老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血列線圖預測模型的構建與驗證

郭明明，劉涵堯，王金輝，歐陽順林

（廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 耳鼻喉科，廣東 廣州 510000）

鼻出血是耳鼻咽喉科常見的疾病之一，既可由鼻腔鼻竇局部病變引起，也可由凝血功能障礙和心腦血管疾病等全身因素引起，好發(fā)于成年人，多數(shù)鼻出血患者病情平穩(wěn)，僅約6%的患者因出血兇險，需醫(yī)療手段積極干預[1]。鼻出血癥狀有輕有重，有急有緩。其中，急性鼻出血最為常見，出血量大，且出血速度快，嚴重時，甚至會引起失血性休克。因此，采用恰當而又及時的止血措施，至關重要。目前，老年人口比例增大，急性鼻出血發(fā)病概率升高，但老年患者身體耐受性較差，易伴發(fā)全身系統(tǒng)疾病，且有服用抗凝藥物等特殊情況，臨床上予以止血治療時，傳統(tǒng)鼻腔填塞時間長且痛苦大，老年人較難忍受，一旦填塞無效，反復出血，易誘發(fā)并發(fā)癥。近年來，對于急性鼻出血老年患者，一般選擇快速且高效的內鏡下電凝止血術[2-3]。本科室已開展鼻內鏡下雙極電凝止血術多年，現(xiàn)收集近5年來老年患者急性鼻出血的臨床資料，進行回顧性分析，探討行內鏡下電凝止血術的獨立危險因素，建立并驗證列線圖預測模型，以研究老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血術的需求。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2022年12月本院耳鼻喉科因單側急性鼻出血接受治療的228例老年患者的臨床資料?；颊吣挲g60～94歲，平均（72.00±8.48）歲；男156例，女72例；吸煙102例，飲酒56例；按發(fā)病季節(jié)分，春季（3月—5月）52例，夏季（6月—8月）43例，秋季（9月—11月）46例，冬季（12月—2月）87例；高血壓139例，糖尿病32例，心腦血管疾病76例，肝腎疾病22例，長期服用抗凝藥物80例，慢性鼻竇炎52例，變應性鼻炎46例；按出血側分，左側124例，右側104例；按出血部位分，前鼻出血114例，后鼻出血86例，部位不明28例；按治療方法分，保守填塞止血116例，內鏡下電凝止血112例。納入標準：年齡 ≥ 60歲；單側急性鼻出血；均在本科規(guī)范保守或手術治療；臨床資料完整。排除標準：外傷、鼻內鏡術后、鼻腔鼻竇良惡性腫瘤和凝血功能障礙導致的鼻出血。

1.2 方法

1.2.1 一般處理 合并內科疾病者，請?？茣\，予以降壓、控制血糖和保護肝腎功能等處理；服用抗凝藥物者，請專科評估能否短期內暫停藥物。常規(guī)行血常規(guī)、血型、凝血三項、鼻內鏡和鼻竇CT檢查，需內鏡電凝止血手術操作者，再行生化八項、感染四項、心電圖和胸片等術前檢查。

1.2.2 尋找出血部位 按照吳彥橋等[4]建議的鼻內鏡檢查順序，先檢查鼻腔前方、鼻中隔利特爾區(qū)和下鼻道前端；再向后方檢查下鼻道后穹窿、下鼻甲上緣近上頜竇后囟附近、中鼻甲和中鼻甲基板反折處中鼻道；最后，向上深入檢查鼻中隔嗅裂區(qū)和后鼻孔上緣。出血點一般表現(xiàn)為：局部小糜爛面或黏膜小突起，鏡下可見活動性出血，或吸引器輕觸即出現(xiàn)活動性出血。如果在鼻出血間歇期或緩慢期，則先用棉片收縮鼻腔后，再使用門診鼻內鏡系統(tǒng)，按檢查順序尋找出血點。如果處于鼻出血兇猛期，難以看清出血點，可先填塞止血，48 h內未再活動性出血者，在門診鼻內鏡下拔除填塞物后，再次尋找出血點；填塞后再次活動性出血者，完善術前檢查后，在手術室局部麻醉或全身麻醉下，于鏡下再次尋找出血點，并電凝止血。多數(shù)出血部位在鼻腔前部，通常由鼻中隔利特爾區(qū)豐富的血管網供血；后鼻出血部位一般較隱蔽，難以止血，常由蝶腭動脈的各個分支供血，如：嗅裂區(qū)、下鼻道后穹窿、中鼻道、后鼻孔和鼻底后段等部位[5-7]。少數(shù)患者因鼻腔填塞后黏膜糜爛水腫較嚴重，難以明確出血點的，視為出血部位不明。

1.2.3 保守填塞治療 鏡下使用膨脹海綿或可降解鼻止血棉，精準填塞壓迫出血點，或者在難以看清出血點時盲填，必要時，在后鼻孔填塞。

1.2.4 電凝止血治療 未能有效止血者，完善術前檢查后，視患者情況，選擇局部麻醉或全身麻醉，簽訂手術同意書，在鼻內鏡下，使用雙極電凝或長柄電凝鉤針行電凝止血術，電凝出血點和周圍黏膜組織，直至變白或焦痂形成，填塞小塊可降解鼻止血棉在電凝部位，防止術腔粘連。合并鼻中隔偏曲者，如果影響術腔暴露，或具備手術指征，可同時行鼻中隔偏曲矯正術。

1.3 療效評價標準

治療后4周內，原出血部位未再次活動性出血，為治療有效[8]。

1.4 觀察指標

本次研究收集2018年1月—2022年12月，于廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院耳鼻喉科因單側急性鼻出血接受治療的228例老年患者的臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙、飲酒、發(fā)病季節(jié)、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、肝腎疾病、抗凝藥物使用情況、慢性鼻竇炎、變應性鼻炎、出血側以及出血部位等。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例或百分率（%）表示，比較行χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較行t檢驗。將止血方式列為因變量，差異有統(tǒng)計學意義的因素列為自變量，采用多因素Logistic回歸分析影響內鏡下電凝止血術的危險因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。選擇R（R 4.2.3）軟件，RMS程序包建立列線圖預測模型，pROC程序包繪制受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC curve），并計算曲線下面積（area under the curve，AUC），行臨床決策曲線分析（decision curve analysis，DCA）。

2 結果

2.1 影響老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血的單因素分析

兩組患者年齡、高血壓、心腦血管疾病、服用抗凝藥物和出血部位比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 影響老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血的單因素分析Table 1 Univariate analysis of endoscopic electrocoagulation hemostasis in elderly patients with acute epistaxis

2.2 多重共線性檢驗

為了評估預測變量之間的多重共線性，本研究采用了方差膨脹因子（variance inflation factor，VIF）作為篩查工具。結果顯示，年齡的VIF值為1.162，高血壓的VIF值為1.145，心腦血管疾病的VIF值為3.396，長期服用抗凝藥物的VIF值為3.455，出血部位的VIF值為1.264。在單因素分析中，所有在統(tǒng)計學上有差異的變量，VIF值均小于10，表明在這些預測變量中不存在明顯的多重共線性問題。

2.3 影響老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素（年齡、高血壓、服用抗凝藥物、心腦血管疾病和出血部位）作為自變量，電凝止血作為因變量，進一步行多因素二元Logistic回歸分析，在考慮到變量之間的相互影響后，結果表明：年齡增大、存在高血壓、長期服用抗凝藥物，以及出血部位位于后鼻區(qū)或位置不明的患者，接受內鏡下電凝止血術的可能性更高（P＜ 0.05）。見表2。

表2 影響老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of endoscopic electrocoagulation hemostasis in elderly patients with acute epistaxis

2.4 預測老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血風險的列線圖模型的建立

2.4.1 列線圖模型 根據(jù)多因素分析結果，納入年齡、高血壓、服用抗凝藥物和鼻腔出血部位4個預測變量，用于構建預測老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血風險的列線圖模型。見圖1。

圖1 預測老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血風險的列線圖Fig.1 Nomogram for predicting the risk of endoscopic electrocoagulation hemostasis in elderly patients with acute epistaxis

2.4.2 模型區(qū)分度 各單項預測變量得分相加為預測指標總分，內鏡下電凝止血概率參照總分得出。繪制ROC curve（圖2）。AUC為0.856（95%CI：0.805～0.907）。

圖2 內鏡下電凝止血術預測模型的ROC curveFig.2 ROC curve of the prediction model for endoscopic electrocoagulation hemostasis

2.4.3 校準曲線 斜率接近于1，預測值與實測值的平均絕對誤差為0.05，預測風險與實際風險兩者之間差異小，重合度高。見圖3。2.4.4 DCA 在0.0～0.8的診斷閾值范圍內，并不接近“未發(fā)生”和“均發(fā)生”兩條曲線，顯示該列線圖的凈收益率高。見圖4。

圖3 內鏡下電凝止血術預測模型的校準曲線Fig.3 Calibration curve of prediction model for endoscopic electrocoagulation hemostasis

圖4 內鏡下電凝止血術預測模型的DCAFig.4 DCA of the prediction model for endoscopic electrocoagulation hemostasis

3 討論

3.1 老年患者鼻出血的臨床特征

老年患者鼻出血有其自身特點。隨著身體機能的退化，老年患者合并心、腦、肝和腎等基礎疾病增多，且耐受性變差，一旦發(fā)生鼻出血，又未能及時止血的話，容易誘發(fā)失血性休克，導致嚴重后果，這就需要醫(yī)生在臨床工作中準確、快速地使用有效的止血方法。頑固性鼻出血在老年患者中占比較高[9]，傳統(tǒng)鼻腔填塞術中，部分患者存在無效填塞[10]，填塞物不能有效壓迫出血點，容易導致反復出血，加重病情。因此，是否選擇內鏡下電凝止血術值得研究探討。本研究通過多因素Logistic回歸分析，確定了老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血術的獨立危險因素，并建立風險列線圖模型，予以驗證。

3.2 老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血的危險因素

3.2.1 年齡 本研究中，使用內鏡下電凝止血術的患者平均年齡較保守填塞組大，血管更脆，凝血能力也減退。因此，急性鼻出血發(fā)生概率增高[11]。鼻腔填塞治療時間長，且一旦出現(xiàn)無效填塞，反復大量出血，極易導致并發(fā)癥的發(fā)生，而內鏡可以精準定位出血點，及時電凝燒灼止血，時間短，效率高，且并發(fā)癥少，已被多位學者推薦為老年患者急性鼻出血的首選止血方法[8，12]。

3.2.2 高血壓和服用抗凝藥 高血壓在老年人群中十分常見。由于機體血管壁長期在高壓力和高阻力的影響下逐漸硬化，彈性變差，脆性增加，血管內壓力一旦升高，易導致破裂出血，且血管收縮能力下降，不易自行止血。雖然國外有學者[13]認為，合并高血壓并不會提高鼻出血的概率，但國內有學者[11-12]認為，此病與鼻出血關系密切，且常導致難治性鼻出血，填塞治療效果欠佳，建議選用內鏡下電凝止血術，予以治療。老年患者多合并心腦血管疾病，需服用抗凝藥物（氯吡格雷、阿司匹林和華法林等），而此類藥物通過抑制環(huán)氧化物酶或阻斷腺苷二磷酸受體等機制，抑制血小板聚集，影響凝血功能。有研究[11-12]表明，長期服用抗凝藥物的鼻出血患者，止血難度大，保守填塞難以形成血凝塊壓迫止血，而內鏡下電凝止血效果較好。

3.2.3 鼻腔出血部位 約90%的出血來自鼻中隔前部，最常見部位是鼻中隔利特爾區(qū)[6]，后鼻出血主要供血血管來源于上頜動脈及其分支蝶腭動脈和腭降動脈等，多發(fā)于鼻中隔嗅裂區(qū)、下鼻道后穹窿、鼻腔外側壁和后鼻孔等處[7]。前鼻出血的出血點容易暴露，填塞壓迫效果理想，而后鼻出血點較隱蔽，隱匿在鼻腔上方和側后方較多，易出現(xiàn)無效填塞。因此，多數(shù)學者[10-12]認為，使用鼻內鏡檢查鼻出血，可準確定位出血點，電凝止血，效果良好。還有學者[14]提出，對于鼻腔后部的鼻出血，可先不予以鼻腔填塞，而是直接行鼻內鏡檢查或手術。

3.3 老年患者急性鼻出血內鏡下電凝止血風險的列線圖模型的建立

列線圖主要是由預測模型的變量、變量相應的得分和預測事件的發(fā)生概率3個部分組成，用于表達預測模型中各變量之間的關系。本研究的ROC curve顯示，AUC為0.856（95%CI：0.805～0.907），表明：該模型的精準度和區(qū)分度良好；DCA提示：在0.0～0.8的診斷閾值范圍內，該模型的凈收益率高，即：在臨床實際應用中價值高，有實用性。遇到老年患者急性鼻出血時，醫(yī)務人員可根據(jù)建立的列線圖預測模型，及時判斷是否選擇內鏡下電凝止血術。

在模型的具體應用中，醫(yī)務人員可以根據(jù)模型輸出的風險概率，將患者分為不同的風險層次，這有助于優(yōu)化資源分配，重點關注高風險患者，提高治療效果。如：一位年齡為75歲的患者，患有高血壓并長期服用抗凝藥物，因鼻腔出血而就醫(yī)，但出血部位不明。通過列線圖模型，醫(yī)務人員能夠便捷地計算出該患者進行內鏡下電凝止血治療的概率將近80%。因此，醫(yī)生可以積極建議患者接受內鏡下電凝止血治療。同樣一位75歲的患者，鼻腔出血部位不明，如果該患者沒有高血壓和服用抗凝藥物的病史，模型估算出該患者進行內鏡下電凝止血的概率接近30%。在這種情況下，醫(yī)生可以建議患者進行密切的保守治療觀察，而非立即進行內鏡下電凝止血治療。

3.4 老年患者急性鼻出血處理的注意事項

由于老年患者多數(shù)合并基礎疾病，還有多種用藥史，這些因素會對手術安全性及效果產生影響。對于部分年老體弱，較難耐受手術操作刺激的患者，可以保守治療觀察。對于存在高血壓和服用抗凝藥物等不利因素的患者，當前鼻區(qū)活動性出血時，若能有效填塞壓迫，可先行觀察，不行內鏡下電凝手術操作。對于出血部位不明，但填塞后再無活動性滲血者，亦可密切觀察，不行內鏡下電凝手術操作。對于能耐受手術，且合并不利因素的老年患者，尤其是后鼻區(qū)出血者，應在嚴密監(jiān)測生命體征下，積極選擇內鏡下電凝手術干預。老年患者生理機能較差，要盡量縮短手術操作時間。在手術工具的選擇上，應優(yōu)先考慮靈敏度和可控性較高的電凝器械，首選雙極電凝鑷，鑷尖規(guī)格0.9～1.5 mm，電凝功率設置為20 W即可。以出血點為中心，電凝周圍供血血管及組織，待出血停止，有固定焦痂形成即可，老年人的血管彈性較差，應避免過度電凝，以免加重出血；對于下鼻道后穹窿和鼻底后段等雙極電凝鑷較難操作的部位，可輔助使用長柄單極電凝鉤電凝。電凝完畢后，可在出血點處填塞小塊可降解的鼻止血棉，以保護焦痂，還可以降低再次出血的風險。

綜上所述，年齡、高血壓、服用抗凝藥物和鼻出血部位（后鼻區(qū)和不明部位）與選擇內鏡下電凝止血術相關，列線圖預測模型區(qū)分度高，精準度好，有利于醫(yī)務人員針對老年患者急性鼻出血，制定合適的治療方案，具有較好的臨床應用前景。