隔物灸臍法在卒中后患者康復中的臨床應用及作用機制研究進展

王 恒 楊本德

（濟南市第八人民醫(yī)院，山東濟南 271126）

隔物灸臍法是一種中醫(yī)外治特色療法，根據不同病癥選擇合適的介質，如鹽、姜、中藥粉劑等，將其置于臍部，其上點燃艾絨進行治療，可起到補益脾腎、溫通經脈、回陽固脫等作用[1]。目前，隔物灸臍法的臨床應用越來越廣泛，對消化、呼吸、泌尿生殖、神經、內分泌等多系統(tǒng)疾病及代謝類疾病的治療均獲得了滿意的療效[2-3]。近年來，隔物灸臍法在卒中后患者的康復中也發(fā)揮著重要作用，受到極大的關注[4-5]?，F將隔物灸臍法在卒中后患者康復中的應用予以總結，并探討其作用機制，以期為從腹治腦提供理論依據。

1 隔物灸臍法在卒中后患者康復中的臨床應用

1.1 卒中后排尿障礙 隔物灸臍法在治療卒中后排尿障礙時常常選擇用姜或鹽作為介質。劉蘭群等[6-7]對卒中后急迫性尿失禁患者施以隔鹽隔姜灸臍法治療，證實隔鹽隔姜灸臍法可協(xié)調逼尿肌與括約肌的功能，對膀胱具有雙向調節(jié)，提高膀胱穩(wěn)定性，從而明顯減少患者尿失禁的次數，改善患者尿頻、尿急、尿失禁及夜尿增多等不適癥狀。溫雅麗等[8]將卒中后尿失禁患者隨機分為治療組48例與對照組24例，對照組予常規(guī)針刺及西醫(yī)基礎治療，治療組在對照組治療的基礎上加用隔鹽隔姜灸臍法，結果治療組患者平均白天排尿次數、尿失禁程度量表評分降低程度均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。趙敏等[9]將90例卒中后尿失禁患者按隨機數字表法隨機分為對照組與試驗組各45例，對照組予常規(guī)針刺聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，試驗組在對照組治療的基礎上予隔鹽灸臍法聯(lián)合芒針“秩邊透水道”治療，結果試驗組患者的膀胱最大容量增加，殘余尿量及膀胱過度活動評分明顯降低（P＜0.05），證實試驗組治療方法可有效改善卒中后患者逼尿肌過度活動的情況，減少逼尿肌隨意收縮，最終控制排尿。趙敏等[10]研究表明，隔鹽灸臍法配合深刺八髎穴同樣可以改善卒中后患者的尿失禁癥狀，這與隔鹽灸臍法具有溫陽補腎、益氣固本的療效密切相關。

1.2 卒中后偏癱 馬海麗等[11]對灸法在卒中后痙攣性偏癱中應用的相關文獻進行了總結、歸納后發(fā)現，艾條灸、艾炷灸、溫針器灸等不同灸法作用于督脈、經筋結點、神闕穴等部位，可有效改善卒中后患肢肌肉的痙攣程度，提高肢體運動功能，從而促進神經功能的恢復。盧萬強[12]采用扎跳針刺法聯(lián)合隔物灸臍法治療卒中后偏癱氣虛血瘀證患者，中藥介質選擇鹽和活血通絡方（藥物組成：黃芪20 g、川芎25 g、桃仁20 g、紅花20 g、桑寄生15 g、雞血藤15 g、地龍3 條、生龍骨10 g、龜甲10 g），結果扎跳針刺法聯(lián)合隔物灸臍組患者的運動功能、生活質量及整體身體狀況均得到明顯改善，且無不良反應。任俊華等[13]認為，對腹部施灸可以增強卒中患者患側的感知覺，強化神經傳導效應，提高患側運動核心肌群的肌力，改善機體平衡控制能力，最終促進肢體功能的恢復。

1.3 卒中后便秘、腹瀉 黃潔梅等[14]用生姜汁浸濕紗布，加熱后平鋪于臍部，再用艾條置于雷火灸盒內施灸，配合腹部按摩，可以很好地預防卒中后患者便秘的發(fā)生，不僅療效顯著，而且操作流程簡便。卜云等[15]采用隔姜灸臍法聯(lián)合子午流注推拿治療卒中后便秘，證明隔姜灸臍法可影響血清中P物質、血管活性腸肽水平，刺激腸內神經末梢，從而調節(jié)胃腸道平滑肌的收縮及舒張運動，改善卒中后患者排便異常情況及大便性狀。戴益慧等[16]將65例卒中后腸內營養(yǎng)相關性腹瀉患者按隨機數字表法分為對照組32例與觀察組33例，對照組予蒙脫石散治療，觀察組在對照組治療的基礎上加用砭石隔藥灸臍法輔助治療（藥物組成：干姜15 g、黃芪15 g、白術12 g、熟地黃9 g、炮附子9 g、肉桂6 g、淫羊藿12 g、薏苡仁12 g、茯苓15 g、焦山楂12 g、炙甘草9 g），結果觀察組患者的腹瀉癥狀積分、營養(yǎng)狀態(tài)評估較對照組明顯改善（P＜0.05）。

1.4 卒中后抑郁、焦慮、失眠 黎啟嬌等[17]對卒中后抑郁患者予調神開郁針法及雷火灸（使用專用艾條及四孔雷火灸盒對神闕穴、四神聰、神門、印堂穴施灸），治療后患者抑郁情緒得到緩解，漢密爾頓抑郁量表評分、抑郁自評量表評分均明顯下降，血清白細胞介素（IL）-2、IL-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等細胞因子水平明顯降低（P＜0.05）。楊本德等[18]觀察隔藥灸臍法聯(lián)合情志干預對卒中后抑郁患者的療效，填臍藥粉以逍遙散為基本方加減，治療后患者的漢密爾頓抑郁量表評分、血清同型半胱氨酸水平明顯下降，生活滿意指數A評分、簡化Fugl-Meyer運動功能評分均明顯升高，生活質量得到極大的改善。王恒等[19]同時探討了隔藥灸臍法聯(lián)合情志干預對卒中后抑郁失眠共病患者的療效，證實隔藥灸臍法聯(lián)合中醫(yī)情志干預能夠有效改善患者心理狀態(tài)和抑郁程度，同時提高睡眠質量，糾正失眠，對卒中后功能障礙的康復起到積極的促進作用。

1.5 卒中后認知功能障礙 金鑫悅等[20]對灸法治療卒中后認知功能障礙（PSCI）的相關研究進行了meta分析發(fā)現，灸法能夠明顯改善PSCI患者的認知功能水平，并能提高患者的生活自理能力。汪海燕等[21]予輕度認知功能障礙患者“三才益智”灸法（艾灸百會、神闕、涌泉穴）后，患者的簡易精神狀態(tài)評價量表評分、臨床記憶量表無意義圖形再認評分顯著升高，認知功能明顯改善。陳雪艷等[22]采用隔龜甲灸神闕穴、溫和灸命門穴、雀啄灸太溪穴治療PSCI患者，治療后患者簡易智力狀態(tài)檢查量表、長谷川癡呆量表、血管性癡呆辨證量表、尿液中神經絲蛋白等認知功能評價指標均得到明顯改善，證實此種灸法可溫陽補腎、益精生髓，提高卒中后患者的認知水平。

1.6 卒中后失語 歐陽彩霞等[23]對卒中后失語患者采用隔物灸臍法聯(lián)合語言康復訓練，選用醒腦開竅方（藥物組成：藿香、石菖蒲、皂角、冰片、麝香、干姜、肉桂、丁香、小茴香、蘇合香、雄黃、黃芪）與食鹽混合填充臍部然后施灸，治療后患者的復述、表達、朗讀評分明顯優(yōu)于常規(guī)語言康復訓練組，表明隔物灸臍法可改善卒中后失語患者的語言功能，強化言語表達，提高語言溝通能力。

1.7 卒中后吞咽障礙 卒中后患者因吞咽障礙進食受限常會出現營養(yǎng)不良的情況，邱曉佳等[24]將68例卒中后吞咽障礙患者隨機分為治療組與對照組各34例，對照組予腸內營養(yǎng)液、針刺及康復訓練，治療組在對照組治療的基礎上加用補虛通絡艾灸法（取穴：神闕、中脘、氣海和雙側梁門、血海），結果治療組患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標較對照組明顯升高（P＜0.05），表明補虛通絡艾灸法可改善卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為卒中后的康復提供基礎。

2 隔物灸臍法用于卒中后患者康復的機制探討

2.1 中醫(yī)機制研究

2.1.1 中醫(yī)經絡理論 隔物灸臍法的多效性體現在集穴位、艾灸、藥物多重作用于一體，一法多效[1]，最終使藥力作用于疾病所在之處，達到治療的目的。

（1）從經脈角度來看，神闕穴又稱“命蒂”“臍中”“氣舍”，為任脈要穴，與沖脈、督脈、脾經、腎經聯(lián)系密切。高樹中將臍的重要作用概括為：臍是人體經絡之總樞，經氣之匯海，通過奇經八脈與十二經脈相通，密切聯(lián)系五臟六腑及其經脈。這與“臍通百脈”相一致。（2）從生理學角度來看，臍部皮膚極為菲薄，微血管分布廣泛，且皮下無脂肪組織，這些生理結構的優(yōu)勢利于藥物的滲透、吸收，然后作用于全身。（3）艾葉的藥理作用及灸的物理效應：一方面艾葉味辛苦性溫，歸肝、脾、腎經，具有溫經止血、散寒止痛、調經之功效；另一方面，灸法的熱輻射效應能夠直接激活臍部神經、組織，《本草綱目》言艾葉“純陽也……灸之則透諸經，而治百種病邪”。（4）藥物介質[25-26]：隔物灸時艾炷與臍部皮膚之間有藥物間隔，常用鹽、姜、附子餅等，亦有中藥組方打成細粉或制成糊、膏等。生姜辛熱能散，鹽味咸而入腎，附子辛甘大熱，借助艾灸之力，起到溫經通脈、益腎固本、散寒止痛、回陽固脫等功效，適用于卒中后陽虛寒凝、瘀血阻絡、肝腎虧虛諸證。中藥粉的選用則應辨證論治，隨癥加減，靈活變通?！巴庵沃?，即內治之理；外治之藥，亦即內治之藥?！弊渲泻蟊忝氐哪毌熤兴幊＿x用承氣類方，如大黃、厚樸、枳實，酌加火麻仁、當歸等潤腸通便[27]；合并腹瀉者則選用健脾滲濕類中藥，如茯苓、白術等。隔物灸臍法因藥物選擇的不同而具有不同的功效，因此具有更加廣泛的適用性[28]。

2.1.2 生物全息論 薄智云教授認為，神闕系統(tǒng)屬于經絡系統(tǒng)的另一種形式，提出以神闕為中心，上至中脘，下至關元，左右延伸至大橫的神龜全息圖，采用腹針療法可以治療腹部以外的疾病，尤其在中風后遺癥、眩暈等神經系統(tǒng)疾病中療效顯著[29]。張穎清教授提出“生物全息律”后，齊永教授提出臍全息，認為臍洛書全息圖形態(tài)酷似正立的人體胎兒，與人的身體結構一一對應[30]。因此，在臍部施治可以治療身體其他部位的疾病?？梢?，隔物灸臍法治療卒中后疾病是中醫(yī)整體觀的一種體現和應用。

2.2 西醫(yī)機制研究

2.2.1 腦-腸軸 近年來，腦-腸軸概念及機制的深入研究為腹部施灸治療中風及相關疾病提供了理論依據。腦-腸軸體現了中樞神經系統(tǒng)與胃腸道之間的雙向應答，二者相互影響又相互制約。一方面，上級中樞神經系統(tǒng)支配下級胃腸等消化系統(tǒng)的功能；另一方面，通過內分泌-免疫-神經等途徑，腸道可以上行影響大腦的功能活動，形成腸與腦的雙向調節(jié)，又稱“腦腸互動”[31]。因此，胃腸又被稱為“第二大腦”。

臨床上卒中的患者常常會出現胃腸功能紊亂、腸道微生物群失調、消化道出血等并發(fā)癥。而腸道菌群失調會誘發(fā)炎性反應、免疫應答，調節(jié)多種神經遞質，從而影響患者的神經行為、情緒反應等[32]。這充分體現了腦與腸的雙向作用關系。腸道微生物是腦-腸軸的重要載體，通過分泌腸道淀粉樣蛋白、氧化三甲胺、有機酸等物質而調節(jié)神經系統(tǒng)的功能，作用途徑可概括為神經內分泌、免疫、代謝三大通路[33]。因此，腸道菌群與卒中、帕金森病、認知功能障礙、抑郁癥等神經系統(tǒng)疾病、精神類疾病的關系密切[34]。實驗證實，調節(jié)腸道菌群可以影響體內促腎上腺皮質激素釋放因子和皮質醇的水平，通過下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸進一步調節(jié)人的中樞神經系統(tǒng)功能，尤其是焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙、晝夜節(jié)律紊亂等精神疾患[35]。另一項研究證實，補充乳酸菌可以改善認知功能、調節(jié)情緒、延緩衰老等[36]。

由于神闕穴的特殊性，從臍部著眼治療神經系統(tǒng)疾病的研究越來越多。腹部予中頻電刺激不僅可以改善胃腸功能，同時可以緩解焦慮、抑郁情緒[37]。吳志敏等[38]觀察發(fā)現，大黃膏敷臍可明顯提高患者體內去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）水平，從而改善患者的抑郁情緒，促進神經功能恢復。盧巖等[39]對衰老大鼠模型予隔藥灸神闕穴，灸臍藥粉以人參、熟附子、續(xù)斷、乳香、沒藥、五靈脂、麝香等為主藥，具有補腎固精、化瘀降濁之功，結果隔藥灸神闕穴能夠改善大鼠大腦皮層的興奮性，提高超氧化物歧化酶的活性，降低單胺氧化酶的含量及活性，提高大鼠的學習記憶能力，作用途徑可能是通過提高衰老大鼠腦內多巴胺、NE、5-HT等單胺類神經遞質的含量而實現。另一項研究中，腹瀉型腸易激綜合征患者在隔姜灸臍法聯(lián)合針刺治療后血清中血管活性肽、降鈣素基因相關肽、膽囊收縮素水平下降，表明腦腸互動發(fā)揮關鍵作用的物質途徑與血清中腦腸肽水平的改變密切相關[40]。

因此，隔物灸臍法應用于卒中后康復與腦-腸軸有著密切的關系，通過改變腸道菌群的種類及分泌功能，調節(jié)多種神經遞質、細胞因子的水平，間接或直接影響神經系統(tǒng)的功能。

2.2.2 炎性反應、脂類代謝 卒中的病理基礎為腦血管動脈粥樣硬化，分子代謝學可認為是一種慢性炎癥反應、脂類代謝紊亂的過程。目前，關于灸法的作用機制臨床及實驗研究多有涉及，尤其是在心腦血管疾病的診療中。用決明子、絞股藍、山楂、澤瀉、丹參、黃酒等制成中藥餅艾灸神闕穴，可安全有效降低甘油三酯、膽固醇等指標[41]，其作用途徑可能是通過艾灸激活了神闕穴局部皮膚間隙連接蛋白43的表達，從而發(fā)揮調脂、抗氧化、抗炎等作用[42]。隔物灸臍法作為一種特殊灸法，能夠抑制血清IL-6、IL-10、TNF-α等炎癥因子，降低血管收縮因子內皮素-1水平，有效改善血脂水平及血液流變，起到調脂抗炎、保護血管內皮、改善微循環(huán)等功效[43-45]，對卒中后患者的康復起到積極的促進作用。

3 結語

綜上，隔物灸臍法作為灸法的一種，聯(lián)合灸法、穴位、藥物等多重功效，適用范圍廣泛，操作簡便，療效確切，因而成為卒中后患者康復治療中的重要手段，值得臨床推廣。盡管如此，隔物灸臍法也存在著一定的問題：（1）卒中后患者的康復方案多為針刺、灸法、藥物、功能訓練等多種手段的聯(lián)合應用，通過隨機對照試驗雖然能證實隔物灸臍法的有效性，但具體作用機制仍不明確；（2）樣本量、灸法、灸量等相關指標沒有形成統(tǒng)一的標準，且操作流程缺乏相應的規(guī)范要求；（3）隨訪時間有限，不能突出隔物灸臍法在臨床治療中的遠期療效；（4）隔物灸臍法與其他穴位施灸的差異性未能體現，作用機制是否相同亦不確定；（5）個體差異性、施灸安全性等也是臨床操作中需要關注的方面。在今后的研究中應進一步完善隔物灸臍法的操作規(guī)范并建立艾灸的量效關系，突出這一特色技術的遠期療效，并證實神闕穴區(qū)別于其他穴位的作用機制，使得隔物灸臍法在卒中后患者的康復中的應用更加安全有效。