦昏沉、乏力等均較前減輕,仍有多夢、健忘,飲食欠佳,食后易腹脹,夜尿3次,余癥同前,舌暗紅、苔膩偏黃,舌體胖大、有齒痕,脈沉弦。予初診方加遠(yuǎn)志9 g、木香6 g、神曲15 g,14劑。

    2023年3月29日三診:患者入睡困難明顯改善,每晚可睡5~6 h,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn),胃納改善,食后腹脹減輕,仍有陰囊潮濕,小便清長,夜尿2~3次,大便不成形,日2~3次,舌暗紅、苔白膩,舌體胖大、齒痕明顯,脈沉。予二診方去黃連、神曲,黃柏減量至9 g,加烏藥9 g、鹽益智仁15 g、煨肉豆蔻9 g,14劑。

    2023年4月12日四診:患者入睡困難進(jìn)一步改善,大便不成形、夜尿頻多等均較前明顯好轉(zhuǎn),面色蒼暗、紅黃隱隱,舌暗紅、苔薄,舌體偏胖大、齒痕不顯,脈沉弦。守三診方繼服7劑,囑不適隨診。

    后電話隨訪,患者四診方服完后,諸癥基本痊愈。

    按:患者服用補(bǔ)氣安神、疏肝健脾常規(guī)中成藥及西藥治療后癥狀雖有緩解,但未辨析病因病機(jī),未能治病求本,故病癥反復(fù)。大便不成形、小便清長、少腹冷、手足涼等均為陽虛水寒之象;心情不佳、口干苦、心煩急躁、胸脅脹痛等均為木郁化火之象;患者每于凌晨1時至3時之間(丑時)醒來,與厥陰病陽虛郁熱、寒熱失調(diào)之病機(jī)相符?;颊叱踉\時正值驚蟄節(jié)氣,病情加重的這個月正是孟春時節(jié),春乃陽氣升發(fā)之時,始萌而未盛。肝氣通于春,其陽亦始萌而未盛,故而發(fā)展為肝陽不足如春氣不生,以至生機(jī)蕭索,陰翳籠罩。取象比類,厥陰厥陽之氣虛餒,久則寒凝,故此見手足涼;面色蒼暗帶紅,如陰霾凝滯,為厥陰陰盡陽生,弱陽伏于面所致。綜上可判斷本案患者失眠病機(jī)為陽虛木郁導(dǎo)致的陰陽氣不相順接,非單純由心氣虛寒、心神失養(yǎng)所致,辨為陽虛肝郁證,以“木郁達(dá)之”為基本治則,施以烏梅丸加減以溫陽解郁、燮理陰陽。方中貫葉金絲桃入肝經(jīng)以強(qiáng)其疏肝解郁之功;心煩急躁、咽干口渴等癥乃“伏陽”郁結(jié),熱氣上沖導(dǎo)致,配伍淡豆豉取烏梅豉湯之意以寬胸除煩、宣發(fā)郁熱。二診時患者睡眠情況較前改善,但仍有多夢、健忘,食后易腹脹,故加遠(yuǎn)志以寧心益智,木香、神曲以健脾行氣開胃。烏梅丸寒溫并舉,具體應(yīng)用時還需辨別病證寒熱輕重,根據(jù)氣候環(huán)境及患者年齡、體質(zhì)等進(jìn)行加減化裁。三診時著重考慮證候寒重于熱,故去黃連、神曲,減黃柏用量,加烏藥、鹽益智仁、煨肉豆蔻等固精縮尿、溫陽健脾,緩以溫藥和之。方藥合化相伍得當(dāng),共襄補(bǔ)肝扶陽共調(diào)寒熱,使陰陽臻于平和,陰陽轉(zhuǎn)化順暢,寤寐有序。

    4 結(jié)語

    “木郁達(dá)之”是對中醫(yī)肝病治則治法的高度概括,也是中醫(yī)診療情志病的指導(dǎo)思想。后世醫(yī)家對“木郁達(dá)之”內(nèi)涵討論良多,其應(yīng)用不囿于疏肝理氣一法,而烏梅丸主調(diào)達(dá)肝氣、滋補(bǔ)肝陰之功,切合“木郁達(dá)之”之意。此外,古今諸多醫(yī)家認(rèn)為烏梅丸集聚數(shù)方核心藥義:蜀椒、干姜、人參乃大建中湯主藥,可復(fù)建中臟之陽;附子、干姜乃四逆湯主藥,功在回陽救逆;當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛乃當(dāng)歸四逆湯主藥,見陽氣虛餒,推動運(yùn)化無力,陽運(yùn)痹阻所致肢厥,用之可溫經(jīng)散寒通陽;連、參、附、姜則寓瀉心湯之意,調(diào)節(jié)寒熱以復(fù)中州斡旋之功、升降之職??梢?,烏梅丸集數(shù)方之功于一身,寓大建中陽、回陽救逆、溫經(jīng)通陽等諸多功效,故臨證時應(yīng)不拘于蛔厥、久痢、失眠、抑郁等癥,可外推至陽虛木郁所致的諸多疾病。

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