預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧對行腹腔鏡減重手術的病態(tài)肥胖癥患者肺氧合及血氣分析指標的影響*

涂澤華，廖志達，何志敏，關潔，盧顯華

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528415）

目前，肥胖已逐漸成為威脅人們健康的重要問題。其中，病態(tài)肥胖癥患者所占比例逐年增加[1-2]。腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）是常用的減重手術方式[3-4]。但受病態(tài)肥胖癥患者生理解剖特點的影響，圍手術期易出現(xiàn)困難氣道及多種呼吸相關并發(fā)癥，大大地增加了麻醉難度。鼻咽通氣管可塑性好，放置容易，置入后，其能夠支撐下頜，防止舌根后墜，緊貼咽后壁，導管的前端恰好位于聲門口，可防止氣管插管時發(fā)生急性上呼吸道阻塞。因此，預置鼻咽管能夠獲得滿意的效果[5]。除此之外，在病態(tài)肥胖癥患者中，其功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）明顯低于健康人，自身氧的消耗量會增多，導致機體非低氧性呼吸暫停的時間縮短。張本發(fā)等[6]研究表明，采取頭高15°體位進行預吸氧處理，能使肥胖患者在全身麻醉誘導期間的無創(chuàng)通氣時限延遲約71～75 s。DIXON等[7]研究發(fā)現(xiàn)，相比平臥位，給予頭高25°位預吸氧處理，無通氣時間明顯延長，且動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）高 于 平 臥位。臨床關于預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧應用于病態(tài)肥胖癥患者全身麻醉誘導氣管插管的報道較少。本研究探討預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧的應用價值。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年4月本院擬行擇期腹腔鏡減重術的病態(tài)肥胖癥患者100例作為研究對象。按照隨機數(shù)表法分成A組（頭高25°位+預置鼻咽通氣管組）和B組（頭高25°位+不預置鼻咽通氣管組），各50例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術時間和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：年齡 ≥ 18歲；ASA分級為Ⅰ級至Ⅲ級；BMI ≥ 40 kg/m2，或BMI ＞ 35 kg/m2但伴有高血壓、糖尿病和高脂血癥等代謝性疾?。粩M行擇期腹腔鏡減重手術者。排除標準：入組前12周內(nèi)有急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征病史者；入組前4周內(nèi)接受過機械輔助通氣治療者；存在重要器官功能異常者；術前經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）＜ 92.0%或PaO2＜ 60 mmHg；要求退出本研究者。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準，批件號：ZSXL-LL2021-083。入組對象均自愿參與本研究，術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前禁食、禁飲6 h。入室后建立靜脈通道，全身麻醉誘導給藥前，靜滴復方乳酸鈉10 mL/kg，監(jiān)測患者平均動脈壓、心電圖、SpO2和麻醉趨勢指數(shù)。局部麻醉下，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，以監(jiān)測中心靜脈壓；橈動脈穿刺置管，以監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。兩組患者均給予1.0%呋麻滴鼻液滴鼻。A組選擇相對通暢的一側(cè)鼻腔，將鼻咽通氣管（從鼻翼到耳垂為導管長度，男患者用7至8號，女患者用6.5至7.5號）用無菌石蠟油潤滑后置入。兩組患者調(diào)整為頭高25°位，應用密閉型面罩行預吸氧，氧流量為10 L/min，氧濃度為100.0%，打開麻醉機的氣道壓力調(diào)節(jié)閥，先預充呼吸回路，使其充滿純氧后，囑患者平靜呼吸3 min。依次靜脈注射舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20054172）0.4 μg/kg、丙泊酚（生產(chǎn)廠家：費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字J20030040）2 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg[按理想體重（ideal body weight，IBW）計算藥物的應用劑量]行麻醉誘導，待患者意識消失后，采取面罩輔助通氣，3 min后，應用高清視頻喉鏡行經(jīng)口氣管插管。完成插管后，先讓導管口開放在空氣中，直到SpO2降至92.0%，立即采用機械輔助通氣，待SpO2恢復到插管前水平時，停止通氣。

1.2.2 麻醉維持 恒定速度輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030199）0.1～0.2 μg/（kg·min），同時吸入1.5%～2.5%七氟醚（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準文號：國藥準字H20173007），間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨以維持肌松。

1.2.3 瘦體重計算 女：[9 270×體重（kg）]/（8 780+244×BMI），男：[9 270×體 重（kg）]/（6 680+216×BMI）。

1.3 觀察指標

1.3.1 血氣分析指標 記錄入室后呼吸空氣（T0）、面罩人工正壓通氣3 min（T1）和氣管插管后3 min（T2）的pH值、PaO2、二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、氧合指數(shù)（partial pressure of oxygen in arterial blood/fractional concentration of inspiratory oxygen，PaO2/FiO2）和動脈壓-肺泡氧分壓比值（ratio of arterial pressure to alveolar oxygen partial pressure，a/APO2）。

1.3.2 呼吸力學指標 記錄T1、T2和氣腹后5 min（T3）的平臺壓（plateau pressure，Pplat）、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）和動態(tài)肺順應性（dynamic lung compliance，Cdyn）。

1.3.3 SpO2相關指標 記錄氣管插管后SpO2降到92.0%的時間，以及恢復通氣后SpO2恢復到96.0%的時間。

1.3.4 并發(fā)癥 記錄惡心、躁動、口腔黏膜出血和咽喉痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較，采用獨立樣本t檢驗，不同時點比較，采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點血氣分析指標比較

與B組比較，T1時點，A組PCO2下降，PaO2升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；與T0時點比較，T1和T2時點，兩組患者PaO2/FiO2和PCO2升高，a/APO2下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同時點血氣分析指標比較（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups at different time points（-x±s）

表2 兩組患者不同時點血氣分析指標比較（±s）Table 2 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups at different time points（-x±s）

注：?與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者不同時點呼吸力學指標比較

T1時點，A組Pplat和Ppeak低于B組，Cdyn高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；T2和T3時點，兩組患者Pplat、Ppeak和Cdyn比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；與T1時點比較，T2和T3時點，A組Pplat和Ppeak升高，Cdyn下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；與T1時點比較，T2時點，B組Ppeak升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），T3時點，B組Pplat和Ppeak升高，Cdyn下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時點呼吸力學指標比較（±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups at different time points（±s）

表3 兩組患者不同時點呼吸力學指標比較（±s）Table 3 Comparison of respiratory mechanics indexes between the two groups at different time points（±s）

注：?與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者SpO2相關指標比較

與B組比較，A組SpO2降至92.0%的時間延長，SpO2恢復到96.0%的時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01）。見表4。

表4 兩組患者SpO2相關指標比較（s，±s）Table 4 Comparison of SpO2 related indicators between the two groups（s，±s）

表4 兩組患者SpO2相關指標比較（s，±s）Table 4 Comparison of SpO2 related indicators between the two groups（s，±s）

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

兩組患者惡心、躁動、口腔黏膜出血和咽喉疼痛等不良反應發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of incidence of adverse reaction between the two groups n （%）

3 討論

病態(tài)肥胖癥患者在全身麻醉誘導后，呼吸道阻塞和困難氣道的發(fā)生率增加。因此，解決全身麻醉誘導期有效通氣，已成為病態(tài)肥胖癥患者氣管插管的關鍵[8-9]。同時，由于機體內(nèi)過多的體脂含量，使得病態(tài)肥胖癥患者FRC降低，自身氧的消耗量上升，導致非低氧性呼吸暫停的時間縮短。以往有文獻[10]證實，預置鼻咽通氣管應用于肥胖患者中，可較好地預防麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通氣困難。還有報道[11]表明，F(xiàn)RC與患者的BMI為負相關，與BMI=20 kg/m2時相比，當BMI為30 kg/m2時，F(xiàn)RC水平下降25.0%。

理論上，相較平臥位，直立位時，F(xiàn)RC相對增加，但在平臥位變直立位的過程中，隨著傾斜度的改變，并不利于氣管插管，此時，患者處于肌松狀態(tài)，不利于保護患者。肥胖患者的FRC對體位改變高度敏感，平臥位時，腹腔內(nèi)容物對膈肌和胸腔的擠壓使肺容量減少，在全身麻醉誘導給予肌松藥物后，膈肌張力變小，使這種效應更加明顯。斜坡體位已被證實可改善患者的氧合、通氣和氣管插管時的喉鏡暴露，但在變換體位的過程中，亦會對患者肺部壓力產(chǎn)生影響。因此，該體位應在麻醉誘導前完成。有報道[12]顯示，頭高腳低位可明顯改善這一效應，在全身麻醉誘導和氣管插管期間，將患者頭部抬高20°～25°，可使腹腔內(nèi)容物遠離膈肌，將安全窒息時間從平臥位時的155 s延長至201 s，還可延長全身麻醉誘導期的無通氣時間，為氣管插管贏得更加充裕的時間。因此，本研究考慮將預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧應用于病態(tài)肥胖癥患者全身麻醉誘導期。

PaO2/FiO2和a/APO2是評價不同吸入氧濃度（fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2）下肺通氣與肺換氣功能變化的指標[13]。本研究顯示，與T0時點比較，T1和T2時點，兩組患者PaO2/FiO2升高，a/APO2下降（P＜ 0.05）。表明：預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧，有助于改善麻醉誘導期患者肺通氣與換氣功能。與B組比較，T1時點，A組PCO2下降，PaO2升高（P＜ 0.05）。表明：肺通氣功能較好。Ppeak是吸氣過程中最大的氣道壓力[14]。Cdyn指：在正常呼吸周期中，氣流沒有被阻斷時的肺順應性，其水平受到肺組織彈性與氣道阻力的影響[15]。本研究顯示，T1時點，A組Pplat和Ppeak低于B組，Cdyn高于B組。提示：預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧，用于病態(tài)肥胖癥患者全身麻醉誘導期氣管插管中，通氣效果確切，可預防急性呼吸道阻塞，可有效改善因舌后墜引起的呼吸不暢和二氧化碳潴留。同時，與B組比較，A組SpO2降至92.0%的時間延長，SpO2恢復到96.0%的時間縮短，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01）。表明：預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧，延長了病態(tài)肥胖癥患者全身麻醉誘導期的無通氣時間，有利于困難氣道的處理。筆者分析原因主要為：1）鼻咽通氣管操作簡便，具有很好的可塑性，患者耐受度高，置入后，不會對任何一種聲門上或聲門下、有創(chuàng)或無創(chuàng)輔助通氣措施產(chǎn)生影響[16]，預置鼻咽通氣管能夠減少困難氣道插管時急性呼吸道阻塞的發(fā)生；2）麻醉狀態(tài)下，機體代謝減慢，機體心肌收縮能力亦會減弱，血管平滑肌舒張能力下降，當體位變換時，對自身血液流變學的變化更加敏銳[17]。給予頭高25°體位時，受到重力作用的影響，循環(huán)血流向心臟水平以下的血管床內(nèi)聚集，靜脈回心血量、每搏輸出量和組織器官內(nèi)的血液灌注量均減少，進而減少耗氧量。既往研究[18-19]顯示，頭高位狀態(tài)下，血氧代謝水平可以滿足機體的生理需求，且預吸氧可促進患者腦部供氧的恢復，為早期復蘇提供條件，并為接下來的治療創(chuàng)造了良好的條件，可明顯改善患者預后。

綜上所述，預置鼻咽通氣管聯(lián)合頭高位預吸氧，能減少病態(tài)肥胖癥患者全身麻醉誘導氣管插管中急性呼吸道阻塞的發(fā)生，延長無通氣時限，操作便捷，效果明確，患者接受度好，值得臨床推廣應用。