腹膜外盆腔填塞術(shù)與動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血的療效觀察

摘要：目的 觀察腹膜外盆腔填塞術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血的臨床療效。方法 選取2021年1月～2024年3月醫(yī)院收治的100例不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為盆腔填塞組和血管栓塞組各50例。盆腔填塞組采用腹膜外盆腔填塞術(shù)治療，血管栓塞組采用動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療，比較兩組圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、總體死亡率及一次止血成功率。結(jié)果 盆腔填塞組治療準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)用時(shí)均短于血管栓塞組（P＜0.05）；兩組圍手術(shù)期輸血量、ICU治療時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及總體死亡率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組一次止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 腹膜外盆腔填塞術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血效果相當(dāng)，但盆腔填塞術(shù)介入時(shí)間和手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)于危及生命的骨盆損傷所致失血過(guò)多患者，建議采用多模式復(fù)蘇止血方案。

關(guān)鍵詞：不穩(wěn)定骨盆骨折；骨盆填塞術(shù)；血管造影栓塞；并發(fā)癥

骨盆骨折損傷后24 h內(nèi)不可控出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。因此，控制早期出血對(duì)骨盆骨折成功治療至關(guān)重要。目前，控制盆腔骨折出血的常用手段是腹膜外盆腔填塞術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)。腹膜外盆腔填塞術(shù)是一種在條件有限的情況下控制盆腔出血較為簡(jiǎn)單有效的方法[2～3]。血管造影栓塞術(shù)在動(dòng)脈出血控制方面具有較高的有效性，需要血管造影設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員。盡管臨床治療中這兩種方法是互補(bǔ)的，但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，早期控制出血的治療選擇至關(guān)重要。本研究選取2021年1月～2024年3月醫(yī)院收治的100例不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步觀察腹膜外盆腔填塞術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月～2024年3月醫(yī)院收治的100例

不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為盆腔填塞組和血管栓塞組各50例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨盆骨折的診治現(xiàn)狀與進(jìn)展》[4]中骨盆骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）＞17分；根據(jù)急診骨盆X線片上判斷為B型或C型骨盆骨折；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定義為輸注4個(gè)單位的紅細(xì)胞后收縮壓＜90 mmHg；患者及其家屬知情研究?jī)?nèi)容并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：ISS＜17分或年齡＞65歲。

1.2 方法

遵循外科骨折治療原則，所有患者均按照創(chuàng)傷高級(jí)生命支持（ATLS）指南[5]進(jìn)行治療。根據(jù)骨盆X線平片和超聲初步評(píng)估病情。若出血可能與骨盆骨折有關(guān)，則在急診科立即外固定（C型鉗或外固定架固定）；若發(fā)現(xiàn)骨盆骨折以外的其他出血原因，如外出血、腹部出血或胸部出血，則應(yīng)先進(jìn)行治療。必要時(shí)行剖腹手術(shù)，兩組止血措施均由同一組醫(yī)務(wù)人員操作。

1.3.1 盆腔填塞組采用腹膜外盆腔填塞治療

需要剖腹探查者，于直視下直接用紗布填塞，壓迫髂內(nèi)動(dòng)脈分支及骶前靜脈叢。不需剖腹探查者，在恥骨聯(lián)合上方作一直切口，拉開膀胱并探查骨盆邊緣，沿骨盆邊緣盡可能向后方依次于骶髂關(guān)節(jié)下方、骨盆窩中部、恥骨后方、膀胱外側(cè)間隙填入3塊大紗布，壓迫髂內(nèi)動(dòng)脈分支及骶前靜脈叢進(jìn)行止血。另一側(cè)骨盆按同樣方法進(jìn)行填塞壓迫止血。

1.3.2 血管栓塞組采用血管栓塞治療

以Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺插管，盡量選擇血腫較輕一側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行插管。用5F豬尾導(dǎo)管在腹主動(dòng)脈分叉處造影，觀察是否存在出血部位。更換4F肝管插入髂內(nèi)動(dòng)脈造影，于透視下注入明膠海綿顆粒進(jìn)行血管栓塞治療，造影復(fù)查明確止血效果后停止注入栓塞劑，也可將不銹鋼彈簧圈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈主干，直至無(wú)動(dòng)脈分支循環(huán)出血。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：治療準(zhǔn)備時(shí)間（從入院到進(jìn)行治療干預(yù)的準(zhǔn)備時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量、ICU治療時(shí)間。

（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況：如感染、深靜脈血栓（DVT）、肺栓塞、腎衰竭（RF）、多器官功能障礙（MOF）等。（3）比較兩組死亡率。（4）比

較兩組一次止血成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

盆腔填塞組治療準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)用時(shí)均短于血管栓塞組（P＜0.05）；兩組紅細(xì)胞輸注量、ICU治療時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥及死亡率比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率（20.00%VS22.00%）、死亡率（14.00%VS18.00%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 兩組一次止血成功率

盆腔填塞組44例一次止血成功（88.00%），2 d后移除填塞紗布，6例因填塞后持續(xù)低血壓而行盆腔血管造影；血管造影組41例一次止血成功（82.00%），9例因持續(xù)性出血再次行盆腔填塞；兩組一次止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多重創(chuàng)傷骨盆骨折通常需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)，綜合治療繼發(fā)的急性出血、休克以及并發(fā)癥，挽救患者生命[6]。對(duì)于骨盆骨折伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，其死亡率接近70%[7]。血管造影栓塞治療骨盆骨折出血在臨床上已被廣泛應(yīng)用，可以有效止血，避免開放手術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的傷害，但不能控制靜脈出血，可能會(huì)出現(xiàn)延遲的大量出血[8]。骨盆填塞的基本原理是通過(guò)直接壓迫骶前靜脈叢或松質(zhì)骨骨折表面的靜脈出血來(lái)止血[9]。血管栓塞是一個(gè)耗時(shí)的過(guò)程，包括轉(zhuǎn)運(yùn)患者至血管造影中心的時(shí)間、介入放射治療準(zhǔn)備時(shí)間等，同時(shí)需要技術(shù)精湛的醫(yī)生[10]。若患者無(wú)法得到先進(jìn)有效的介入放射治療，可能會(huì)延誤其他相關(guān)損傷的治療時(shí)機(jī)，尤其是對(duì)伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者[11]。盆腔填塞是一種快速且相對(duì)簡(jiǎn)單的方法，不需要任何專門的設(shè)備或技術(shù)人員。本研究結(jié)果表明，盆腔填塞組治療準(zhǔn)備時(shí)間、手術(shù)用時(shí)均短于血管栓塞組（P＜0.05）。說(shuō)明盆腔填塞術(shù)介入治療骨盆骨折出血具有快速起效優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折，除了早期液體復(fù)蘇，另一個(gè)治療難點(diǎn)在于如何確定盆腔出血的主要來(lái)源[12]。研究表明，骨盆骨折相關(guān)出血約85%來(lái)自靜脈結(jié)構(gòu)和松質(zhì)骨骨折斷端，動(dòng)脈出血僅為11.1%[13]。盆腔填塞術(shù)對(duì)不穩(wěn)定型盆腔骨折出血，尤其是靜脈叢出血和松質(zhì)骨骨折有較好的控制效果[14]。雖然血管栓塞在控制動(dòng)脈出血方面的作用十分明確，但如果血管造影無(wú)法找到出血來(lái)源，會(huì)延誤其他有效干預(yù)，臨床需采用多模式復(fù)蘇方案[15～16]。

血管栓塞的并發(fā)癥并不常見，但很嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)或非選擇性盆腔血管造影栓塞與顯著的并發(fā)癥相關(guān)，如腎衰竭、多器官功能衰竭、臀肌壞死、膀胱缺血性壞死、感染、勃起功能障礙等[17]。臨床應(yīng)權(quán)衡血管造影栓塞的治療價(jià)值和可能的不良后果。骨盆填塞的并發(fā)癥有盆腔填塞后切口部位感染、腹腔間隔室綜合征等[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及一次止血成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明腹膜外盆腔填塞術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血效果相當(dāng)。

綜上所述，腹膜外盆腔填塞術(shù)和動(dòng)脈造影栓塞術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折出血效果相當(dāng)，但盆腔填塞術(shù)介入時(shí)間和手術(shù)時(shí)間更短，對(duì)于危及生命的骨盆損傷所致失血過(guò)多患者，建議采用多模式復(fù)蘇止血方案。

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