《醫(yī)學(xué)心悟》對經(jīng)典方的“因地制宜”化裁特色探析

范雨桐 李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 408300）

程國彭為清代中期安徽歙縣名醫(yī)，其學(xué)上溯岐黃仲景，下達(dá)百家方藥?！夺t(yī)學(xué)心悟》一書傾盡程氏三十載心血，言簡而旨深，然其博引前賢方論之書目多未標(biāo)明，至于化裁變通之法在書中更未明言。筆者發(fā)現(xiàn)，程氏《醫(yī)學(xué)心悟》書中諸多對于歷代名方的化裁，恰是對中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“因地制宜”治則的具體應(yīng)用及發(fā)展。安徽歙縣位于皖南山地，屬亞熱帶季風(fēng)氣候，終年溫和濕潤，冬無嚴(yán)寒，而諸多古方始創(chuàng)并適用于北方，若用于東南則宜以“因地制宜”原則靈活化裁。但縱觀全書，明言以“因地制宜”用藥之論述僅有首卷加味香蘇散及麻黃湯兩處，而其余化裁均未言明。故本文選析數(shù)首名方之“因地制宜”化裁特色，以期為當(dāng)今臨床遣方用藥提供參考。

1 外感方舉隅

《醫(yī)學(xué)心悟·首卷》[1]17云：“東南之地，不比西北，隆冬開花，少霜雪，人稟常弱，腠理空疏，凡用汗藥，只須對證，不必過重。予嘗治傷寒初起，專用香蘇散加荊、防、川芎、秦艽、蔓荊等藥，一劑愈，甚則兩服，無有不安。而麻黃峻劑，數(shù)十年來，不上兩余?？梢姷赝敛煌?，用藥迥別?！蔽闹小跋闾K散”出自《太平惠民和劑局方》（簡稱《局方》）[2]，此書選方以辛燥為特色，辛味走散，燥可祛濕，此類藥物多芳香溫?zé)??！夺t(yī)學(xué)心悟》所載之解表方僅有《局方》香蘇散、香薷散，而不錄五積散等過于辛燥之方。程氏將兩方分別化裁后命名為加味香蘇散、四味香薷飲，此類化裁方在原方方名前添加“加味”“四味”字眼，與原方對照后不難鑒別，但另有一類化裁方保留原方名不變，此類方中細(xì)微加減變化更值得玩味，筆者詳述于后文。

1.1 加味香蘇散

1.1.1 代麻桂二方，藥穩(wěn)而效 《局方》香蘇散由香附、紫蘇葉、陳皮、甘草組成，此方解表之力弱，僅有紫蘇葉一味。程氏加以荊芥、防風(fēng)、秦艽之疏風(fēng)，川芎、蔓荊子之活血利竅，故加味香蘇散宜用于氣滯、風(fēng)邪所致之外感表證。方中香附、陳皮、紫蘇葉、川芎、荊芥皆能理氣，且味辛氣香而不至于過熱，荊芥、防風(fēng)解表之力和緩而無過汗之弊，蔓荊子取其輕浮之性，能清利頭目而止外感頭痛。

北方之人以寒水為事，腎水素盛，陽氣潛藏，冬日感寒宜使用《傷寒論》《局方》諸方之辛散；南方之人腠理空疏，陽氣浮動，若以麻黃峻劑非唯過汗之弊，亦恐拔動腎根。故程氏以加味香蘇散解表，此方較之麻桂劑和緩，加味方中僅川芎一味稍顯溫燥，但用量僅五分，可增強(qiáng)原方解肝經(jīng)氣血郁滯之功。故程氏明言此方“代麻桂二方，藥穩(wěn)而效”。

1.1.2 以賦性之偏，釋肝肺之異 昔賢丹溪治六郁中氣郁、血郁、熱郁均選用香附、川芎二味[3]，程氏加味香蘇散亦含香附、川芎，此二味均可升可降，但在諸風(fēng)藥引領(lǐng)下，全方藥勢趨于升散，主入肝經(jīng)。仲景麻黃湯中麻黃、桂枝、苦杏仁皆以宣降，主入肺經(jīng)。同為外感風(fēng)寒常用方，加味香蘇散諸藥功專木郁，而仲景以麻黃入肺則泄金郁，何也？如《素問病機(jī)氣宜保命集》闡釋地域與形體稟賦之異：“西北之人金水，象金方水肥，人方正肥厚，東南之人木火，象木瘦火尖，人多瘦長尖小……北人賦性沉厚……南人賦性急暴……”[4]142南人性急，將軍之官不得疏泄，此為木郁可達(dá)之；北人稟賦沉厚且腠理致密，北方嚴(yán)寒，寒性收引，寒邪致肺氣閉郁，此為金郁則泄之。

在此體現(xiàn)“因地制宜”之內(nèi)涵不僅指氣候寒暑炎涼，且有一方水土孕育一方人稟賦、性格之偏性，遣方用藥亦需考慮于此。引申至地域飲食特點(diǎn)、風(fēng)俗習(xí)慣等，辨證論治時均需斟酌，因時、因地、因人制宜不可截然劃分，而應(yīng)綜合考慮。

1.2 四味香薷飲——佐之甘緩，以護(hù)津氣 程氏論《傷寒論》麻黃湯：“此方不宜于東南，多宜于西北。西北稟厚，風(fēng)氣剛勁，必須此藥開發(fā)，乃可疏通，實為冬令正傷寒之的劑。若東南則不可輕用，體虛脈弱者受之，恐有汗多亡陽之慮?！盵1]63程氏畏麻黃湯峻猛不敢輕用，故以加味香蘇散代之；而在使用被譽(yù)為“夏月麻黃”之香薷時，除需對應(yīng)無汗、心煩等癥外，程氏亦以配伍緩其辛散?！毒址健废戕干轱L(fēng)冷吐利之要劑，由香薷、厚樸、白扁豆組成，散劑中香薷用量最大為君，程氏化裁時削弱香薷之比例，并加入炙甘草五分，命名為“四味香薷飲”[1]134。因厚樸破氣、香薷香竄，用于人稟多壯實之西北則可，若東南之人現(xiàn)此證，則應(yīng)佐以少許甘草之甘緩，以避免過汗傷津氣之弊?？梢?，程氏創(chuàng)方及選方皆能兼顧地域風(fēng)土，盡用方之權(quán)變。

1.3 化裁萎蕤湯

1.3.1 表邪蘊(yùn)熱，風(fēng)藥潤劑代麻黃 萎蕤湯出自《外臺秘要》引《小品方》，其組成為萎蕤、白薇、麻黃、獨(dú)活、苦杏仁、川芎、炙甘草、青木香各二兩，石膏三分[5]。原文因冬春外感發(fā)熱，頭胸痛、腰背強(qiáng)，若僅有此癥，擬羌活、防風(fēng)、麻黃等辛溫解表即可，但若同見頭眩、喉咽干、舌強(qiáng)、心胸痞滿，則為表邪未解、內(nèi)熱壅閉之象，故參以萎蕤、石膏以清熱。

程氏總結(jié)此證病機(jī)為“表邪蘊(yùn)其內(nèi)熱”，處以原方萎蕤湯去麻黃加秦艽[1]106。此處以秦艽代麻黃，一則因程氏認(rèn)為此證多見寒邪在表但閉郁不甚，二則以風(fēng)藥之潤劑發(fā)散不傷津氣。而在后文附方處，程氏以防風(fēng)代麻黃，藥后注文言“用此以代麻黃為穩(wěn)當(dāng)”。這是程氏慎用麻黃思想的再次體現(xiàn)，前文已提及東南“人稟常弱，腠理空疏”，防風(fēng)、秦艽皆為潤劑更宜南方，亦如程氏云：“地土不同，用藥迥別?！?/p>

1.3.2 病、證皆同，南北組方尚有異 在后文萎蕤湯附方處，程氏對原方藥味及劑量都進(jìn)行了調(diào)整，但方名不變[1]106。程氏除不用麻黃外，又增性微寒之干葛一味，解表并能生津，且程氏使用羌活、防風(fēng)、川芎、木香的劑量皆不及萎蕤、石膏、葛根，較之《小品方》萎蕤湯原方，程氏削弱了辛溫藥所占比例。

孫思邈以萎蕤湯治“溫風(fēng)之病，脈陰陽俱浮，汗出體重，其息必喘，其形狀不仁，嘿嘿但欲眠”[6]，程氏化裁方亦從之。二方非但同名，且二者病、癥、證同，但從用藥差異而言，以方測證似可推知程氏遇此證時里熱更甚于孫思邈所載風(fēng)溫，此亦為同病異治之理，二者僅有用藥細(xì)節(jié)之異。從廣義而言，程氏化裁方去溫而增寒并非偶見，如本文后文所析諸方等，均為明證，惜程氏均未言明。筆者推測，蓋南北之人非唯體質(zhì)剛?cè)嶂畡e，亦有寒溫之別，如張璐[7]云：“以東南水土孱薄，虛陽屬動，腎水易虧……”水虧則火寡于畏故火勝，故用藥偏于寒，此亦用藥之從權(quán)。而今交通便捷，求診患者來自南北各地，如上述萎蕤湯同名二方，病、癥、證皆幾近相同但用藥細(xì)節(jié)尚且有異，現(xiàn)今醫(yī)者處方時更應(yīng)運(yùn)用“因地制宜”原則斟酌用藥之寒溫細(xì)節(jié)。

2 雜病方舉隅

2.1 化裁生鐵落飲——減辛散風(fēng)藥，增苦降之味 生鐵落飲本出自《素問》，明代《證治準(zhǔn)繩》同名方在此單方基礎(chǔ)上加味，亦治狂證，除生鐵落外，其組成尚有：石膏三兩，龍齒、白茯苓、防風(fēng)各一兩半，玄參、秦艽各一兩，后入竹瀝一升[8]。生鐵落與石膏、龍齒皆質(zhì)重，下氣逆以治“陽厥”；茯苓甘淡入心安神；防風(fēng)、秦艽皆入肝，為疏散之風(fēng)藥潤劑，可解陽氣怫郁。全方重墜下氣，辛散開結(jié)，苦寒藥僅玄參一味。而程氏生鐵落飲則以天冬、麥冬各三錢為君，滋陰潤燥之意不言自明，且全方并不用疏散之風(fēng)藥[1]200。程氏總結(jié)此證病機(jī)為“痰火結(jié)聚”，加入膽南星、石菖蒲、橘紅開滌痰結(jié)，連翹、貝母清散熱結(jié)，其余以鉤藤平抑肝陽，遠(yuǎn)志、茯苓、茯神、丹參、朱砂安心神。

顯然同名生鐵落飲，二方藥物組成差別較大，病機(jī)亦異。同為木火上逆，二方共用藥有：生鐵落、玄參、茯苓?！蹲C治準(zhǔn)繩》臣以質(zhì)重之味折肝氣亢逆并助肺氣肅降，又有二味風(fēng)藥之辛散，若用于北方氣實、腠理致密之人氣壅尤宜，此方較程氏方偏于氣分，病位更淺。《醫(yī)學(xué)心悟》臣以潤藥補(bǔ)養(yǎng)金水，壯水以制陽光，稍佐以苦寒瀉火之品，病機(jī)以真陰不足，木火上逆，耗液成痰，痰熱結(jié)聚，用于東南體弱質(zhì)燥者病狂尤宜。故同祖《素問》之生鐵落飲一方，程氏化裁方與《證治準(zhǔn)繩》同名方比較，恰能體現(xiàn)南北地域用藥特色?？梢?，同為狂證，辨證亦當(dāng)因地制宜：肝體陰用陽，若于西北體實之人“用陽”太過，臣以重鎮(zhèn)降逆，佐以疏散氣機(jī)，重在助金以平之；若于東南質(zhì)弱之人“體陰”不足，無以制陽，則重在臣以滋陰降火，佐以開痰散結(jié)。

此處程氏生鐵落飲較之《證治準(zhǔn)繩》同名方化裁思路為增潤燥、舍開結(jié)，與同為江南醫(yī)家的朱丹溪在《格致余論》中的觀點(diǎn)相同：“愚恐西北二方，地氣高厚，人稟壯實者可用，若用于東南之人，與熱雖盛而血?dú)獠粚嵳?，雖得暫通，將見脾愈弱而腸愈燥矣。后之欲用此方者，須知在西北以開結(jié)為主，在東南以潤燥為主，慎勿膠柱而調(diào)瑟?！盵9]此化裁、用藥特色在《醫(yī)學(xué)心悟》全書中亦多次出現(xiàn)，如便秘門中程氏未載入麻子仁丸，治療老年虛秘時僅以四物湯合松仁、蓯蓉等潤燥之品?？梢姷はc程氏均處東南，均有相似的因地制宜思想，學(xué)習(xí)時當(dāng)互參。

2.2 心痛門諸方，舍溫燥兼疏厥陰

2.2.1 化裁清中湯——非獨(dú)中焦，兼解肝郁 《醫(yī)學(xué)心悟》清中湯與明代《證治準(zhǔn)繩》所引《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清中湯皆為清中焦、解郁熱所設(shè)，故沿襲方名不變?！夺t(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清中湯藥物組成：梔子、黃連各二錢，陳皮、茯苓各一錢半，半夏一錢，草豆蔻、甘草各七分，生姜三片。程氏清中湯藥物組成：香附、陳皮各一錢五分，梔子、川楝子、延胡索各八分，炙甘草五分，黃連一錢[1]156。程氏在《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清中湯基礎(chǔ)上保留了苦寒藥梔子、黃芩、黃連，去小半夏加茯苓湯及草豆蔻，合以金鈴子散（川楝子、延胡索），并使方中香附、陳皮用量為最大。

詳觀《醫(yī)學(xué)心悟》清中湯原文：“舌燥唇焦，溺赤便閉，喜冷畏熱……脈洪大有力”[1]155，辨證當(dāng)屬實熱，再與燥熱藥物無異于抱薪救火，故舍去半夏、草豆蔻。若以地域飲食論之，如張景岳[10]云：“奶酪之內(nèi)濕，則西北尤多也”，此二味之溫燥，正宜于寒痰食積停滯中焦之癥；若以氣候炎涼論之，北方人李東垣專為秋冬寒涼復(fù)氣所設(shè)二方（草豆蔻丸、神圣復(fù)氣湯），均含此二味。故清中湯原方取少量半夏、草豆蔻之辛散，可解客寒犯胃火痰熱壅滯中焦，如《癥因脈治》所述外感胃脘痛“后用清中湯，以清里熱”[11]。而程氏所處東南之地“隆冬開花，少霜雪”，且“人稟常弱”，若無感寒或痰食停滯，則此類溫燥辛散之品當(dāng)斟酌舍去。

程氏清中湯疼痛性質(zhì)為“或作或止”，再結(jié)合后文“治熱厥心痛”[1]156，恰與《素問病機(jī)氣宜保命集》金鈴子散“治熱厥心痛，或發(fā)或止”[4]91相符。此熱厥之“厥”字在此可作“肢厥”解，則病機(jī)為氣機(jī)郁滯；“厥”字亦可作“氣逆”解，則因肝郁化熱而有上逆之勢，故程氏清中湯之郁熱病機(jī)主要為肝郁化熱。北方人性格粗獷直率，而江南人細(xì)膩內(nèi)斂，遇事多思多郁，且東南之地本屬木火，肝失調(diào)達(dá)更易氣郁化熱，故程氏以金鈴子散合香附、陳皮解肝郁化火，且方中香附、陳皮用量最大，故較原方更入肝經(jīng)。

2.2.2 化裁手拈散——去草果加香附，功專流行氣血 手拈散出自《是齋百一選方》，治脾痛，藥物組成為草果、延胡索、五靈脂、沒藥，四味等分[12]。程氏化裁后亦為四味：香附、延胡索、五靈脂、沒藥[1]156。香附、延胡索活血兼能行氣，五靈脂、沒藥散血化瘀。化裁后溫性較原方減弱，四味皆入肝經(jīng)，功專流行氣血，而肝主疏泄、藏血，故治血積心痛尤宜。原方中草果芳香氣雄，專入脾胃，溫燥之性甚于前述清中湯原方之草豆蔻，宜于寒濕之地，如《素問·異法方宜論》所述：“北方者，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風(fēng)寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫?！盵13]24外用艾灸或內(nèi)服草果等辛燥藥物，法異而治同，陰虛血燥者均應(yīng)慎用，且程氏所住之地冬日較暖，故舍去草果不用。

2.2.3 化裁沉香降氣散——再合金鈴子散，增沉降之力 程氏所載沉香降氣散與《局方》沉香降氣湯方名僅湯散之異，因宋朝流行煮散，故《局方》此方亦實為散劑?！毒址健烦料憬禋鉁韵愀?、沉香、砂仁、炙甘草四味組成，而程氏在此基礎(chǔ)上加以金鈴子散川楝子、延胡索二藥，且于方中劑量最大為君，再合以專入肝膽之香附，故化裁后疏達(dá)肝氣之力顯增。且程氏較原方增加了散劑中沉香占比，合川楝子之苦寒可解肝郁化熱，亦可引熱下行，故化裁后降氣之力顯增，與“沉香降氣”之名似更貼切，重在治療肝氣滯所致之心痛。此處化裁特色及所含的因地制宜思想較前文中同為心痛門的清中湯、手拈散相似，故不贅述。

簡要總結(jié)上述三方化裁后的明顯共性：其一，化裁三方歸經(jīng)較原方更入厥陰，均重視疏達(dá)肝氣，亦與前文所引“東南之人，木火象……南人賦性急暴”的地域稟賦特點(diǎn)相符；其二，化裁三方溫性較原方減弱，或寒性較原方增強(qiáng)，與南方氣候偏溫而少霜雪的氣候特點(diǎn)相符。

3 結(jié)語

程氏于三十年臨證中品悟經(jīng)典，用經(jīng)典之法而變易經(jīng)典之方，惜乎載方均未標(biāo)明原書出處，但從諸多經(jīng)程氏化裁前后的方劑對比中，亦可窺見中醫(yī)基礎(chǔ)理論中“因地制宜”特色的臨證踐行。于外感方中，程氏慎用辛溫發(fā)汗之品：化裁《局方》香蘇散代仲景麻桂二方，入炙甘草于《局方》香薷散，以防風(fēng)代《小品方》萎蕤湯之麻黃，并精細(xì)調(diào)整原方用藥比例，使其結(jié)構(gòu)更適用于東南之地；于雜病方中，程氏生鐵落飲不拘于《證治準(zhǔn)繩》《素問》同名方之結(jié)構(gòu)而參以滋陰滌痰之法，程氏將《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》清中湯、《局方》沉香降氣散、《是齋百一選方》手拈散分別化裁為同名方，化裁三方較原方更重疏達(dá)肝氣且溫性較原方減弱，與南方氣候及稟賦特點(diǎn)相符。分析其化裁特色并參悟“因地制宜”治則，對當(dāng)今臨床辨證用藥頗有指導(dǎo)意義。

此外，前文述程氏在同一病證中多以去溫增寒化裁方劑，但同一疾病又有南方反用溫藥、北方反用寒藥之權(quán)變。若南人因外邪所致陽氣暴脫之中風(fēng)急癥，則應(yīng)峻補(bǔ)陽氣，如程氏于中風(fēng)門所述：“然予自揣生平，用附子理中治愈者甚多，其用牛黃丸治愈者亦恒有之，惟三化湯一方并未舉用。此必天時、地土、人事之不同?！盵1]125可見南人“腎水素虧，虛陽易動”者雖多，但亦可見陽傷，雖津液大泄、腎水本虛，仍應(yīng)復(fù)陽，此處傷陽脫證則更應(yīng)峻補(bǔ)并收斂陽氣。程氏此語亦是對《素問·五常政大論》“西北之氣散而寒之，東南之氣收而溫之，所謂同病異治也”[13]150的詮釋。西北氣候寒涼，風(fēng)氣剛勁，人稟壯實，若因中風(fēng)所致腠理郁閉而化生里熱，則治以三化湯，外有羌活辛溫開散，內(nèi)有小承氣湯清熱攻下，宜于邪氣內(nèi)實。但東南人群形瘦質(zhì)弱，腠理空疏，而風(fēng)性善行，因卒受外風(fēng)所致汗出肢厥而正氣暴脫，則治以溫藥附子理中湯，宜于陽氣內(nèi)虛。故臨證應(yīng)將大范圍的地域特色與具體的辨病辨證相結(jié)合，而不應(yīng)以地域?qū)傩院唵螀^(qū)分疾病屬性。