《傅青主女科》巴戟天-熟地黃配伍治療婦科疾病醫(yī) 案 賞 析

林石鳳 張亞萍 黃洋玲 陳百曉 區(qū)思雯 薛桃妹

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西南寧 530200）

《傅青主女科》是由醫(yī)家傅山所著的婦產(chǎn)科專著，其學(xué)術(shù)思想對促進中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展具有重要意義。傅山認(rèn)為，腎藏精、主生殖，腎氣盛衰對婦科疾病的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸起到?jīng)Q定性作用，故書中多從虛立論，提倡補法，強調(diào)肝脾腎同治，尤重補腎益精。巴戟天和熟地黃均為臨床常用的補虛藥，兩者均味甘、性微溫，同屬肝腎二經(jīng)，其中巴戟天為補腎陽之要藥，熟地黃為補血滋陰之要藥，兩者一陰一陽相結(jié)合可并補腎陰腎陽。本文對《傅青主女科》中涉及巴戟天和熟地黃共用的醫(yī)案進行分析，以探討傅山配伍巴戟天、熟地黃治療婦科疾病之思想，為現(xiàn)代診療提供思路。

1 經(jīng)前大便下血

婦人有行經(jīng)之前一日大便先出血者。人以為血崩之癥，誰知是經(jīng)流于大腸乎。夫大腸與行經(jīng)之路，各有分別，何以能入乎其中？不知胞胎之系，上通心而下通腎，心腎不交，則胞胎之血兩無所歸，而心腎二經(jīng)之氣不來照攝，聽其自便，所以血不走小腸而走大腸也。治法若單止大腸之血，則愈止而愈多。若擊動三焦之氣，則更拂亂而不可止。蓋經(jīng)水之妄行，原因心腎之不交，今不使水火之既濟，而徒治其胞胎，則胞胎之氣無所歸，而血安有歸經(jīng)之日？故必大補其心與腎，便心腎之氣交，而胞胎之氣自不散，則大腸之血自不妄行，而經(jīng)自順矣。方用順經(jīng)兩安湯。當(dāng)歸五錢（酒洗），白芍五錢（酒炒），大熟地五錢（九蒸），山萸肉二錢（蒸），人參三錢，白術(shù)五錢（土炒），麥冬五錢（去心），黑芥穗二錢，巴戟肉一錢（鹽水浸），升麻四分。[1]22

分析：傅山指出，經(jīng)前大便下血究其原因為心腎不交。心屬火，藏神、主血脈；腎屬水，藏精、主生殖，二者通過胞宮相接續(xù)。胞宮為“心腎接續(xù)之關(guān)”，心氣下通于腎，心腎相交，水火既濟，陰陽平衡，血脈流暢，月事按時至。若腎陰虧虛，腎水不足不能上濟于心，則心陰不足，心火偏亢，心腎失交。故治宜大補心腎，以順經(jīng)兩安湯治之。傅山所用之藥不僅重功效，亦究歸經(jīng)，方中之藥均為大補心、肝、腎三經(jīng)之藥。方中熟地黃、巴戟天、山萸肉為補腎要藥，經(jīng)前大便下血實為腎陰不足所致，故重用熟地黃滋陰補血益精；因腎陰不足，故補陽之藥不可多用甚或不用，傅山在此方中少用巴戟天，蓋為陽中求陰之意，且以鹽水浸之。鹽味咸、入腎經(jīng)，使巴戟天在微微溫補腎陽的同時又不至于陽氣太過而使熱象明顯，以免下血更多。白芍補肝，助肝氣往來于心腎之間。心陰不足，心火偏亢，選用人參補心氣、麥冬滋心陰、當(dāng)歸補心血，令氣血陰陽相互調(diào)和，同時配伍白術(shù)益氣健脾使氣血生化有源，另予黑芥穗入血分引血歸經(jīng)，瀉腸火而止血。升麻升提中氣，令游溢之精氣上行，承制心火?？v觀全方，心肝脾腎皆補，尤重心與腎，心腎得補則下血自止。

2 胸滿不思食不孕

婦人有飲食少思，胸膈滿悶，終日倦怠思睡，一經(jīng)房事，呻吟不已。人以為脾胃之氣虛也，誰知是腎氣不足乎。夫氣宜升騰，不宜消降。升騰于上焦則脾胃易于分運，降陷于下焦則脾胃難于運化。人乏水谷之養(yǎng)，則精神自爾倦怠，脾胃之氣可升而不可降也明甚。然則脾胃之氣雖充于脾胃之中，實生于兩腎之內(nèi)。無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也。然則補脾胃之氣，可不急補腎中水火之氣乎？治法必以補腎氣為主，但補腎而不兼補脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也。方用并提湯。大熟地一兩（九蒸），巴戟一兩（鹽水浸），白術(shù)一兩（土炒），人參五錢，黃芪五錢（生用），山萸肉三錢（蒸），枸杞二錢，柴胡五分。[1]25

分析：傅山指出，胸滿不思食不孕主因為腎氣不足。多數(shù)醫(yī)家見飲食少思、胸膈滿悶便認(rèn)為是脾胃之痼，用健脾消食導(dǎo)滯之方治之而癥狀未見好轉(zhuǎn)反使腎氣更虛，受孕更難。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化主四肢，故而脾胃虛則運化無力，氣血不足，癥見飲食少思、倦怠無力；又胃氣宜降，胃氣不足，下降不及，故而胸膈滿悶。然溯本求源，脾胃虛之源在于腎氣虛。脾胃之氣雖由后天之精化生，實出于腎。傅山指出，腎為先天之本，水火之宅，陰陽之本，位于下焦，其水火升騰于上焦，可助中焦脾胃運化水谷精微。無腎中水氣滋補，則胃氣升騰不能；無腎中火氣，則脾氣不能化，惟有腎水火二氣充足，脾胃之氣可升騰而不降。故治宜補腎氣為主，兼補脾胃，方用并提湯以期先后天并補。方中熟地黃、山萸肉、枸杞子補腎益精，專益腎水；巴戟天補火助陽。方以熟地黃、巴戟天為重，兩者用量相當(dāng)。熟地黃滋腎水，使陰氣自足，陽氣易升；巴戟天生腎火，亦不傷陰，《本草新編》載巴戟天“甘溫，補其火，而又不爍其水之為妙耶”[2]。熟地黃、巴戟天同用，共補先天之腎水火陰陽，令腎氣足而易受孕。人參、白術(shù)、黃芪為功補脾胃，脾胃健，精氣生，脾胃氣足則腎之水火二氣升提；佐以少量柴胡理氣，防止補中膩膈。全方補腎而兼補脾胃，主次分明，使腎中水火足，脾胃之氣升騰，故而胸滿得舒，食欲得增，氣血充足，帶脈之氣充實有力，胞脈通調(diào)，胞胎氣足而暖，受孕易矣。

3 少腹急迫不孕

婦人有少腹之間自覺有緊迫之狀，急而不舒，不能生育。此人人之所不識也，誰知是帶脈之拘急乎。夫帶脈系于腰臍之間，宜弛而不宜急。今帶脈之急者，由于腰臍之氣不利也。而腰臍之氣不利者，由于脾胃之氣不足也。脾胃氣虛，則腰臍之氣閉，腰臍之氣閉，則帶脈拘急。遂致牽動胞胎，精即直射于胞胎，胞胎亦暫能茹納，而力難負(fù)載，必不能免小產(chǎn)之虞。況人多不能節(jié)欲，安得保其不墜乎？此帶脈之急，所以不能生子也。治法宜寬其帶脈之急。而帶脈之急，不能遽寬也，宜利其腰臍之氣。而腰臍之氣，不能遽利也，必須大補其脾胃之氣與血，而腰臍可利，帶脈可寬，自不難于孕育矣。方用寬帶湯。白術(shù)一兩（土炒），巴戟五錢（酒浸），補骨脂一錢（鹽水炒），人參三錢，麥冬三錢（去心），杜仲三錢（炒黑），大熟地五錢（九蒸），肉蓯蓉三錢（洗凈），白芍三錢（酒炒），當(dāng)歸二錢（酒洗），五味三分（炒），建蓮子二十粒（不去心）。[1]27

分析：傅山指出，少腹急迫不孕實為脾胃氣血虛弱所致。脾胃之氣可將飲食水谷轉(zhuǎn)化為水谷精微，脾氣散精，四肢肌肉均依賴脾氣轉(zhuǎn)輸其精以濡養(yǎng)，氣虛則攣而不達，血虛則縮而不伸。治宜大補脾胃氣血，使腰臍得利，帶脈得寬，則孕易受，方用寬帶湯。方中白術(shù)用量最大，熟地黃、巴戟天次之。婦人以血為根，肝腎對婦人孕育尤為重要，本證少腹急迫不孕為氣血虛弱所致，故而傅山用九蒸熟地黃以補血益精?，F(xiàn)代研究表明，熟地黃蒸制次數(shù)越多，其多糖含量及呋喃醛衍生物中5-羥甲基糠醛含量就越多[3]，而多糖含量一定程度上能促進卵巢顆粒細胞增殖，具有促排卵的功效[4-5]。方中巴戟天功在溫腎陽、寬帶脈，補火生土，緩解拘急之帶脈，并能交通心腎而助孕，《名醫(yī)別錄》言巴戟天“主治頭面游風(fēng)，小腹及陰中相引痛，下氣，補五勞，益精……”[6]酒味辛、甘，性大熱，能升能散，具有引藥上行、活血通絡(luò)的功效，巴戟天經(jīng)酒浸炮制后能發(fā)揮其升散及通絡(luò)作用。九蒸熟地黃補血益精，酒浸巴戟天溫腎陽，兩者結(jié)合可使拘急之帶脈充盈舒展，帶脈得寬故而受孕。方中配以杜仲、補骨脂、肉蓯蓉、五味子等益腎固本；脾胃為氣血生化之源，選用人參、白術(shù)、建蓮子等益氣健脾以利腰臍之氣；熟地黃、白芍、當(dāng)歸為四物湯去川芎而成，專功補血，其中白芍酸以養(yǎng)血，柔肝平肝木，使肝木不克脾土，脾氣得??；麥冬養(yǎng)陰生津。諸藥合用，氣血陰陽并補，使氣血生化有源，少腹得舒而能生育。

4 產(chǎn)后惡心嘔吐

婦人產(chǎn)后惡心欲嘔，時而作吐。人皆曰胃氣之寒也，誰知是腎氣之寒乎。夫胃為腎之關(guān)，胃之氣寒，則胃氣不能行于腎之中；腎之氣寒，則腎氣亦不能行于胃之內(nèi)。是腎與胃不可分而兩之也。惟是產(chǎn)后失血過多，必致腎水干涸，腎水涸應(yīng)腎火上炎，當(dāng)不至胃有寒冷之虞，何故腎寒而胃亦寒乎？蓋新產(chǎn)之余，水乃遽然涸去，虛火尚不能生，火既不生，而寒之象自現(xiàn)。治法宜補其腎中之火。然火無水濟，則火在水上，未必不成火動陰虛之癥。必須于水中補火，腎中溫胃，而后腎無太熱之患，胃有既濟之歡也。方用溫腎止嘔湯。熟地五錢（九蒸），巴戟一兩（鹽水浸），人參三錢，白術(shù)一兩（土炒），山萸五錢（蒸，去核），炮姜一錢，茯苓二錢（去皮），白蔻一粒（研），橘紅五分（姜汁洗）。[1]58

分析：傅山指出，產(chǎn)后惡心嘔吐為腎氣寒所致?！毒霸廊珪穂7]1363有言：“產(chǎn)后氣血俱去，誠多虛證……”胃為腎之關(guān)，若胃氣寒不能為腎行其津液，加之腎不得后天水谷精微的滋養(yǎng)，則腎中水火不足，腎之陰陽俱虛；腎為一身陰陽之本，若腎氣寒，命門火衰，則腎蒸騰化氣、溫煦功能失司，脾胃不得腎陽溫煦，受納腐熟功能亦無法正常發(fā)揮。傅山亦指出，產(chǎn)后亡血失津出現(xiàn)寒象乃陰陽俱虛的征象。治宜補腎火為主，兼補腎水，以免火動陰虛，方用溫腎止嘔湯?！侗静輩R》言巴戟天“為腎經(jīng)血分之藥，蓋補助元陽則腎氣滋長，諸虛自退”[8]，重用巴戟天壯陽補腎以生腎火，且以鹽水炮制增其溫腎陽之功，腎陽得溫，則腎氣不寒，胃亦不寒；熟地黃滋陰益腎，其用量雖少于巴戟天，但取陰中求陽之意，張介賓[7]1541言熟地黃“補五臟之真陰，而又于多血之臟為最要”。方中山萸肉助熟地黃補腎陰腎陽，人參、白術(shù)、茯苓健脾益氣調(diào)中，白豆蔻、炮姜溫中散寒止嘔，橘紅健脾和胃以助驅(qū)寒止嘔。本病雖嘔吐之癥凸顯，但全方補腎之藥多于治胃之品，是因腎氣充足，則升騰氣化于胃以除胃寒，胃寒除則嘔自止。本方中，傅山佐以健脾益氣散寒止嘔之品為標(biāo)本同治之思想。

5 產(chǎn)后肉線出

婦人有產(chǎn)后水道中出肉線一條，長二三尺，動之則疼痛欲絕。人以為胞胎之下墜也，誰知是帶脈之虛脫乎。夫帶脈束于任督之間，任脈前而督脈后，二脈有力，則帶脈堅牢；二脈無力，則帶脈崩墜。產(chǎn)后亡血過多，無血以養(yǎng)任督，而帶脈崩墜，力難升舉，故隨溺而隨下也。帶脈下垂，每每作痛于腰臍之間，況下墜者而出于產(chǎn)門之外，其失于關(guān)鍵也更甚，安得不疼痛欲絕乎。方用兩收湯。人參一兩，白術(shù)二兩（土炒），川芎三錢（酒洗），熟地二兩（九蒸），山藥一兩（炒），山萸四錢（蒸），芡實五錢（炒），扁豆五錢（炒），巴戟三錢（鹽水浸），杜仲五錢（炒黑），白果十枚（搗碎）。[1]61

分析：傅山指出，產(chǎn)后肉線出是因任督二脈無力致帶脈失約所致?！度~天士女科證治秘方》言：“產(chǎn)下肉線，臨產(chǎn)用力太過，以致脬膜有傷，產(chǎn)戶垂出肉線一條，長三四尺……”由此可知，傅山所說“肉線”是指脬膜，脬即為膀胱，膀胱受帶脈約束。產(chǎn)后失血過多，則任督二脈失養(yǎng)。帶脈束于任督二脈之中，二脈無力，則帶脈崩脫易墜。治宜補任督而利腰臍，方用兩收湯。產(chǎn)后亡血傷津，不榮則痛故有疼痛欲絕，方中重用熟地黃以峻補陰血，使任督二脈得以充分滋養(yǎng)；督脈為陽脈之海，佐以少量巴戟天溫腎陽，以鹽水浸之增其溫腎之力，腎陽得溫，則經(jīng)脈得養(yǎng)；山藥、山萸肉、杜仲助熟地黃、巴戟天補腎之功，配以芡實、白果固腎澀精；白術(shù)、人參、白扁豆三味補氣藥合用，以補氣升提，充實任督之脈。其中白術(shù)、白扁豆健脾以利腰臍、補帶脈，人參大補元氣。川芎行氣血、止疼痛。諸藥合用可治產(chǎn)后肉線出之癥，腎虛腰痛、遺尿亦能痊愈。

6 結(jié)語

傅山在治療婦科疾病時多從虛立論，以肝脾腎辨證，重在補腎填精、精氣血同補，并重視炮制，其用藥特點在巴戟天、熟地黃的配伍上便有所體現(xiàn)。文中寬帶湯中巴戟天、熟地黃二藥一溫補腎陽，一滋陰補血益精，并補腎之陰陽，使帶脈得寬，同時又巧用炮制之法以助其效。此外，傅山治產(chǎn)后病以溫化立方，指出產(chǎn)后用藥忌大寒大熱、妄補妄泄，如文中溫腎止嘔湯重用巴戟天溫腎陽，同時以少量熟地黃滋陰養(yǎng)血填精，寓水中補火，以免溫補太過。