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    基于“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”論治肝硬化腹水?dāng)X要

    2024-04-02 00:24:29鞏淑萍陸長勤
    江蘇中醫(yī)藥 2024年2期
    關(guān)鍵詞:水法水濕水液

    吳 旭 鞏淑萍 陸長勤 徐 明 潘 洋

    (1. 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院,黑龍江哈爾濱 150036;2.興化市中醫(yī)院,江蘇興化 225700)

    肝硬化是一種常見的由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病,病變進展至晚期可出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥[1]。腹水是失代償期肝硬化常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,也是肝硬化自然病程進展的重要標(biāo)志,一旦出現(xiàn)腹水,1年病死率約15%,5年病死率為44%~85%[2]。西醫(yī)對于肝硬化腹水的治療主要是以限鹽、利尿、穿刺放水為主,其癥狀雖能得到改善,但并不能逆轉(zhuǎn)疾病進展,且還易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、上消化道出血等不良事件[3-4]。因此,對于腹水的防治一直是臨床工作中的難點和研究的熱點。

    肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇,乃中醫(yī)內(nèi)科四大頑疾風(fēng)、癆、鼓、膈之一,病情頑固,治療難度大[5]。臨床實踐證明中醫(yī)藥在治療肝硬化腹水方面具有獨特的優(yōu)勢。肝硬化腹水的病位初期責(zé)之肝脾,久則及腎;基本病機為肝失疏泄,脾失健運,腎失氣化;氣滯、血瘀、水停是其基本病理因素[6]。我們認(rèn)為本病的發(fā)生多是由于外感蟲毒、酒食無度、情志刺激、他病繼發(fā)轉(zhuǎn)化等致使肝脾腎三臟功能受損,氣機失調(diào),血行不暢,水濕內(nèi)停,氣、血、水互結(jié),凝于腹中,出之無路,日漸積累,日久而成腹水;并且還認(rèn)為本病病機總不離乎陰陽(水與氣的關(guān)系),陽不化陰(即氣不化水)貫穿于本病的始終?!按髿狻币辉~首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,仲景提出“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,用以指導(dǎo)水氣病的治療。現(xiàn)將基于“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”理論治療肝硬化腹水之思路介紹如下。

    1 “大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”之理論內(nèi)涵

    “大氣”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“大氣入于臟腑者,不病而卒死矣”,“其大氣之搏而不行者,積于胸中”。歷代醫(yī)家對于“大氣”一詞的理解,大致有二:一為病邪之氣,二為人體正氣。仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》中言:“陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散?!贝恕按髿狻倍鄶?shù)醫(yī)家認(rèn)為是人體之正氣,即宗氣、胸中大氣、胸中陽氣或元真之氣?!督饏T方論衍義》[7]言:“必從膻中氣海之宗氣通轉(zhuǎn),然后陰陽和,營衛(wèi)布,邪氣乃從下焦而散也?!睆埦霸姥裕骸按髿猓跉庖?。”喻嘉言認(rèn)為大氣即胸中大氣,主持人一身之氣,使人體營衛(wèi)之氣、宗氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣等諸氣有序運行,周流不息。張錫純認(rèn)為大氣為“諸氣之綱領(lǐng)”,可“撐持全身”,“包舉肺外”,統(tǒng)攝一身之氣,調(diào)節(jié)周身血脈,管理呼吸之能,并立“大氣陷下”之論,創(chuàng)制了6種升陷湯以治療大氣陷下證。著名中醫(yī)學(xué)家陶葆蓀在《金匱要略易解》對于“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”中“大氣”的理解為“不必局限于某一氣,簡言之就是陰陽相失,被切斷包圍結(jié)聚于一部的正氣”[8]。因此,“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”是指在水氣病的治療中,借助藥物之力,調(diào)動機體,促發(fā)宗氣,胸中大氣周流布散,以振奮衛(wèi)氣,溫發(fā)內(nèi)陽,促使表里三焦通暢,營衛(wèi)之氣、臟腑經(jīng)絡(luò)之氣、血脈有所主,則寒凝水液得以祛除。

    2 “大氣不轉(zhuǎn)”與肝硬化腹水的關(guān)系

    “飲入于胃,游溢精氣……水精四布,五經(jīng)并行……”是《黃帝內(nèi)經(jīng)》在水液輸布運行過程中對氣之功能的高度概括,即“大氣轉(zhuǎn),水液行”。倘若大氣不足,臟腑功能失宜,氣雖能轉(zhuǎn)而力不足,或氣機不疏,氣之道路不順,大氣雖轉(zhuǎn)但不暢達,致水液輸行不暢,日久而聚,阻于血脈,血與水結(jié),更阻氣轉(zhuǎn)。氣、血、水互結(jié)于腹中則成腹水。所以在肝硬化腹水的發(fā)病過程中,外感蟲毒或濕濁之邪客于肝臟,肝欲疏而為蟲毒或濕濁所蔽,氣血不利,阻塞經(jīng)隧,脈道不通,大氣轉(zhuǎn)運不暢;酒食無度,嗜食肥甘,日久脾胃乃傷,運化不及,氣血無以化生,大氣欲轉(zhuǎn)而力不足;或酒食肥甘停于胃腑,脾傷不化,釀濕生熱,蘊阻中焦,清濁相混,壅阻氣機,大氣雖轉(zhuǎn)而有郁悶之勢;他病失治誤治,傷及脾腎之陽,脾陽虧虛無以溫運,腎陽耗傷無以蒸騰,大氣運轉(zhuǎn)乃失動力之源;長期精神緊張,情志刺激,肝經(jīng)欲散而成郁,本該調(diào)暢氣機而今失宜,大氣欲轉(zhuǎn)而無路以通;若治療之中,僅著眼于水,未思其本,徒用行氣利水之品,久則傷及肝腎之陰,大氣失于濡潤,則轉(zhuǎn)而不暢,乃有滯澀。以上各種因素均可致大氣不轉(zhuǎn),血行不暢,水液內(nèi)停,氣、血、水互結(jié),凝于腹中,出之無路,日漸積累而成腹水。

    3 “大氣轉(zhuǎn)動”,氣、血、水各司其道

    “大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”理論為仲景所創(chuàng),本是用于水氣病的治療,我們于臨證中發(fā)皇古義,遵古而不泥古,將其應(yīng)用于肝硬化腹水的中醫(yī)證治每每取效。肝硬化腹水的病機關(guān)鍵是氣之運轉(zhuǎn)失常,肝氣失常則樞機不利,脾氣失常則運化失宜,肺氣失常則水道不通,腎氣失常則失氣化,任何一臟一腑氣之運轉(zhuǎn)失常,均可導(dǎo)致氣、血、水循行偏離常道,不歸正化,停于腹中,而成腹水。肝硬化腹水的病變臟腑并不局限于肝脾腎三臟,病至后期,五臟六腑皆可受累。所以對于肝硬化腹水的治療當(dāng)“轉(zhuǎn)大氣”,大氣一轉(zhuǎn),氣、血、水通行有序,歸于正化,腹水乃散。

    基于“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”理論,治療肝硬化腹水當(dāng)謹(jǐn)守病機,標(biāo)本兼治:若肝臟或因蟲毒或濕濁所蔽,或因情志不暢而致疏泄不利,進而壅滯脾土而不運,則取疏肝健脾除水法以暢達大氣之運轉(zhuǎn);若為氣、血、水膠著,凝于腹中,腹皮青筋顯露,則取活血化瘀利水法開大氣之道路;若病程日久,水濕停滯而有化熱之勢,水與熱結(jié),則取清熱利濕消水法以保大氣運行無阻;若水邪壅盛致腹皮繃急光亮,則急取峻下降濁法為大氣運轉(zhuǎn)開山劈石;病至后期,脾腎陽氣乃傷,則取溫腎健脾行水法以助大氣動力之源;腹水若長期使用行氣利水之藥,陰液必有所傷,治療當(dāng)取滋養(yǎng)肝腎滲水法以濡養(yǎng)大氣。

    3.1 疏肝健脾除水法 疏肝主要是通過疏暢肝氣,暢達氣機,為“大氣運轉(zhuǎn)”開暢道路;健脾以運化水濕,截斷水濕生成之源,為“大氣運轉(zhuǎn)”清除障礙;肝氣得疏,脾氣得健,水液或可消之于內(nèi),或隨大氣流通于前后二陰,或散發(fā)于皮毛,腹水出之有路。此法的協(xié)定方基本藥物組成為柴胡、枳實、黨參、茯苓。柴胡疏理肝氣,為“大氣運轉(zhuǎn)”指引方向;枳實理氣調(diào)中,開啟腹水外出之門戶;黨參健脾益氣,為“大氣運轉(zhuǎn)”添加動力;茯苓健脾燥濕,截斷再生之水,有善后之功。諸藥合用,職有不同,其職盡司,何來腹水不散之憂?國醫(yī)大師張琪教授認(rèn)為肝硬化腹水初期腹水的形成多是由于氣機阻滯、脾失健運所致,臨證之中不可徒用“清化濕熱”法而犯“虛虛之戒”[9],故應(yīng)施行氣健脾法。疏肝健脾利水法應(yīng)用于肝硬化腹水的治療是中醫(yī)基礎(chǔ)理論“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”與潘洋教授“脾胃同調(diào),肝胃同治”學(xué)術(shù)思想的有機結(jié)合,該學(xué)術(shù)思想已被廣泛應(yīng)用于肝膽脾胃系統(tǒng)疾病的治療[10]。

    3.2 活血化瘀利水法 隨著病程進展,水液泛濫,氣欲轉(zhuǎn)而不通,血行受阻,停而為瘀,氣、血、水互結(jié),乃成膠著。此時當(dāng)施以活血化瘀利水法,血行、水散而氣自轉(zhuǎn)。此法的協(xié)定方基本藥物組成為大黃、桃仁、紅花、三七、澤蘭、車前子。大黃逐瘀通經(jīng),導(dǎo)水泄于后陰,化瘀利水兼顧,為“大氣運轉(zhuǎn)”清除一切障礙;桃仁、紅花功專化瘀,為“大氣運轉(zhuǎn)”開山辟石,以保其道路通暢;三七化瘀而不傷血,止血而不留瘀,肝硬化患者有出血之風(fēng)險,三七可防諸化瘀之藥有傷血之弊;澤蘭有祛瘀利水之功,使膠著之血水出于腹中,各循其道;車前子引水通于小便,使腹水出之有路。諸藥共施,血可行,水可散,氣可轉(zhuǎn)矣,腹水乃消。大黃、桃仁、紅花共用,實則有取下瘀血湯之意,《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》言:“產(chǎn)婦腹痛……此為腹中有干血著臍下,宜下瘀血湯主之?!蔽覀冋J(rèn)為此方既然能治療婦人腹中干血,肝硬化腹水之氣、血、水膠著之證必定也能施以此方。本著遵古而不泥古的原則,臨證中我們將此方稍作加減以治療肝硬化腹水中期氣、血、水互結(jié)證,常獲效滿意。

    3.3 清熱利濕消水法 大氣不轉(zhuǎn),水濕停滯,滯而化熱,水熱相搏,凝于腹中,乃致腹水膠著不下。治療若只取利水之法,則熱邪不祛;若施苦寒之品清瀉熱邪,唯恐熱邪雖祛而陽氣已傷,陽氣傷則大氣運轉(zhuǎn)無推動之力。治療當(dāng)取清熱利濕消水法,雖有苦寒而必佐以溫?zé)幔朔ǖ膮f(xié)定方基本藥物組成為厚樸、陳皮、黃連、知母、干姜、豬苓。厚樸燥濕除滿、下氣寬中,使?jié)衽c熱解而不結(jié),助濕下行;陳皮健脾行氣,健脾以除濕邪,行氣以助水外出;黃連、知母苦寒,將熱邪清之于內(nèi),解除熱與濕之糾纏。干姜用意有二:一則可以佐制黃連、知母之苦寒,以免耗傷陽氣,二則取干姜溫?zé)嶂砸怨膭雨枤?,推動大氣運轉(zhuǎn),使水濕不停于內(nèi)而流之于外。豬苓利水,導(dǎo)水濕通于小便,具有利水而不傷陰之能,肝硬化腹水患者可長期使用。諸藥合用,熱邪清于內(nèi),水濕通泄于下,濕與熱解,腹水可愈。

    3.4 峻下降濁逐水法 肝硬化腹水短時間內(nèi)腹脹甚、尿少而便秘者,此乃水邪盛而氣不轉(zhuǎn)也,當(dāng)施以峻下降濁逐水法以轉(zhuǎn)復(fù)大氣。此法的協(xié)定方基本藥物組成為大戟、甘遂、芫花、大黃、牽牛子、桂枝、青皮。甘遂、大戟、芫花攻逐胸腹經(jīng)隧之水,為“大氣運轉(zhuǎn)”急開道路,臨證時此三藥適選一二,不必悉?。淮簏S、牽牛子瀉下除積,消水逐飲,分消水邪于二便;桂枝通陽化氣以助氣轉(zhuǎn);青皮破結(jié)氣以除腹脹。此法藥力峻猛,雖有速攻水飲之能,但又有耗氣傷正之弊,藥量大小應(yīng)根據(jù)病情輕重酌情加減,腹水消退六七成即止,非長久之宜;久病體弱,或有發(fā)熱,或有黑便者忌用。

    3.5 溫腎健脾行水法 病至后期,脾腎陽氣已傷,溫煦失司,大氣欲轉(zhuǎn)而力不足焉,水液輸布有礙,內(nèi)停于腹,而成陽虛水盛之勢?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸澳I者,胃之關(guān),關(guān)門不利,故聚水而從其類也?!敝尾”厍笥诒?,當(dāng)施以溫腎健脾行水法。此法的協(xié)定方基本藥物組成為附子、肉桂、茯苓、白術(shù)、山藥、木瓜。附子、肉桂溫補腎陽,益火之源,蒸騰氣化,溫陽化氣,推動“大氣運轉(zhuǎn)”;茯苓、白術(shù)、山藥健脾益氣,脾氣健則水自滅,氣得益則運轉(zhuǎn)有力;木瓜利水滲濕,引水利于小便,開水濕之門路。

    3.6 滋養(yǎng)肝腎滲水法 肝硬化腹水長期使用利水法,必有陰液耗傷。水谷精微本應(yīng)輸布于形體官竅,或流通于血脈以作濡潤,今“大氣不轉(zhuǎn)”,流通不利,或無以流通,凝于腹中,而成不歸正化之腹水。治療時若僅施以通利之法,則日久陰液必有耗傷,治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎滲水之藥,亦通亦滋,滋陰而不聚陰,通利而不耗陰。此法的協(xié)定方基本藥物組成為生地黃、當(dāng)歸、沙參、麥冬、川楝子、豬苓、澤瀉,取一貫煎之意。生地黃甘寒潤降,色黑入于肝腎,滋養(yǎng)陰血,濡潤大氣;沙參、麥冬養(yǎng)陰生津,補益耗傷之陰液;川楝子疏暢氣機,一則使諸滋補藥補而不滯,二則疏調(diào)“大氣”之運轉(zhuǎn);豬苓利水養(yǎng)陰,投以此藥乃提示勿忘治病之初衷;澤瀉通利降濁,使滯留之邪通泄于外。

    4 驗案舉隅(潘洋主診)

    王某,男,46歲。2015年6月16日初診。

    主訴:腹脹乏力2月余?;颊?個月前因大量飲酒后出現(xiàn)腹脹乏力等癥,腹部逐漸脹大膨隆,遂就診于當(dāng)?shù)卦\所,未明確病因,予呋塞米+螺內(nèi)酯(具體用量不詳)口服對癥利尿,治療效果不顯。2 d前就診于某醫(yī)院,診斷為慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化(失代償期),建議住院治療,患者拒絕。遂求診于黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)肝病科門診。刻下:腹部膨隆,脘腹脹滿不思食,口干口苦,大便不爽,尿少色黃,消瘦乏力,舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑數(shù)有力。生化檢查:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)175 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)62 U/L,白蛋白(ALB)18 g/L,總膽紅素(TBIL)23.8 μmol/L。血常規(guī):血小板(PLT)72×109/L,白細(xì)胞(WBC)3.5×109/L。B超檢查示:肝硬化,脾大,腹腔大量積液。西醫(yī)診斷:慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化(失代償期)、低蛋白血癥;中醫(yī)診斷:鼓脹(濕熱蘊結(jié)型)。治法:疏肝健脾利水合清熱利濕消水。予自擬協(xié)定方加減。處方:

    柴胡15 g,枳實12 g,黨參12 g,茯苓15 g,厚樸15 g,陳皮10 g,黃連6 g,知母12 g,干姜10 g,豬苓10 g,木瓜15 g。14 劑。每日1劑,水煎,早晚飯后分服。

    2015年6月29日二診:脘腹脹滿較前減輕,小便量稍有增多,余癥變化不明顯。予初診方黃連改為大黃6 g(后下),木瓜改為檳榔15 g,14劑。

    2015年7月13日三診:無脘腹脹滿之苦,腹部膨隆不顯,小便順暢,大便通利。予二診方去大黃,再進14劑以鞏固。

    其后隨訪,患者訴未再有脘腹脹滿之苦。

    按語:本案患者為中年男性,肝臟為乙型肝炎病毒等濕濁之邪所客,肝氣疏泄不利,大氣運轉(zhuǎn)不暢;肝病傳脾,木郁土壅,脾失健運,大氣運轉(zhuǎn)無力;大氣運轉(zhuǎn)失常,水液不循常道,凝滯于腹,日久漸積,故見腹部膨隆;脾氣虧虛,故見不思飲食、消瘦乏力;水阻氣轉(zhuǎn),氣與水結(jié),故見脘腹脹滿;水液久聚,蘊而生熱,水與熱結(jié)而成濕熱,故見口干口苦、尿少色黃;濕熱客于腸腑,故見大便不爽;舌質(zhì)紅、苔黃膩,脈滑數(shù)有力,均為濕熱蘊結(jié)之象。辨證雖為濕熱蘊結(jié)證,但起病之始乃因濕濁客于肝臟,肝氣疏泄不利,木郁土壅,脾失健運,致大氣運轉(zhuǎn)失宜,故治療當(dāng)取疏肝健脾利水法合清熱利濕消水法。方中柴胡疏利肝氣,暢達大氣之運轉(zhuǎn);枳實破氣,解結(jié)聚之氣,助柴胡疏泄;黨參健脾益氣,添大氣轉(zhuǎn)動之力;茯苓健脾利濕,截斷水濕,去除大氣運轉(zhuǎn)之障礙;厚樸寬中行氣,解脘腹脹滿之苦;陳皮燥濕行氣,使水與氣解而不結(jié);黃連燥濕清熱、知母清熱瀉火,濕祛熱清而不結(jié),大氣運轉(zhuǎn)之路更為通暢;干姜既鼓舞陽氣,推動“大氣”之運轉(zhuǎn),又助陽以化水濕;豬苓、木瓜引水液利于小便,使腹水出而有路。二診時大便仍有不爽,自覺腹脹,黃連改為大黃,木瓜改為檳榔,力求水液濕濁通泄于后陰,以減諸癥之苦。三診時恐大黃久用傷脾胃,故去之。

    5 結(jié)語

    “大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”本是仲景專為治療水氣病而設(shè),而今發(fā)皇古義,遵古而不泥古,用于指導(dǎo)肝硬化腹水的治療,以適應(yīng)當(dāng)今復(fù)雜疾病的診治。在傳承中發(fā)展,在發(fā)展中傳承,正是當(dāng)今社會發(fā)展中醫(yī)藥的意義所在?;谠摾碚撝委煾斡不顾煞譃榱ǎT法之根本目的即“恢復(fù)大氣之運轉(zhuǎn)”。治療中,不可拘泥于一法,或多法并施,或先施一法以作鋪墊,臨證應(yīng)謹(jǐn)守病機,靈活用之。

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