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    從《傅青主女科》辨卵巢早衰的治療思路

    2017-03-31 22:07:27武敏
    關(guān)鍵詞:傅青主女科卵巢早衰

    武敏

    【摘要】研讀《傅青主女科》,參考相關(guān)文獻,結(jié)合自身診療經(jīng)驗,探討卵巢早衰的中醫(yī)治療,以補腎填精為大法,強調(diào)血肉有情之品的辨證運用,重視脾胃、心、肝諸臟腑的整體調(diào)治,結(jié)合調(diào)周與調(diào)攝。

    【關(guān)鍵詞】卵巢早衰;《傅青主女科》;補腎填精;調(diào)周

    【中圖分類號】R71175【文獻標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2017)06-0005-03

    女性在40歲以前出現(xiàn)卵巢功能減退的現(xiàn)象,稱為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure,POF)。中醫(yī)雖無此病名,但據(jù)其臨床表現(xiàn),當(dāng)屬月經(jīng)過少、月經(jīng)后期、月事不來、閉經(jīng)、血枯、血隔、不孕癥、經(jīng)斷前后諸癥等范疇?!陡登嘀髋啤分?,與“年未老經(jīng)水?dāng)唷毕喾?,與“經(jīng)水?dāng)?shù)月一行”可互參。近年來,POF患者有緩慢上升和年輕化的趨勢。公認(rèn)的POF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]是40歲以前出現(xiàn)至少4個月以上閉經(jīng),為繼發(fā)性卵巢性閉經(jīng)患者[2],并有2次或以上血清FSH>40U/L(兩次檢查間隔1個月以上),同時伴見圍絕經(jīng)期癥狀。需排除先天性生殖器官發(fā)育異?;蚝筇炱髻|(zhì)性疾病損傷而致的閉經(jīng)。本病病因尚未完全明確,可能與遺傳、免疫、環(huán)境等因素有關(guān)。目前西醫(yī)治療主要是采用雌孕激素聯(lián)合的人工周期療法。中醫(yī)藥辨證調(diào)治本病具有一定的優(yōu)勢。周倩如[3]用滋陰補腎法治療POF患者,發(fā)現(xiàn)用中藥可有效改善其臨床癥狀及性激素水平,其療效優(yōu)于激素替代療法。金季玲[4]用中藥調(diào)周法治療POF的臨床療效雖不能優(yōu)于西醫(yī)人工周期療法,但能顯著改善POF患者的一系列圍絕經(jīng)期癥狀。

    筆者在臨床診療工作中,反復(fù)研讀《傅青主女科》相關(guān)篇章的理論和方藥,并參考相關(guān)文獻資料,結(jié)合自身診療經(jīng)驗,對中醫(yī)治療POF的機理、辨證、用藥諸方面,提出了一些自己的思路,茲敘述如下。

    1補腎填精為治療總則

    11POF基本病機為腎中精氣早衰《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,固有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子”,明確了月經(jīng)的產(chǎn)生與斷絕,與腎氣的盛衰密切相關(guān),正常生理狀態(tài)下,女子七七絕經(jīng)?!陡登嘀髋啤罚骸敖?jīng)水出諸腎”,“經(jīng)水之名者,原以水出于腎,乃癸干之化”,“經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸”,“矧腎氣本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水外泄”,說明女子提前斷經(jīng),與腎水提前衰涸息息相關(guān)?,F(xiàn)代人諸多不良生活方式如抽煙、喝酒、熬夜、久坐少動和精神壓力過大、過度減肥、肥胖、以及避孕藥的濫用、多產(chǎn)房勞、反復(fù)流產(chǎn)等各種因素,損傷先天腎氣,并使心、肝、脾各臟失養(yǎng)失調(diào),致腎中精氣過早耗竭,天癸竭乏,沖任虛衰,胞宮得不到滋養(yǎng),故不到七七,月事提前停閉,發(fā)生POF。其基本病機為腎之精氣早衰。

    12治則為補腎填精“虛則補之”、“損者益之”?!额惤?jīng)·疾病類》云:“枯者其來也漸,沖任內(nèi)竭,其證無形,必不可通”。故治療大法為填補腎中之精氣,即補腎填精為主。選方不外乎辨證選用左歸、右歸、六味地黃、歸腎丸、烏雞白鳳丸、龜鹿二仙、二甲地黃湯、毓麟珠、河車大造丸、五子衍宗方、大補元煎、大補陰丸、十全大補湯等。《傅青主女科·產(chǎn)前后方癥宜忌·腰痛》所列三方:養(yǎng)榮壯腎湯、加味大造丸、青娥丸,亦補腎之要方,異病同治,也可臨機選用。

    特別值得提出的是血肉有情之品在POF治療中的重要性,血肉有情之品的酌情選用,對其治療大有裨益。“精不足者補之以味”。葉天士認(rèn)為:“血肉有情,栽培身內(nèi)精血”。能療氣血陰陽之不足,且側(cè)重于“補益精氣”。血肉有情,各從其類。如牛羊骨髓、豬脊髓等能填精補髓療虛,鹿茸能壯督脈之陽,鹿膠可補腎脈之血,龜板、鱉甲可以滋腎陰,紫河車、坎臍能大補腎之精血等。POF基本病機是腎中精氣早衰,治則為補腎填精,故在治療中,常需辨證選用血肉有情之品入藥或食療以強滋補之力?!陡登嘀髋啤ぎa(chǎn)前后方癥宜忌·虛勞》篇中治療產(chǎn)后虛勞加豬腎兩個,豬腎以臟補臟,可作為補腎填精之例法。《本草新編》提出紫河車乃生精之母。國醫(yī)大師夏桂成治療腎氣不足的閉經(jīng),選用益腎通經(jīng)湯加紫河車[5],以臟補臟,以補腎養(yǎng)胞宮。筆者較常用的是紫河車、龜板、鱉甲、鹿角膠、阿膠等。血肉有情之品的辨證選用,在POF的治療過程中,應(yīng)貫穿始終。然血肉有情之品味厚膩滯,易傷脾胃,故可酌配健脾助運之品,以利機體吸收,又防止滋膩太過。

    2補腎為基,多臟腑調(diào)治

    《傅青主女科·經(jīng)水后期》:“經(jīng)本于腎,而其流五臟六腑之血皆歸之”;《傅青主女科·年未老經(jīng)先斷》:“有年未至七七而經(jīng)水先斷者,人以為血枯經(jīng)閉也,誰知是心肝脾之氣郁乎”,“腎水之生,原不由于心肝脾,而腎水之化,實有關(guān)于心肝脾”,“倘心肝脾有一經(jīng)之郁,則其氣不能入于腎中,腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁,即腎氣真足而無虧,尚有茹而難吐之勢。矧腎氣本虛,又何能盈滿而化經(jīng)水外泄耶”,即因五臟之間生克制化的密切關(guān)系,心肝脾在諸多致病因素的影響下功能失常,使原本虧竭的腎中之精氣得不到化、生、成,腎氣益衰,從而使女性“年未老經(jīng)水?dāng)唷?,?dǎo)致了POF的發(fā)生?!赌晡蠢辖?jīng)水?dāng)唷菲⒎綖橐娼?jīng)湯,立法尤妙,方中心肝脾腎四經(jīng)同治,用藥溫和精簡,輕舒肝郁的同時養(yǎng)肝寧心;補腎不忘調(diào)和脾胃,使先后天互相滋養(yǎng);避免了純補生郁火、峻攻傷精氣。故為后世POF的辨證立法提供了較明晰的治療思路,即以補腎為主,重視脾胃、心、肝諸臟腑的整體調(diào)治。并明確提出禁用攻堅或辛熱之劑:“設(shè)或用攻堅之劑,辛熱之品,則非徒無益,而又害之矣”。

    21培補后天脾胃乃后天之本,氣血生化之源。腎中精氣的培補、沖任的通盛、天癸的充養(yǎng),都有賴于脾胃正常的運化、升清功能?!杜戚嬕ぴ率虏粊怼罚骸皯n愁思慮傷心,因及其子,不嗜飲食,血無以資生,陽明病矣,陽明病,則沖脈衰而女子不月”。若飲食不節(jié)、憂思惱怒,脾胃受損,運化失健,氣血乏源,腎氣益虛、胞宮失養(yǎng),則閉經(jīng);或脾失健運,中虛氣滯,水飲痰濕阻滯,沖任瘀閉不通,亦閉經(jīng)。在POF的治療中,脾胃功能的調(diào)養(yǎng)尤為重要?!陡登嘀髋啤そ?jīng)水?dāng)?shù)月一行》篇中所立助仙丹,方中健脾胃之品居多?!敖∑⒁婺I而不滯,解郁清痰而不泄,不損天然之氣血,便是調(diào)經(jīng)之大法”,誠如斯言。POF患者臨床證見脾虛征象者,在補腎的基礎(chǔ)上,酌情選用香砂六君子湯、黃芪建中湯等調(diào)補中焦之氣;若脾虛挾濕者,可參照《局方》的參苓白術(shù)散,《傅青主女科·經(jīng)前泄水》中所立健固湯,《傅青主女科·白帶下》所立完帶湯等。

    22從心調(diào)治《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月”。《傅青主女科》“水濫滅火,腎氣不能化;火位之下無水氣以承之,則火炎鑠金,腎氣無所生”?!杜戚嬕ぴ率虏粊怼返摹皯n愁思慮傷心”,致陽明病,致閉經(jīng)?!渡鼾S遺書》:“欲補腎者,須寧心,使心得降;心得降,則腎自實”。夏桂成重視心在POF中所起的重要作用,認(rèn)為心腎相交水火既濟,月經(jīng)正常來潮;心火不降,腎水不生,則閉經(jīng)?!办o能生水”,把從心調(diào)治作為治療POF的重要切入點[6],在治療中,根據(jù)臨床辨證,廣泛運用調(diào)心五法來降心火降心氣、寧心實腎,從而達到調(diào)經(jīng)、助孕、改善卵巢功能的目的。

    23肝腎同治

    231肝腎兩虛“女子以肝為先天,以血為本”,肝藏血、腎藏精,精血同源,先天腎氣不足或多產(chǎn)房勞、墮胎小產(chǎn)、大病久病、或思慮勞神、暗傷陰血,則致肝腎兩虛,精虧血少,婦人提前絕經(jīng)。治療上,肝腎并補,魏紹斌[7]治以滋腎養(yǎng)肝、養(yǎng)血填精,方選歸腎丸加味,再配以食療方隨量頻服。筒子骨、牡蠣、鱉甲,皆為血肉有情之品。

    232腎虛肝郁《傅青主女科·經(jīng)水先后無定期》:“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣”,治法選方上:“宜舒肝之郁,即開腎之郁也,方用定經(jīng)湯”。定經(jīng)湯能補肝腎之精,舒肝腎之氣。由于女性特殊的生理病理特性,腎虛肝郁為主導(dǎo)致的婦科疾患較多,婦科臨床上定經(jīng)湯的應(yīng)用極為廣泛。POF患者,腎虛肝郁并見者,亦占很大比例,用定經(jīng)湯酌加血肉有情之品治療,結(jié)合情志療法,可較快地改善臨床癥狀。

    3結(jié)合調(diào)周

    調(diào)周法可進一步調(diào)養(yǎng)充實腎中精氣,調(diào)和相關(guān)臟腑的氣血陰陽,調(diào)整POF患者的整體狀態(tài),改善其圍絕經(jīng)期癥狀,降低血清FSH的數(shù)值,改善卵巢功能,促進月經(jīng)來潮,延緩月經(jīng)的停閉時間,甚至達到排卵助孕的目的。夏桂成調(diào)周以行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間排卵期、經(jīng)前期、經(jīng)前后半期五期分別論治[5],理法方藥一體,可資POF治療用藥的有效參考。金季玲[4]以四期調(diào)周,發(fā)現(xiàn)補腎調(diào)周法確能顯著改善POF患者的月經(jīng)情況及潮熱汗出、煩躁易怒、陰道干澀、酸軟乏力、心悸失眠等一系列卵巢功能衰退的癥狀。POF閉經(jīng)患者,若就診時已數(shù)月不行經(jīng),應(yīng)先從經(jīng)后期論治。治療中,可結(jié)合基礎(chǔ)體溫和血清的性激素測定,來判定月經(jīng)周期的具體時期,再采取調(diào)周法綜合調(diào)治。

    4中醫(yī)調(diào)攝

    《素問·上古天真論》云:“其知道者,法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去”。《傅青主女科·經(jīng)水?dāng)?shù)月一行》對閉經(jīng)的病因如是說:“嗜欲損夭之人,亦夫甚多”。POF患者的治療,治未病已不及。但在整個病程中,重視形神的整體調(diào)攝,改變不良生活習(xí)慣,能有效補養(yǎng)腎氣、鞏固療效、延緩絕經(jīng)年齡、改善圍絕經(jīng)期諸癥、提高生活質(zhì)量。筆者整體調(diào)攝醫(yī)囑如下:生活規(guī)律不熬夜;調(diào)暢情志,避免抑郁、思慮勞神、焦慮、煩怒、緊張、精神壓力過大等不良情緒的持續(xù)存在;適當(dāng)鍛煉,選擇適合個體的運動方式,肥胖者尤要控制體重、調(diào)控飲食、加強鍛煉;戒煙限酒,飲食清淡有營養(yǎng),五味調(diào)和不偏嗜,過瘦者加強營養(yǎng),指導(dǎo)少量頻服一些補腎食物,如黑芝麻、核桃、桂圓、蓮子、枸杞子、桑葚子等,強調(diào)部分血肉有情之品的食療,如烏雞、黑魚、鱉甲、阿膠、鹿角膠、龜板膠、筒子骨黃豆蘿卜香菇湯[7],或在適宜進補之時令根據(jù)自身具體情況辨證服用膏滋方。

    參考文獻

    [1]徐苓,宋亦軍. 卵巢早衰的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(4):195-196.

    [2]謝幸,茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:354.

    [3]周倩如. 滋陰補腎填精法治療卵巢早衰20例臨床觀察[J]. 中醫(yī)雜志,2016,57 (5):420-422.

    [4]譚桂蘭,金季玲. 金季玲補腎調(diào)周法治療卵巢早衰臨床觀察[J]. 山西中醫(yī),2015,31(10):17-19,30.

    [5]夏桂成. 中醫(yī)婦科理論與實踐[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

    [6]胡榮魁,談勇. 夏桂成國醫(yī)大師調(diào)治卵巢早衰經(jīng)驗探賾[J]. 江蘇中醫(yī)藥,2015,47(5):1-4.

    [7]馮婷婷,黃偉,魏紹斌. 魏紹斌教授藥食并用治療卵巢早衰經(jīng)驗介紹[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2013,15(1):203.

    (收稿日期:2017-01-17編輯:穆麗華)

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