肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)與保守療法治療凍結(jié)肩的療效與安全性比較*

宋澤輝

（杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，浙江 杭州 311113）

凍結(jié)肩屬于肩關(guān)節(jié)周?chē)椎囊环N，在中年女性中多發(fā)，患者常表現(xiàn)為疼痛部位廣泛且活動(dòng)受限[1]。凍結(jié)肩包括原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性凍結(jié)肩較為常見(jiàn)[2]。由于肩部疼痛和僵硬，可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限，患者難以完成日?；顒?dòng)，如：梳頭和穿衣等，影響生活質(zhì)量[3]。凍結(jié)肩以保守治療為主，患者在口服消炎止痛藥和局部理療后，能夠改善病情，但對(duì)于保守治療無(wú)效的情況，手術(shù)治療是關(guān)鍵[4]。手法松解與關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解是常用手段，但手法松解對(duì)施術(shù)者要求較高，且實(shí)施過(guò)程中，容易拉傷患者的肩臂神經(jīng)，引發(fā)一系列并發(fā)癥[5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)逐漸在臨床中得到應(yīng)用，其有利于保護(hù)機(jī)體健康組織，改善肩關(guān)節(jié)功能[6]。基于此，本研究探討肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)在凍結(jié)肩患者中的治療效果，旨在為提高患者生活質(zhì)量提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取前瞻性研究，將本院2021年10月—2022年10月收治的98例凍結(jié)肩患者作為研究對(duì)象。隨機(jī)分為A組和B組。A組（48例）中，男19例，女29例，年齡38～69歲，平均（52.66±9.76）歲，左肩病變20例，右肩病變28例；B組（50例）中，男21例，女29例，年齡40～72歲，平均（53.00±9.54）歲，左肩病變22例，右肩病變28例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為凍結(jié)肩，屬于凍結(jié)期，單側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者；無(wú)手術(shù)和治療相關(guān)禁忌證；無(wú)肩部手術(shù)史；經(jīng)保守治療無(wú)效者；原發(fā)性凍結(jié)肩；無(wú)惡性腫瘤和重要臟器功能異常；患者及其家屬均知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩袖撕裂、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)結(jié)核病和肩部神經(jīng)病變；有精神疾病和認(rèn)知異常；妊娠期女性；近期進(jìn)行針灸和沖擊波等相關(guān)治療；凝血功能異常；肩峰撞擊合并肩凍結(jié)；合并糖尿病。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 A組 采用肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)。行全身麻醉，采用沙灘椅位。在鎖骨、肩峰和喙突等部位進(jìn)行標(biāo)記，血壓控制在90～100/60～70 mmHg。將關(guān)節(jié)鏡由后入路置入，觀察盂肱關(guān)節(jié)腔的情況，在喙突內(nèi)側(cè)，沿著前入路，利用刨削器清除增生的滑膜。使用藍(lán)鉗和射頻刀頭對(duì)盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行完全松解，方向?yàn)椋喉樦缧溟g隙至關(guān)節(jié)盂5點(diǎn)鐘位置。應(yīng)適當(dāng)調(diào)整松解的深度，以防止腋神經(jīng)受到損傷。然后，松解關(guān)節(jié)內(nèi)的肩胛下肌腱，并徹底切斷盂肱下韌帶。此外，還需通過(guò)前外側(cè)入路，利用射頻刀頭，清掃肩峰下及肩袖表面的滑囊，以松解肩峰下間隙。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)多次檢查患者肩關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)度情況，并確保沒(méi)有肩峰成形的情況發(fā)生。術(shù)畢，縫合傷口并加壓包扎。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)消炎止痛、局部冰敷和抗感染等治療。術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，治療3個(gè)月后評(píng)估治療效果。見(jiàn)圖1。

圖1 肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)Fig.1 Arthroscopic anterior glenohumeral joint release

1.2.2 B組 采用保守治療。口服雙氯芬酸鈉緩釋片[生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)致君（深圳）坪山制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10970209] 75 mg/次，每天1次；使用肩關(guān)節(jié)手法推拿，結(jié)合主動(dòng)和被動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練方法同A組，包括：肩梯訓(xùn)練和不同方向活動(dòng)關(guān)節(jié)等，每天1次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 痊愈：未見(jiàn)臨床癥狀，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，能自由進(jìn)行前屈、外展、內(nèi)旋和外旋關(guān)節(jié)活動(dòng)；顯效：臨床癥狀大致消除，肩關(guān)節(jié)功能改善，且能夠進(jìn)行大幅度的關(guān)節(jié)活動(dòng)；有效：臨床癥狀減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限制；無(wú)效：臨床癥狀未改變或嚴(yán)重?？?有 效 率=（痊 愈+顯 效+有 效）/總 例 數(shù)×100.00%。

1.3.2 Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分 包括：疼痛、日常活動(dòng)能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，分別計(jì)15、20、40和25分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，表示肩關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 使用量角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括：前屈、內(nèi)旋、外展和外旋。

1.3.4 疼痛情況 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況。其中，0分為無(wú)痛（0級(jí)），1～3分為輕度疼痛（1級(jí)），4～6分為中度疼痛（2級(jí)），7～10分為重度疼痛（3級(jí)）[8]。

1.3.5 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 采用肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍（active range of motion，AROM）評(píng)分，評(píng)估肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，最高40分。前屈和外展時(shí)，0°～30°、31°～60°、61°～90°、91°～120°、121°～150°和151°～180°分別計(jì)0、2、4、6、8和10分；內(nèi)旋時(shí)，手背達(dá)大腿外側(cè)、臀部、腰骶部、腰部（L3）、T12椎體和肩胛下角，分別計(jì)0、2、4、6、8和10分；外旋時(shí)，手置于頭后且肘部向前和向后，分別計(jì)2和4分，手放置在頭頂且肘部向前和向后，分別計(jì)6和8分，手放置于頭頂且充分向上伸直，計(jì)10分[9]。

1.3.6 睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量。包括7個(gè)維度，最高21分，分?jǐn)?shù)越低，睡眠質(zhì)量越好[10]。

1.3.7 并發(fā)癥 包括：肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)神經(jīng)受損和關(guān)節(jié)慢性疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料，如：臨床治療效果、肩關(guān)節(jié)僵硬、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩關(guān)節(jié)神經(jīng)受損和關(guān)節(jié)慢性疼痛等并發(fā)癥用例（%）表示，比較行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，如：肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和PSQI等，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較，采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較，行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

A組臨床治療總有效率為93.75%，高于B組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 例（%）Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups n （%）

2.2 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

治療前，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療3個(gè)月后，A組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3和圖2。

表3 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder joint function score before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

表3 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（分，±s）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder joint function score before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

注：?與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.3 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療前，兩組患者前屈、內(nèi)旋、外展和外旋活動(dòng)度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療3個(gè)月后，A組前屈、內(nèi)旋、外展和外旋活動(dòng)度明顯大于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4和圖3。

圖3 兩組患者治療3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較Fig.3 Comparison of shoulder joint motion between the two groups 3 months after treatment

表4 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 [（°），±s]Table 4 Comparison of shoulder joint motion between the two groups before treatment and 3 months after treatment [（°），±s]

表4 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 [（°），±s]Table 4 Comparison of shoulder joint motion between the two groups before treatment and 3 months after treatment [（°），±s]

注：?與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.4 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后VAS、AROM評(píng)分和PSQI比較

治療前，兩組患者VAS、AROM評(píng)分和PSQI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療3個(gè)月后，A組VAS和PSQI明顯低于B組，AROM評(píng)分明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后VAS、AROM評(píng)分和PSQI比較（分，±s）Table 5 Comparison of VAS，AROM score and PSQI before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

表5 兩組患者治療前和治療3個(gè)月后VAS、AROM評(píng)分和PSQI比較（分，±s）Table 5 Comparison of VAS，AROM score and PSQI before treatment and 3 months after treatment between the two groups（points，±s）

注：?與本組治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.25%，與B組的16.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 6 Comparison of complications rates between the two groups n （%）

3 討論

凍結(jié)肩的特點(diǎn)是隱匿性起病，發(fā)病機(jī)制尚未明確。有研究[11]認(rèn)為，其與關(guān)節(jié)囊炎癥反應(yīng)和纖維化相關(guān)。依據(jù)臨床表現(xiàn)，分為疼痛期、凍結(jié)期和緩解期等，以上階段可以彼此重疊存在。雖然該疾病具有一定的自愈性，但患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能無(wú)法完全恢復(fù)，影響患者日常行為[12]。既往多采用保守療法治療凍結(jié)肩，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)逐漸應(yīng)用于凍結(jié)肩的治療中[13]，治療效果滿意。

本研究結(jié)果顯示，A組臨床治療總有效率較B組高；治療3個(gè)月后，A組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分較B組高，肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外展和外旋活動(dòng)度均較B組大。提示：肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)治療凍結(jié)肩，患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為理想，患者活動(dòng)受限情況明顯改善。凍結(jié)肩患者活動(dòng)受限，多表現(xiàn)為外旋功能受阻，而肩胛下肌和盂肱韌帶與肩關(guān)節(jié)外旋穩(wěn)定性有關(guān)[14]，其是負(fù)責(zé)外旋的關(guān)鍵部分。肩胛下肌是最有力的肌肉之一，在關(guān)節(jié)鏡下觀察到的部分，被稱(chēng)為關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛下肌腱，該部分即使被切斷，對(duì)盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也不會(huì)造成明顯影響。在手術(shù)中對(duì)該肌腱進(jìn)行松解，能夠徹底打開(kāi)關(guān)節(jié)間隙，在充分地松解后，關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛下肌腱收縮增加[15]。凍結(jié)肩患者盂肱中韌帶增生后，容易與關(guān)節(jié)內(nèi)肩胛下肌腱產(chǎn)生粘連。本研究用藍(lán)鉗將該部分韌帶去除，有效地解決了關(guān)節(jié)粘連，增加了肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。且手術(shù)中對(duì)盂肱下韌帶進(jìn)行松解，尤其是前束，能夠擴(kuò)大患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，在不破壞肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下，可降低外旋和外展的張力，改善受限情況。治療3個(gè)月后，A組VAS和PSQI較B組低，AROM評(píng)分較B組高。表明：肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)更能減輕疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)更好，患者睡眠質(zhì)量更佳。究其原因在于：保守治療時(shí)間漫長(zhǎng)，不如A組治療徹底，故患者疼痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，疼痛程度更為嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致其睡眠質(zhì)量受到影響，A組在充分松解后，患者活動(dòng)受限障礙消除，利于恢復(fù)其正常生活和改善睡眠質(zhì)量。除此之外，兩組術(shù)后均存在一些輕微的并發(fā)癥，主要為：肩關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和不穩(wěn)定等。這可能是因?yàn)椋哼\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，沒(méi)有完全遵守理療要求，從而未達(dá)到理想的效果。因此，術(shù)后康復(fù)時(shí)仍需進(jìn)行監(jiān)督。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明：兩種方法的安全性均較高，值得臨床參考借鑒。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)鏡下盂肱關(guān)節(jié)前方松解術(shù)治療凍結(jié)肩，臨床效果理想，相較于保守療法，患者肩關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度改善更好，能夠明顯減輕疼痛感，提高睡眠質(zhì)量，且安全性較好。但本研究還存在樣本數(shù)量有限等不足，且未對(duì)遠(yuǎn)期治療效果進(jìn)行追蹤調(diào)查訪問(wèn)，有待下一步增加樣本量，細(xì)化研究?jī)?nèi)容進(jìn)行佐證。