縫線吻合技術(shù)在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用

楊平孫，王水軍

（1.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院 眼科，浙江 杭州 311200；2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院醫(yī)共體總院城廂分院全科，浙江 杭州 311200）

在眼科臨床治療中，慢性淚囊炎是較為常見的一種疾病，中老年女性患病率較高[1]，且農(nóng)村的患病率比城市高[2]。臨床表現(xiàn)為溢淚和溢膿等癥狀，嚴(yán)重干擾患者的日常生活。隨著人們生活質(zhì)量的提高，對于該病的療效，人們也更為關(guān)注[3]。本研究在鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）中應(yīng)用縫線吻合技術(shù)，對慢性淚囊炎患者進(jìn)行治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月本院收治的79例（79眼）慢性淚囊炎患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式，分為無縫合組和縫合組。其中，無縫合組38例（38眼），縫合組41例（41眼）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 ＞ 18歲；單眼發(fā)??；有反復(fù)發(fā)作病史；伴有溢淚和溢膿；明確診斷為慢性淚囊炎[4]；愿意手術(shù)治療，且能配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并淚道或淚囊腫瘤者；合并下淚小管或淚總管斷裂等淚道創(chuàng)傷者；伴有鼻腔占位性病變、鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻息肉或鼻甲肥大者?；颊呒凹覍倬?，并簽署手術(shù)同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 包括：淚囊碘油CT造影，沖洗淚道，鼻內(nèi)鏡檢查患側(cè)鼻腔，患側(cè)鼻腔于術(shù)前行生理性海水噴鼻。所有操作均由同一組具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施，手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行。

1.2.2 無縫合組 患者體位為仰臥位，頭后仰，與水平面的夾角為30°。常規(guī)消毒鋪巾后，用呋麻滴鼻液收縮鼻黏膜3次，于鼻黏膜下注射0.5 mL 2%利多卡因。在淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn)后，用探針于下淚點(diǎn)進(jìn)入并探入淚囊腔。在鼻內(nèi)鏡直視下，可見由探針頂起后形成的隆起的淚囊內(nèi)側(cè)壁，在隆起的淚囊內(nèi)側(cè)壁前方，通過淚囊刀自下而上弧形切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，充分顯露淚囊腔，將淚囊內(nèi)側(cè)壁構(gòu)建成“]”型瓣，向后方翻開淚囊瓣膜；外側(cè)壁鼻黏膜瓣仔細(xì)修剪后，使之遮蓋部分淚囊黏膜瓣；然后，在造口處填入明膠海綿，通過其壓迫作用，使淚囊黏膜向造口外卷曲，并與鼻黏膜瓣貼合；最后，清理鼻腔淤血，用棉球填塞鼻腔，手術(shù)結(jié)束。其中，1例伴有小淚囊、1例淚囊黏膜瘢痕嚴(yán)重增生和1例淚總管堵塞的患者，于同一時(shí)期放置淚道引流管。

1.2.3 縫合組 麻醉、骨窗制作和切開淚囊步驟同無縫合組。不同點(diǎn)在于吻合過程：助手用探針將淚囊前瓣向后頂壓，與鼻黏膜瓣貼合，術(shù)者采用5-0可吸收縫線間斷性縫合淚囊前瓣與鼻黏膜瓣（常規(guī)縫合1至2針即可）。吸引器吸除造口處的滲血后，用棉片填塞造瘺口，術(shù)畢（圖1）。其中，1例伴有淚囊黏膜瘢痕嚴(yán)重增生和2例淚總管堵塞的患者，于同一時(shí)期放置淚道引流管。

圖1 應(yīng)用縫線吻合術(shù)的En-DCRFig.1 En-DCR with suture

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后均口服3 d抗生素，于術(shù)后第3天，在鼻內(nèi)鏡直視下抽取鼻腔填塞棉片，定期行鼻腔檢查，并清理局部干痂和偽膜，術(shù)后沖洗淚道，每周2次，之后改為每周沖洗1次，持續(xù)4周；采用布地奈德噴鼻液滴鼻，每天2次，同時(shí)，用抗生素滴眼液點(diǎn)滴患側(cè)眼，每天3次。置入淚道引流管者，術(shù)后1個(gè)月拔出，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 總有效率 治愈：無流淚，無流膿，沖洗淚道通暢；有效：癥狀明顯改善，沖洗淚道，可見部分沖洗液反流；無效：癥狀沒有任何改善，沖洗淚道時(shí)，沖洗液完全反流，甚至部分患者伴有黏膿液[5]?？傆行?（治愈眼數(shù)+有效眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。

1.4.2 并發(fā)癥 包括：感染、腫脹、復(fù)發(fā)性阻塞和鼻出血。

1.4.3 創(chuàng)面愈合 包括：術(shù)后造口黏膜上皮愈合時(shí)間和造口區(qū)肉芽增生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

無縫合組中，無效3例。其中，2例在前期曾行淚道激光治療，有淚道置管史，另1例于前期經(jīng)鼻外徑路行淚囊鼻腔吻合手術(shù)；縫合組中，無效1例，該患者在前期曾行淚道激光治療。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.36，P=0.137）。見表2。

表2 兩組患者總有效率比較 例（%）Table 2 Comparison of total effective rate between the two groups n（%）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

無縫合組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%，而縫合組為7.32%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.705）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups n （%）

2.3 兩組患者造口黏膜上皮愈合時(shí)間和肉芽增生比較

縫合組造口黏膜上皮愈合時(shí)間短于無縫合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.57，P=0.032）；無縫合組與縫合組造口肉芽增生分別為6例（15.79%）和1例（2.44%），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。見表4。

表4 兩組患者造口黏膜上皮愈合時(shí)間和肉芽增生比較Table 4 Comparison of healing time and scar hyperplasia of ostomy epithelium between the two groups

2.4 兩組置管患者肉芽增生情況比較

無縫合組中，有3例患者進(jìn)行了置管，術(shù)后檢查，有2例患者發(fā)生了造瘺口肉芽增生；縫合組中，有3例進(jìn)行了置管，有1例出現(xiàn)造瘺口肉芽增生，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

3 討論

3.1 慢性淚囊炎的治療方法

諸多病因造成鼻淚管阻塞，并形成淚液潴留，繼而引發(fā)細(xì)菌感染，由此引發(fā)慢性淚囊炎。目前，保守治療效果不佳，通過手術(shù)創(chuàng)建新的淚液通道為其治療的有效途徑，可達(dá)到改善癥狀的目的。隨著鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積，其更加微創(chuàng)、精細(xì)、有效和安全，En-DCR的臨床療效得以明顯提高[6]，且廣泛應(yīng)用于慢性淚囊炎的治療中。

3.2 En-DCR中黏膜縫線吻合技術(shù)的應(yīng)用效果

在En-DCR中，淚囊黏膜和鼻黏膜的吻合狀況是該手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。淚囊黏膜與鼻黏膜吻合的方式多樣，臨床以單純填充物填壓法、銀夾法和生物膠粘合法等較為多見[8]。但以上各類吻合法均存在不足之處，如：填充物異位，銀夾松弛或脫落，還可能出現(xiàn)生物膠粘合不佳等狀況。因此，容易造成淚囊瓣卷曲于造口，導(dǎo)致造口阻塞，影響手術(shù)療效[9]。隨著En-DCR的發(fā)展，縫線吻合技術(shù)逐漸成為應(yīng)用熱點(diǎn)[10]。本研究結(jié)果顯示，縫合組與無縫合組臨床總有效率和并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明：造口縫合與否并不影響手術(shù)的有效性和安全性。然而，縫合組造口黏膜上皮愈合時(shí)間短于無縫合組，肉芽增生少于無縫合組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明：縫合技術(shù)能夠促進(jìn)造口黏膜上皮化生修復(fù)，進(jìn)一步降低術(shù)后肉芽組織增生的風(fēng)險(xiǎn)，本研究的結(jié)果與劉越等[11]的研究結(jié)果相似。究其原因可能為：1）縫合技術(shù)主要通過可吸收縫線，實(shí)行黏膜瓣之間的吻合，與單純使用明膠海綿填塞相比，組織反應(yīng)更輕，并減少了明膠海綿對造口組織的刺激，從而減輕了創(chuàng)口疼痛，減少了炎癥等不良反應(yīng)的發(fā)生；2）通過5-0縫線間斷縫合的方式，將淚囊前瓣與鼻黏膜進(jìn)行吻合，兩者吻合牢固，能夠保持淚囊前瓣與鼻黏膜之間的穩(wěn)定性，兩者結(jié)合生長，形成了永久的粘連作用；3）既阻斷了瓣膜內(nèi)卷的途徑，又使造口得以充分暴露，不易引起造口阻塞，防止了復(fù)發(fā)性阻塞的發(fā)生；4）縫合技術(shù)還有利于促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，降低了造口再次閉鎖的風(fēng)險(xiǎn)；5）有研究[12-13]表明，采用明膠海綿填充造口，容易刺激吻合口組織形成肉芽增生，導(dǎo)致瘢痕產(chǎn)生，而通過縫合技術(shù)，則避免了上述刺激，有效地降低了肉芽組織增生的概率。由此可見，縫合技術(shù)在En-DCR中的應(yīng)用效果較好，值得臨床借鑒。

3.3 本研究的局限性

在鼻內(nèi)鏡直視下，手術(shù)操作空間十分狹小，手術(shù)視野相對受限，在臨床實(shí)踐過程中，對于初學(xué)者而言，很容易出現(xiàn)對位縫合困難和手術(shù)時(shí)間長等情況，且本研究存在樣本量不夠大和觀察指標(biāo)不夠多等局限，有待進(jìn)一步研究進(jìn)行佐證。

綜上所述，在En-DCR中，淚囊黏膜與鼻黏膜縫合與否，并未改善其臨床有效性和安全性，但縫合后，可縮短造口黏膜上皮愈合時(shí)間，減少肉芽組織增生。